患者の意思が確認できない際は、2．と同様になるが1.
患者にとって最善の治療を医療チームで話し合う2.
医療行為の開始・不開始、変更、中止
また、代理意思決定者が誰もおらず、医療チームが医学的適応などを鑑みて治療の意 思決定を行う場合もある。その際、医療者は患者擁護の視点に立つこと、最後まで患 者に最善のケアをすることが大切である。スライド 60 ：ジョンセンの
4
分割法
ジョンセンらは、倫理的問題を明らかにし分析する体系的な方法として以下の4
つの 項目に関して、医学的適応、患者の意向、
QOL、周囲の状況 の それぞれを検討することを提案し
ている。
この4
分割法を用いる効用としては、事例を全体的に捉えられる
複雑な問題を論理的に整理して検討できる
多方向からの視点で検討できる
倫理的問題が明確化できる
何がわかっていて、何がわからないのか、何が問題になっているのか、などをはっき りさせることができる
対処の方策を検討でき、医療チームで共有できる
患者本人の意思を尊重することができる、とされている。
スライド
61
：医学的適応
善行と無危害の原則に基づいている。
患者の病状の評価、診断、予後と治療について、臨床の場で通常検討される項目であ る。
「適応」とは、患者の病状を評価し、治療するのに適切な診断的・治療的介入をさす。
患者に与える利益や患者の意向など、その症例の基本的倫理的特徴に照らして医学的 事実を検討し評価する。
検討する項目の内容としては、
患者の医学的問題について；診断、予後
急性、慢性、可逆的／不可逆的
治療の目標
治療の成功する確率
治療の効果がない場合の計画 があげられる。
この患者は、医学的及び看護的ケアでどのくらい利益を得られるのか、どのように害 を避けることができるのか、についての情報を得る。スライド 62 ：患者の意向
自律性尊重の原則に基づいている。これは、あくまでも患者の自己決定に関するもの である。
患者自身の価値観や、患者が評価する利益や負担に基づく、患者の意向が重要である。
患者が何を欲しているのか、患者の目標は何かを検討する。
患者へ必要な情報が伝わっているか、患者はそれを理解できているか。
患者が自発的に同意しており、強制されていないか。
患者に判断能力がなかったり意思が表明できない場合には、患者の代わりに決定する 権限があるのかは誰なのか。
検討する項目の内容としては、
患者の判断能力、法的対応能力
患者の治療についての意向
インフォームド・コンセント
治療に対して非協力的か、拒否があるか
代理意思決定 （患者の最善の考慮）
アドバンス・ディレクティブ、推定意思 があげられる。
まとめると、患者の選択権は、倫理的にも法的にも最大限に尊重されているかを検討 する。スライド 63 ：QOL
善行と無危害と自律性尊重の原則に基づいている。
外傷や疾病は、その症状や徴候によって患者のQOL
を現実に低下させるか、将来低 下させる危険をもたらす。
医学的介入の1
つの目標として、QOLの回復、維持、改善にあるため、あらゆる医 学的介入においてQOL
が問われなければならない。
検討する項目の内容としては、
日常生活に復帰できる見込み
患者の身体・精神・社会的損失について
医療者によるQOL
評価に偏見を抱かせる要因
延命が望ましくないと判断される将来像の予測
治療中止の理論的根拠
緩和ケアの計画 があげられる。
治療の遂行もしくは中断によって、患者の幸福に影響がどのようにあるのかについて 検討する。スライド 64 ：周囲の状況
忠実義務と公正の原則に基づいている。
患者は、医療、財政、社会制度というようなものにも直面する。患者の状況はどのよ うな可能性をもち、どのように制約を受けるか。
患者（もしくは代理意思決定者）の決定は、心理的、情緒的、金銭的、法律的、科学 的、教育的、宗教的な影響を他者に与える。もしくは、これらの要因が患者（もしく は代理意思決定者）の決定に影響を与える。
検討する項目の内容としては、
家族側の要因（利害関係）
医療者側の要因（施設方針、臨床研究）
経済的要因、医療資源配分
宗教・文化的要因
守秘義務
法的要因
その他（診療情報開示、医療事故）があげられる。
まとめると、家族や施設、医療制度や経済の状況が患者の決定やケアにどのように影 響があるか。スライド 65 ：事例検討の進め方
倫理的問題を医療スタッフ間で共有するために、事例検討が推奨されている。以下、ステップ
1
から5
に沿って説明する。
ステップ１ 問題点の整理
問題の本質はどこにあるのか洞察することが重要。
直感的に判断しない。
複数の問題は存在しないか問題を明らかにする。
ステップ２ 問題に対する捉え方の整理
その問題に対する登場人物の考え方を整理する。
考えが明らかになっていない人はいないか。
対立している部分どこか、合意を得ている部分はどこか。スライド 66 ：事例検討の進め方 （つづき）
ステップ３ 問題の捉え方の背景を考える
「なぜそのように考えるか」考え方の背景を明らかにする。
個別的な事情を考慮した問題の検討をする。
それぞれの人々の考え方の理解を深める。
ステップ４ 倫理原則で問題を考える
本人の意思を尊重する決定とは。
医療者が考える最前の方法は。
患者に不利益になる決定は何か。
同様の事例での対応は。
この事例で最善な倫理的対応は。スライド 67 ：事例検討の進め方 (つづき)
ステップ５ プロセスを結合して今後の方向性を導く
患者にとって最善の決定とは何か。
まず、どのような行動をとるべきか。
関係する人々が納得できる結論か。スライド 68 ：成年後見制度
成年後見制度は、例えば、未成年の患者が亡くなったときの財産分与の場合などに適 用される。
ドキュメント内
モジュール４：エンド・オブ・ライフ・ケアにおける倫理的問題
(ページ 30-35)