部屋代負担について
２ 事業者指導課 地域密着事業者係） らの 知らせ
各種書類等の提出期限
Ｈ ７年度後期の特定事業所集中減算について ･･････ Ｈ ８年 月 ５日 火
算定の結果８ ％を超えたか うかにかかわら 全事業所 判定結果の届出を行 てく さい ８ ％を超え か た場合 ＦＡＸでの提出可
Ｈ ８年 月 日適用開始の体制届 ･･････ Ｈ ８年 月 ５日 火
疑義照会 質問 について
今回の集団指導に係る内容のものに限ら 疑義照会・質問等について 原則として 質問票 によ ＦＡＸにて送信してく さい
変更届 体制届 に係る必要書類・提出方法 ム ジに掲載しています 定
定 ・ 変更届 http://www.city.okayama.jp/hohuku/jigyousyasidou/jigyousyasidou_《《》》9.html定・ 体制届 http:定//www.city.okayama.jp/hohuku/jigyousyasidou/jigyousyasidou_《《》「「.html定
成 「】 年 4 月版
定 届出が必要 加算 減算 内容、必要書類定
次 一覧表 確認し く さい。定 届出時期定
算定開始月 前月 日 閉庁日 場合 翌開庁日 が締切 す。定
届出 係 加算等 算定さ 単位数が増え も 限 。 い 、届出が 日以前 定 さ た場合 翌月 、 日以降 さ た場合 翌々月 、算定開始 ます。定 定 定事業所 体制 い 加算等が算定さ く 状況が生 た場合 、速や そ 旨 届出定 が必要 す。 お、こ 場合 、加算等が算定さ く った事実が発生した日 加算等 算定 定 ませ 。定
定 届出手
郵送用宛名ラベル ※こちらをコピーの上 使用さ る 便利 す
〒 －
岡山市北区大供 丁目 － ８ KSB 会館 階 岡山市 事業者指導課 地域密着事業者係 宛
＜体制届 居宅介護支援 ）在中＞
体制届 必要書類・提出方法
※届出用紙 事業者指導課 地域密着事業者係 の ム ジからダウンロ ドできます
届 出 が 必 要 加 算 減 算 等 発生
一覧表 必要 書類等 確認
郵送
〒
必要書類 作成
定 事業所控えを 定 →定 保管定 定 を下記 郵送す 。定
】《《-《9》」定定
岡山市北区大供 」 目 》－》〒定 K８B 会館 4 階定 定岡山市定 事業者指導課定 地域密着事業者係定
下記 郵送用 名ラベルを活用し く さい。 定
○介護報酬算定に係る体制等に関する届出 居宅介護支援
次 内容 加算を算定しよう す 場合 、事前 岡山市へ 届出が必要 す。
届出をし い い 、サ ビスを提供し も報酬が支払わ ませ 注意く さい。
加算等 提出書類
定特別地域加算 変更届 様式第 号
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 別紙 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 別紙 定定定※対象地域 事業所が所在し い こ 。定
岡山市 おけ 対象地域 定 離島振興対策地域定 ・・・犬島定
振興山村・・・ 宇甘東村 下田・高津・宇甘・中泉 、定 宇甘西村 勝尾・紙工・虎倉 、定 竹枝村 大田・ 田・土師方・ 倉 、定 上建部村 建部上・宮地・富沢・田地子・品田 定特定事業所加算定 変更届 様式第 号
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 別紙 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 別紙 特定事業所加算 係 届出書 市様式
特定事業所加算 係 確認表 市様式 付表 主任介護支援専門員研修課程修了証 写し
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 加算算定開始月 も 研修 実施計画
中山間地域等 おけ 定 規模事業所加算定
中山間地域等 おけ 規模事業所加算 、 地域 関す 状況 規模 関す 状況 両方が要件 該当し い 算定 ませ 。
※ 成 年 月 日現在 岡山市 所在す 事業所 、地域区分が 地 た 、 地域 関す 状況 要件 該当せ 、当該加算 対象 ませ 。
加算 取下 定 変更届 様式第 号
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 別紙 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 加算要件を満たし いた最 終月 も
※従業者 要件があ 加算等 取 下 場合 添付。
※ 定 加 算 取 下 、 事 業 所 し 加 算 要 件 を 満 た さ っ た 場 合 を 指 し ま す 。
※ 定 加 算 追 加 ・ 取 下 場 合 、 各 事 業 所 お い 、 重 要 事 説 明 書 加 算 目 追 加 ・ 削 除 を 行 っ く さ い 。
※ 定 そ 他 、 確 認 が 必 要 書 類 提 出 を お 願 い す 場 合 が あ ま す 。
成 「】 年 4 月版
定 届出が必要 変更事 、届出時期、必要書類、提出方法定
定 次 一覧表 確認し く さい。定 届出手
郵送用宛名ラベル ※こちらをコピーの上 使用さ る 便利 す
〒 －
岡山市北区大供 丁目 － ８ KSB 会館 階 岡山市 事業者指導課 地域密着事業者係 宛
＜変更届 居宅介護支援 ）在中＞
変更届 必要書類・提出方法
※届出用紙 事業者指導課 地域密着事業者係 の ム ジからダウンロ ドできます
変更 発生
一覧表 提出 方法等 確認
変更日 以前に 来庁 事 前協議
変 更 あ っ た 日
ら 日 以 内 に
郵送
〒
電 予約をす
予約先：事業者指導課定 地域密着事業者係定 定 ９E１定 《〒【-「》「-》《》「定 必要書類 作成
定 事業所控えを 。定
予約日 , を持参し 、来庁 事前協議 事業者指導課 、K８B会館 階 す。
必要書類 作成
定 事業所控えを 定 →定 保管定 定 を下記 郵送す 。定
】《《-《9》」定定
岡山市北区大供」 目》－》〒定 K８B会館4階定 岡山市定 事業者指導課定 地域密着事業者係定 定
下記 郵 送 用 名 ラベ ル を活用 し く さい。 定
○変更の届出 居宅介護支援
既に申請 届出している事項に変更 生 た場合 日以内に変更の届出 必要です
定 お、変更内容 事業所 移転 重要 変更 場合 よっ 、事前 岡山市 事業者指導課 協議す 必要があ ます。定
変更 届出 、岡山市保健福祉局定 事業者指導課へ 部提出し く さい。定 期限内に提出でき いとき 遅延理由書を添付してく さい
◆ 時 複数 目 変更を届出す 場合、重複す 書類 省略可能 す。定
◆変更事項 ， ，５，９について複数事業所に及ぶ場合 事業所一覧 の添付によ 一括処理 可能です た し、 一サ ビス 居宅介護支援 限 ます。定
変更 届出が必要 事 定 提 出 書 類 定
定 事業所 名称定 関連項目
定款等の記載にも変更 ある場合 ５を参照してく さい
変 更 届 様 式 第 号 付表 －
変更後 運営規程
定 事業所 所在地定 関連項目
定款等の記載にも変更 ある場合 ５を参照してく さい
重要
岡山市以外の所在地へ事業所を移 転する場合に 岡山市へ廃止届と 移転先の所在地 指定権者 での 新規指定申請に ます
※事前協議 必要 変更届 様式第 号
※変更届 変更 内容 欄 、変更後 郵便番号、所在地、
定電 番号、ＦＡＸ番号を記載す こ 。定 付表 －
事業所 位置図 住宅地図 写し等 事業所 面図
事業所 写真 外観、事業所 出入口部分、事務室、相談ス ス、
会議ス ス
※各 方向以上、Ａ 用紙 貼付 こ 変更後 運営規程
事業所 し 使用す 建物 使用権限を証明 書類
※自己所 場合 、建物 登記事 証明書又 登記済権利証定 写し等 土地 不要 定
※賃貸 場合 、賃貸借契約書 写し定 建 築 物 関 連 法 協 議 記 録 報 告 書
定 申請者 名称及び定 主た 事務所 所在地定 重要
運営法人 別法人 合併を含む に る場合に 変更届で く 廃止届と新規指定申請に ます
変 更 届 様 式 第 号
申請者 定款又 寄附行為等 原本証明が必要 申請者 登記事 証明書又 条例等
※申請者が市 村 場合 事業所 設置条例等、指定管理者 場合 指定管理協定書 原本証明が必要 を添付。定
表者 氏名、生年月日、
住所及び職名定
変 更 届 様 式 第 号 申請者 登記事 証明書等 誓約書 居宅介護支援 役員等名簿
※ 表者 住所変更 場合 、 不要。
申請者 定款、寄附行定 為等及び登記事 証明書定 又 条例等定
当該事業 関す も 限 定
変 更 届 様 式 第 号
申請者 定款又 寄附行為等 原本証明が必要 申請者 登記事 証明書又 条例等
※申請者が市 村 場合 事業所 設置条例等、指定管理者 場合 指 定管理協定書 原本証明が必要 を添付。定
○変更の届出 居宅介護支援 つ き
変更 届出が必要 事 定 提出書類定
事業所 面図 イ アウト、専用区画
変 更 届 様 式 第 号 事業所 面図
事業所 写真 外観、事業所 出入口部分、事務室、相談ス ス、
会議ス ス
※各 方向以上、Ａ 用紙 貼付 こ 。 事業所 管理者 氏名、
生年月日、住所及び経歴定
変 更 届 様 式 第 号 付表 － 、付表 － 管理者経歴書
介護支援専門員証 写し
管理者就任承諾及び誓約書 市参考様式 － 雇用契約書又 辞 等 写し
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 変更月 も
※当該事業所 他 職種又 他 事業所 兼務があ 場合 、兼務 す 他 職種又 兼務先 事業所名及び職種を記載。
※ 一法人内 他事業所 兼務があ 場合 、兼務先事業所 勤務形態 一覧表も併せ 添付す こ 。定
組織体制図 管理者が管理す 全 事業所 い 記載 誓約書 居宅介護支援
役員等名簿
※管理者 改姓又 住所変更 場合、 ～ 不要 改姓 場合、
を後日添付 定 定 運営規程定
変 更 届 様 式 第 号
※変更届 変更前 及び 変更後 欄 変更内容を記載す 、別 紙 変更内容を記載 を添付す こ 。定
付表 － 定 ※記載事 変更があ 場合 添付。
変更後 運営規程
営業日・営業時間 変更 場合
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 変更月 も
※変更後 運営 支障が い従業者を配置す こ 。 役員 氏名、生年月日定
及び住所定
関 連 項 目
営 利法 人 等 で 登 記 事項 証 明 書 の 記 載に も 変 更 あ る場 合 ５ を 参 照し て く さ い
変 更 届 様 式 第 号
※変更届出書 変更前 欄 任した役員 氏名を、 変更後 欄 就任した役員 氏名を記載す こ 。定
役員等名簿定 ※変更 あった役員 記載 も可。
誓約書 居宅介護支援
※役員 改姓、住所変更又 役員 任 場合 不要。
》《 介護支援専門員 氏名定 及びそ 登録番号定
関 連 項 目
運 営 規 程 の 従 業 者 欄 の 記 載 に も 変 更 ある 場 合 ８ を 参照 し て く さ い
変 更 届 様 式 第 号 付表 － 、付表 －
介護支援専門員証 写し 変更 あった従業者 従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 変更月 も
※ 一法人内 他事業所 兼務があ 場合 、兼務先事業所 勤務形態一 覧表も併せ 添付す こ 。定
組織体制図 一法人内 他事業所 兼務があ 場合
※人員が減った場合も変更届が必要。定