ケンポ ハナコ
チェックポイント
□ 被保険者（申請者）記⼊欄の記⼊漏れはないか
交付対象者⽒名 （本証を使⽤する者の⽒名） 交付対象者⽣年⽉⽇
フリガナ︓
１．昭和 ２．平成 ３．令和
被保険者 との続柄
（ )
2 1
限度額適⽤認定証の送付先 〒
※右記、該当のチェックボックスにチェックを⼊れてください。
「２.その他」の場合は、必ず住所を記⼊のこと。
※病院を送付先とする場合は、必ず病室番号も記載のこと。
⼊院(通院）予定期間
4
健康保険組合 限度額適⽤認定証 交付申請書
エヌ・ティ・ティ健康保険組合 理事⻑殿
被 保 険 者︵
申 請 者︶
記
⼊ 欄
保険証の番号 被保険者⽒名
記 号 番 号
2 0
健保 太郎
東京都 千代⽥区 内幸町 １－２－３４５ 5 6 7
受付 審査
決 裁 欄
常務理事 資
格 担 当 処 理 欄
登録チェック 登録
✔
［様式：医第１号］
健康保険組合 被保険者 療養費・高額療養費・ 一部負担還元金 支給申請書
家 族 家族療養費付加金
被保険者証記号番号 ※被保険者（請求者）氏名 住 所
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
○印
〒
昼間連絡先 TEL（ ） － 療 養 を 受 け た 者 の 氏 名
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
被 保 険 者 と の 続 柄
01：本人 11：夫 12：妻 21：長男 22：ニ男 23：三男 31：長女 32：ニ女 33：三女 51：父 52：母
その他（ ）
療養を受けた者の生年月日 年 月 日生
傷 病 名
１．発病又は負傷の原因 ２．保険証を提出できなか
った時はその理由 発 病 又 は 負 傷 の 年 月 日
（ 療 養 開 始 日 ） 年 月 日 診 療 期 間
（ 申 請 期 間 ）
(自) 年 月 日 (至) 年 月 日
日間
申 請 理 由
１. 公費負担医療の一部払戻し
５． はり・きゅう・あんまマッサージの施術（治 療）を受けた
6-1．被保険者証を提出できずに病院、接骨院 で診療を受けた
6-2．海外に滞在中病気やけがにより、診療を 受けた
７． 治療用装具を購入した
（医師の証明日 年 月 日）
診 療 に 要 し た 費 用
（ 海 外 の 場 合 は 現 地 通 貨 ）
通 貨 単 位
業務災害又は通勤災害によるも
のですか １．いいえ ２．はい
第三者の行為（交通事故等）によ
るものですか １．いいえ ２．はい
市区町村から医療費の助成（補
助）を受けていますか １．いいえ ２．はい
診療を受けた 病 院 等
所 在 地
(海外の場合は国名) 都 道 府 県
診 療 内 容
１： 入 院
（入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日）
２： 通 院（歯科以外）
３： 通 院（歯科）
名 称
医 師 氏 名
※被保険者（請求者）氏名欄の押印は被保険者（請求者）が自署した場合は不要です。
添付書類
申請理由が
「1」のとき □ 領収書「原本」 □ 一部負担金に関する通知書「写」 □ 受給者証「写」
「5」のとき □ 医師の同意書又は診断書「原本」 □ 施術費用の領収書及び内訳書「原本」
「6-1」のとき □ 医療機関の診療報酬明細書「傷病名・治療内容等が記載されたレセプト」 又は 診療報酬明細書 ［様式：医第 2 号、医第 3 号又は医第 4 号］、及び診療に要した費用の領収書「原本」
「6-2」のとき □ 診療内容証明書［様式：医第 5 号］及び領収書兼領収明細書［様式：医第６号又は医第７号］又は現地の 診療明細書、
及び診療に要した費用の領収書「原本」
□ 申請書及び添付資料が外国語で記載されているときは翻訳文
□ 海外に渡航した事実が確認できる書類（旅券・パスポート等）「写」（本人及び渡航事実の確認可能な箇所）
※海外在住勤務者（被扶養者含む）は事業主による「海外在住勤務証明書」（様式：医第 1-1 号）でも可
□ 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書（様式：医第 16-1 号）
「7」のとき □ 治療用装具を必要とする旨の医師の証明書「原本」 □ 治療用装具購入費用の領収書及び内訳書「原本」
40 健
保 組 合
処理欄 受付 審査
〔1 次〕 〔2 次〕 処理
［様式：医第１１号］
健 康 保 険 組 合 被保険者 出産育児一時金 請 求 書 ・ 内払金支払依頼書
家 族 出産育児付加金
被保険者証記号番号 被保険者（請求者）氏名 ※１ 住 所
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
印
〒
昼間連絡先 TEL( ) －
出 産 者 の 氏 名 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
被 保 険 者 と の 続 柄
01：本人 12：妻
31：長女 32：次女 33：三女
その他（ ）
出 産 者 の 生 年 月 日
年 月 日生 出 産 年 月 日 年 月 日
出 生 児 氏 名
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
被 保 険 者 と の 続 柄
21：長男 22：次男 23：三男 31：長女 32：次女 33：三女
その他（ ）
生 産 又 は 死 産 等 の 別 １．生産 ２．死産 ３．流産 死産・流産のときは日数（ 日）
出 生 児 氏 名
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
被 保 険 者 と の 続 柄
21：長男 22：次男 23：三男 31：長女 32：次女 33：三女
その他（ ）
生 産 又 は 死 産 等 の 別 １．生産 ２．死産 ３．流産 死産・流産のときは日数（ 日）
出 生 児 氏 名
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
被 保 険 者 と の 続 柄
21：長男 22：次男 23：三男 31：長女 32：次女 33：三女
その他（ ）
生 産 又 は 死 産 等 の 別 １．生産 ２．死産 ３．流産 死産・流産のときは日数（ 日）
直接支払制度利用の有無 ※２ １ ． あ り ２ ． な し ＜被保険者が出産した場合＞
資格取得または資格喪失後６ヶ
月以内の出産ですか １ ． は い ２ ． い い え 保 険 診 療 の 有 無
（ 帝 王 切 開 等 ） １ ． あ り ２ ． な し
出 産 の 場 所
所 在 地 都道府県
取得前、喪失後の保険の種類 １．国保 ２．健保 ３．無加入 ４．その他（ ）
＜被扶養者が出産した場合＞
被扶養者認定後６ヶ月以内の出 産ですか
１ ． は い ２ ． い い え 名 称
認 定 前 の 保 険 の 種 類 １．国保 ２．健保 ３．無加入 ４．その他（ ）
※１ 被保険者（請求者）氏名欄の押印は被保険者（請求者）が自署した場合は不要です。
※２ 健保組合が、病院、診療所、助産所等（以下、「医療機関等」）に対し、出産育児一時金（家族出産育児一時金）を直接支払う制度です。
添付資料
【直接支払制度を利用したとき】 【直接支払制度を利用しなかったとき、及び制度改正前（Ｈ21.9.30 以前）に出産したとき】
□ 直接支払制度利用の合意文書「写」 □ 直接支払制度未利用の意思表示をした合意文書「写」（Ｈ21.10.1 以降の出産）
□ 医師又は助産師の証明書「原本」もしくは戸籍謄本「原本」
直接支払制度利用・未利用時の出産、制度改正前の出産共通
□ 領収・明細書「写」（産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産したときは、所定スタンプ押印のもの）
＜資格取得後６ヶ月以内の出産、被扶養者認定後６ヶ月以内の出産又はＮＴＴ健保資格喪失後６ヶ月以内の出産のとき＞
□ 以前、加入していた健保組合、又は現在加入している健保組合等から取得した出産育児一時金不支給証明書
＜上記の不支給証明をもらえないとき又は国保加入のとき＞
□ 出産育児一時金の請求に係る他保険加入確認書［様式：医第１２号］又は無保険期間申立書［様式：医第２８号］
健 保 組 合
処理欄
受 付
審 査
〔１次〕 〔２次〕
処 理
〔様式：医第１１－１号〕 （ ＮＴＴ健康保険組合 ）
【出産育児一時金請求用】
出 産 証 明 書
出産者
氏 名
生年月日 年 月 日
出 産 年 月 日 年 月 日
出 生 児 数 単 胎 ・ 多 胎 （ 児）
生産又は死産等の別 生 産 ・ 死 産 （ 日 ） ・ 流 産 （ 日 ）
上 記 の とおり証 明 します。
年 月 日
医療機関所在地
名 称
医師・助産師氏名 印
42
［様式：医第１３号］
健康保険組合 被保険者 埋葬料（費）・家族埋葬料付加金 請求書
家 族
被保険者証記号番号 ※被保険者（請求者）氏名 住 所
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
○印
〒
昼間連絡先 TEL( ) － 死 亡 年 月 日 年 月 日 死 亡 の 原 因
被扶養者が 死亡した時
氏 名
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
被 保 険 者 と の 続 柄
11：夫 12：妻
21：長男 22：ニ男 23：三男 31：長女 32：ニ女 33：三女 51：父 52：母
その他（ ）
生 年 月 日 年 月 日 生
被保険者が 死亡した時
氏 名
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
請 求 者 と の 続 柄
11：夫 12：妻
21：長男 22：ニ男 23：三男 31：長女 32：ニ女 33：三女 51：父 52：母
その他（ ）
埋 葬 し た 年 月 日 年 月 日 埋葬に要した費用
（ 埋 葬 費 の 時 ） 円
被保険者に生計を維
持されていましたか １．はい ２．いいえ
業務災害又は通勤災害によるもので
すか １．いいえ ２．はい
第三者の行為（交通事故等）による
ものですか １．いいえ ２．はい
【被保険者が死亡したときは、請求者の振込先を記入して下さい】
金 融 機 関 コ ー ド 支 店 コ ー ド 金 融 機 関 名 支 店 名
預 金 種 別 口 座 番 号 口 座 名 義 （ カ タ カ ナ ）
１ 普 通 ２ 当 座
※被保険者（請求者）氏名欄の押印は被保険者（請求者）が自署した場合は不要です。
添付書類
□ 市区町村長の埋火葬許可証「写」、死亡診断書「写」、死体検案書又は検視調書「写」、戸籍謄本「写」のいずれか
＜被保険者により生計を維持していた者がいないため、埋葬を行った者が請求するとき＞
□ 埋葬に要した費用の領収書及び内訳書「原本」
＜資格取得または被扶養認定後 3 ヶ月以内の死亡および資格喪失後 3 ヶ月以内の死亡のとき＞
□ 保険料請求に係る他保険加入確認書［様式：医第１２号］又は無保険期間申出書［様式：医第２８号］
健 保 組 合
処理欄
受 付
審 査
〔1 次〕 〔2 次〕
処 理