※以下について、チェックし、学校へ提出してください。
1. 確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書
□記入項目にもれはないか。（記入例を参照してください。）
□本人印の押印もれはないか。スタンプ印を使用していないか。
□国内連絡者（連帯保証人）は、記入しているか。
□訂正に修正液等を使用していないか。訂正の場合、該当箇所を二重線で消去し、訂正印を押印しているか。
2. スカラネット入力下書き用紙の「返還誓約書情報」
□ あなたの住民票に記載されている住所を記入しているか。（入力時には、住所の2段目の欄も忘れずに入力して ください。）
□連帯保証人は原則として父母のいずれかとしているか。
□ 保証人は、4親等以内の成年親族で連帯保証人・申込者本人と別生計の人としているか。（4親等以内の成年親 族でない場合は、採用時に別に書類等が必要となります。）
□ 連帯保証人・保証人の住所は印鑑証明書に登録されている住所を記入しているか。（入力時には、住所の2段目 の欄も忘れずに入力してください。）
□連帯保証人・保証人の勤務先名と勤務先電話番号は記入しているか。
3. 収入に関する証明
□本人（配偶者に定職がある場合は配偶者の分も含む。）の収入証明はあるか。
※「平成24年度 第二種奨学金（海外）証明書類綴り」に貼付する。
□ 給与所得者の場合は、「平成22年分 給与所得の源泉徴収票」の『支払金額』をスカラネット入力下書き用紙「Ｈ
−1」に記入しているか。
□ 確定申告者の場合は、「平成22年分の確定申告書」の『所得金額』をスカラネット入力下書き用紙「Ｈ−1」に 記入しているか。
□父母からの給付額または預貯金の取崩し等が収入金額の場合、「収入申告書」により申告しているか。
□ 収入の合計は、1年間分の生活費（自宅の場合は、家計の支出を家族人数で頭割りした金額を生活費と計上し てください。）や授業料等の支払いに対し、合理的な金額となっているか。
4. 留学計画書
□記入項目にもれはないか。（記入例を参照してください。）
□ 申し込みする国内大学(院)卒業（修了）から海外大学院修了までの予定が全て具体的に記入されているか。（学 校名、学科・コース名等）
5. 進学予定校の資料
□進学予定校で取得できる学位の資料は添付されているか。
※修士課程→Master Degree 博士課程→Doctor Degree
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職印
（食費・住居費等） （定期代等）
その他
（預貯金の 取崩し等）
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（国内在籍大学）
平成 年 月 日
（氏名） 印
日本学生支援機構 理事長 殿
平成 年分の収入申告書
（第二種奨学金（海外）申請用）アルバイト 収入①
（※）
アルバイト 収入②
（※）
アルバイト 収入③
（※）
奨学金（※）
父母からの給付額
日常生活費 授業料 通学費 小遣い・
その他 平成＿年１月
２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月
合計
（スカラネット入力）
■申告額の通り、スカラネット入力してください。（1万円未満は切り捨て）（※については、申告額についての証明書 類をあわせて提出してください。）
上記記載のとおり確認したことを証明します。
◎必要に応じて、収入申告書を切り取って使用してください。
（学校の証明日） 年 月 日 学校名
学校長
（関係部課長）
キリトリ線