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退職会員ご本人が、介護保険適用のサービスを受けられた場合にご申請いただけます。
⑵ 添付書類
当 該 年 度 ４ 月 〜 ３ 月 翌年度９月20日 最終締切
【例】申請期限
別冊「様式集」の「介護保険利用助成申請書」に必要事項をご記入、ご捺印のうえ、下 記の添付書類を添えて福祉厚生部へ申請してください。
申請方法
添付書類
助 成 額
退職会員（本人のみ）
申請対象者
介護保険法の適用によるサービスを受けた日数に対して、１日100円を乗じた額。
※１日に複数のサービスを受けても助成額は１日100円です。
※入院期間および入院見舞金給付期間は助成の対象外です。
申請期間および申請期限
事由発生年度内（毎月20日締切⇒翌月末送金･･･ただし、月末が休日の場合は、その前 日とします。）なお、当該年度分の申請期限は、翌年度の９月20日（10月末送金）までと します。
※申請期限を過ぎると助成ができませんので、ご注意ください。
【介護保険適用のサービスを受けた日が判断できる書類】
① ケアマネージャーが月次で作成する実績の入ったサービス利用票（写し可）
実績が手書きの場合はケアマネージャーの署名・捺印と「上記内容に間違いありませ ん。」という記入が必要です。サービス利用票別表は提出不要です。
② サービスを受けた日付が入っている請求書や領収書などのコピーをＡ４サイズの用紙 に貼りつけたもの。
請求書で申請された後、領収書で申請されても重複となり、助成できませんので注意 してください。
③ 施設への入所等でサービス利用票が作成されない場合は、施設で別冊「様式集」の
「入所証明書」に入所期間の証明を受けたもの。
証明日が入所期間末日より前のものは無効です。
※①・②・③のいずれか
2 0 × × 0 8 0 3
1 2 3 4 5 6 7 厚 生 太 郎
福 祉 花 子
1 5 0 1 0 1
2 0×× ７ １ 2 0×× ７ ３１ １８ 650-0012
神戸市中央区北長狭通4−7−34
650-0000
神戸市中央区○○通1−2−3
０７８ 3 3１ ××××
０７８ ３３１ ９９５５
コウ セイ タ ロウ
フク シ ハナ コ
厚生
兵庫県学校厚生会理事長様
下記のとおり請求します
申請内容について連絡させていただく場合がありますので、下記に連絡先をご記入ください｡
期間・日数
※複数月分をとりまとめて､ ご申請ください｡
会 員 番 号 会 員 氏 名（ フ リ ガ ナ ）
（フリガナ）
生 年 月 日
Ａ 明治大正
昭和
年 月 日
住 所
連絡先
住所 〒 会員との続柄 本人・親族・その他
氏名
申 請 年 月 日 （ 西 暦 ）
年 月 日
介護保険利用助成申請書
サービスを受けた 自 年 月 日 〜 至 年 月 日 日間
１．※欄は記入しないでください｡
２．この用紙はコピーして使えます｡
３．対象となるサービス
⑴ 訪問介護（ホームヘルプ） ⑺ 居宅療養管理指導
日中、連絡がとれる番号をご記入ください。
電話 （ ） −
〒
電話 （ ） −
※助成額 円
○ 訪問介護（ホームヘルプ）
○ 訪問入浴介護
○ 訪問看護
○ リハビリテーション（通所・訪問）
○ 通所介護（デイサービス）
○ 短期入所生活･療養介護（ショートステイ）
○ 居宅療養管理指導
○ 特定施設入所者生活介護（有料老人ホーム等）
○ 地域密着型サービス
（小規模多機能型居宅･認知症対応型通所・認知症対応型共同生活･夜間対応型訪問等）
○ 福祉用具貸与
○ 施設サービス（老人福祉･老人保健･療養型医療）
助成対象サービス
× 福祉用具等購入（尿器など）
× 居宅介護住宅改修（手すりの取付けや段差の解消など）
× ケアマネジメントサービス
（ケアプランの作成代行および介護サービス事業者との連絡調整代行サービス）
助成対象とならないサービス
20×× 4 1
20×△ 4 1
20×△ 3 31 ○○○
厚 生 太 郎
15 1 1
神 戸 市 中 央 区 ○ ○ 通 △ △−××
０７８−×××−△ △ △ △
○ ○ 老 人 施 設
コウ セイ タ ロウ
入 所 証 明 書
１． 介護保険法の適用によるサービスを受けての入所期間のみ証明してください。
２． 証明日が、入所期間の末日より前のものは無効となります。
３． 申請期限は、翌年度の９月20日までです。複数月分まとめて申請していただけます。
［介護保険利用助成 申請用］
（ フリガ ナ ） 利用者氏名 利 用 者 生 年 月 日
入 所 期 間
①
②
明治 大正 昭和 年 月 日生 自 年 月 日 〜 至 年 月 日 （ 日間）
上記のとおり介護保険適用のサービスを受けて入所したことを証明します。
施設の
所在地及び名称 電話番号 代表者名
年 月 日
自 年 月 日 〜 至 年 月 日 （ 日間）
※上記期間内で外泊・入院など介護保険の適用を受けていない期間があればご記入ください。
※上記期間内で外泊・入院など介護保険の適用を受けていない期間があればご記入ください。