平成 27 年 4 月版
７． 事業所の管理者の氏名 生年月日、住所及び経歴
①変更届（様式第４号）
②付表２−１（単独型・併設型）
、付表２−２（共用型）③管理者経歴書
④資格証又は実務経験証明書等の写し
⑤管理者就任承諾及び誓約書（市参考様式２−３）
⑥雇用契約書又は辞令等の写し
⑦研修修了証の写し （実践者研修を修了していない場合は、 ２年以上 の介護業務の実務経験証明書が必要）
⑧従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表《変更月のもの》
※管理者のみの記載で可。
※当該事業所の他の職種又は他の事業所と兼務がある場合には、 兼 務する他の職種又は兼務先の事業所名及び職種を記載。
⑨誓約書（
（地域密着型サービス（９−１）又は地域密着型サービス 及び地域密着型介護予防サービス（９−２））⑩役員等名簿
※管理者の改姓又は住所変更のみの場合は④〜⑨は不要。
８．運営規程 ①変更届（様式第４号）
※変更届の「変更前」及び「変更後」欄に変更内容を記載するか、
別紙（変更内容を記載）を添付すること。
②付表２−１（単独型・併設型）
、付表２−２（共用型）※記載事項に変更がある場合のみ添付。
③変更後の運営規程
【利用定員、 営業日 ・ 営業時間又は実施単位の変更の場合④〜⑥も添 付すること】
④従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表《変更月のもの》
※変更後の運営に支障がない従業者を配置すること。
⑤資格証等の写し（届出済の従業者を除く）
⑥サービス提供実施単位一覧表
○変更の届出（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）つづき
変更の届出が必要な事項 提出書類
９ ． 役 員 の 氏 名 、 生 年 月 日 及 び 住 所
【 関 連 項 目 】
営利法人等で登記事項証明書の 記載にも変更がある場合、５を 参照してください。
①変更届（様式第４号）
※ 変更届の「変更前」欄に退任した役員の氏名を、「変更後」欄に 就任した役員の氏名を記 載 す る こ と 。
②役員等名簿
※変更のあった役員のみの記載でも可。
③誓 約 書 ( ( 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス ( ９ − １ ) 又 は 地 域 密 着 型 サ
ー ビ ス 及 び 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ー ビ ス ( ９ − ２ ) )※役員の改姓、住所変更又は役員の退任のみの場合は③は不要。
（別紙１- 3）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 平成２７年２月２７日現在（案）
/
その他該当する体制等
職員の欠員による減算の状況 1. なし 2. 看護職員 3. 介護職員
時間延長サービス体制 1. 対応不可 2. 対応可
入浴介助体制 1. なし 2. あり
個別機能訓練体制 1. なし
若年性認知症利用者受入加算 1. なし 2. あり
栄養改善体制 1. なし 2. あり
口腔機能向上体制 1. なし 2. あり
サービス提供体制強化加算 1. なし 2. 加算Ⅰイ ３．加算Ⅰロ 4. 加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算 1. なし 2. 加算Ⅰ 3. 加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ
その他該当する体制等
職員の欠員による減算の状況 1. なし 2. 看護職員 3. 介護職員
時間延長サービス体制 1. 対応不可 2. 対応可
入浴介助体制 1. なし 2. あり
個別機能訓練体制 1. なし 2. あり
若年性認知症利用者受入加算 1. なし 2. あり
栄養改善体制 1. なし 2. あり
口腔機能向上体制 1. なし 2. あり
サービス提供体制強化加算 1. なし 2. 加算Ⅰイ ３．加算Ⅰロ 4. 加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算 1. なし 2. 加算Ⅰ 3. 加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ
備考 １ 届出が必要な加算（減算）等の届出に必要な書類について、別途「介護給付費算定に係る体制等に関する届出（認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護）」を参照してください。
体制届に必要な書類について【重要】 → 008認知症対応型通所介護からダウンロードできます。
２ 「介護職員処遇改善加算」については、別途「介護職員処遇改善加算の算定について」を参照してください。
人員配置区分
74 月
ﾁｪｯｸ 提供サービス 適用開始年月日 施設等の区分
介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護
平成
1. なし 2. あり
年 日
１. 単独型 ２. 併設型
３. グループホーム等活用型
記入担当者氏名 記入担当者電話番号 届出都道府県 岡山市
事業所番号 3 3 異動区分 1. 新規、 2. 変更、 3. 終了
ﾁｪｯｸ 提供サービス 適用開始年月日 施設等の区分 人員配置区分 割引
※ 実施するサービスに関して○を付け、全ての項目に対し該当する番号に○を付けてください。
事業所名 事業所電話番号 枚数
年 72 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 平成
1. なし 2. あり 2. あり
割引
月 日
１. 単独型 ２. 併設型
３. グループホーム等活用型
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介護 保険事 故報告集 計分析 結果
平成 ２５年 度 通所 介護・介護 予防通 所介護事 業所(認知 症対応 型通所 介護含) 事 故件数 １１８ 件
事故 発生場所
発生場所 件数 割合
食堂 4 3%
居室 7 6%
屋外 15 13%
トイレ 13 11%
廊下 5 4%
風呂/脱衣所 9 8%
その他 65 55%
合計 118 100%
（その他：デイルーム、玄関、機能訓練室等）
事故 種別
事故種別 件数 割合
転倒 67 57%
感染症等 8 7%
誤飲/誤食 3 3%
転落 7 6%
失踪 2 2%
その他 31 25%
合計 118 100%
（その他：意識消失、交通事故、誤薬等）
症状
症状 件数 割合
骨折 18 15%
切傷/擦過傷 23 19%
打撲/捻挫 29 25%
その他 48 41%
合計 118 100%
（その他：様子観察、感染症、意識消失等）
事故 結果
事故結果 件数 割合
入院 28 24%
通院 56 47%
死亡 0 0%
その他 34 29%
合計 118 100%
（その他：１回受診、未受診等）
転倒
感染症等 誤飲/誤食
転落 失踪
その他 事故種別
転倒 感染症等 誤飲/誤食 転落 失踪 その他
骨折
切傷/擦 過傷
打撲 /捻 挫 そ の他 症状
骨折 切傷/擦過傷 打撲/捻挫 その他
食堂
居室 屋外
トイレ
廊下
風呂/脱 衣所 そ の他
発生場所
食堂 居室 屋外 トイレ 廊下 風呂/脱衣所 その他
入院
死亡 通院
そ の他 事故結果
入院 通院 死亡 その他