第4章 大都市地域における地域ケア･システムの現状と課題
一東京都足立区千住地域における健和会の取り組みを事例として‑
1 問題の所在
高齢者がたとえ介護を必要とする状態になったとしても､慣れ親しんだ地域のなかで暮 らし続けられること｡このことは､高齢者本人からすればごく当然の廟望なのだけれども､
この願いをかなえるためには､そのためのさまざまな支援が有機的に結びつけられること が必要になる｡医師や看護婦､ホーム‑ルパーや理学療法士といったさまざまな専門職の あいだのネットワーク関係がないと､高齢者の生活を地域のなかで支えていくことは困難 になるし､そうしたネットワーク関係の構築にあたっては､行政のバックアップも不可欠 であろう｡高齢者がその地域のなかで住み続けられるためには､高齢者介護を継続的に可 能とする地域ケア･システムの構築が必要とされる｡
この課題は､高齢化率が上昇した農山村地域においては､比較的早くから意識され､い くつかの町村では､地域ケアのシステムづくりのこころみがすでになされてきた｡そのな かでも先駆的な事例として知られているのが､新潟県南魚沼郡大和町と広島県御調郡御調 町である｡この二つのケースは､いくつかの点において共通する特徴を有しているoまず 第‑に､自治体が地域の医療や福祉に責任をもつというスタンスをとり､公立の医療機関 や福祉施設を地域ケアの中核的拠点として位置づけている｡第二に､これらの地域におい ては､介護を必要とする高齢者が自宅で暮らせるシステムづくり､つまり在宅ケアのシス テムづくりが重点課題として位置づけられてきた｡そのなかで訪問診療や訪問介護が重視 された｡第三に､高齢者が自宅での生活を続けるためには､医療か福祉かといった制度的 な区分をこえて､高齢者本人にとって必要なことは何かといった観点から､さまざまなサ ービスを組み合わせることがどうしても必要になる｡これらの地域では､医療機関の医師
じしんがそうした問題関心をもち､治療というよりも高齢者の生活支援を重視するという スタンスをとった｡第四に､さまざまなサービスを有機的に組み合わせていくにあたって､
人口規模がそれほど大きくないことがプラスに作用した｡人口規模が大きくないというこ とは､限られた財源のなかで医療･福祉のための財源をどのようにやりくりするかといっ た財政的な不安定要因をもたらすけれども､その反面において､サービスを必要とする人 の存在を把握しやすいことや､それぞれの人にあったサービスを提供するよう工夫する余 地のあることなどが利点となる｡また何よりも､その地域にかかわる専門職同士が顔のみ える間柄にあることが重要であり､こうした条件のもとで､専門職同士のネットワーク的 係が構築されていった｡
そうしてみると､これら二つのケースに共通する特徴としては､公立の病院を中核とし､
医療と福祉といった制度的区分をこえて､高齢者の在宅ケアを可能にするということを重 点課題として､地域ケアのシステムづくりがこころみられたという点を確認することがで きる｡この特徴は､あくまでもこれら二つの先駆的な事例における共通点にすぎないので､
ここから一般的な命題を導きだすことについては慎重でなければならないけれども､これ らのケースではやはり､人口規模の大きくないことが､自治体の経営する病院が主導的な
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役割をはたすことを可能にしたり､あるいは専門職間のネットワーク的関係の構築を可能 にしたりしていることを確認することができる｡つまり人口数千の町が舞台になっている ことによって､地域ケア･システムの構築という課題を具体的な形でイメージし､現実化 していくことが可能であったのである(l)｡
ところで､大都市地域においては､いまあげたような条件はみいだしにくい｡まず第‑
に､大都市地域では､人口数十万という規模のなかで地域ケアのあり方を構想せざるをえ ないため､地域ケアのシステムについて具体的なイメージをもちにくい｡第二に､大都市 地域は､数多くの医療機関がしのぎをけずる激戦区であり､利害関係が錯綜している｡そ うしたなかで公立の病院がイニシアチヴをとり､医療と福祉の制度的な区分をこえた地域 ケア･システムを構築するようこころみることは､ほとんど不可能に近い｡また､専門職 たちのあいだにネットワーク的な関係を構築することも困井である｡そもそも､単純に人 口規模だけで比較すれば､町や村に相当するのは､大都市地域においては中学校区である｡
町や村においては､その程度の人口規模のなかで､行政が関与し､病院や福祉施設が連携 する形で､地域ケアのシステムづくりが構想できるのだが､大都市地域において中学校区 は独立した行政単位ではないし､一定のまとまりをもった生活空間でもないので､そうし た範囲内で地域ケアのシステムづくりをおこなうことは事実上不可能である｡さらにまた､
農村地域と比較して大都市地域が大きく異なっているのは､民間事業者の多さであろう｡
大都市地域では､民間の医療法人が訪問看護事業をおこなったり､老人保健施設を運営し たりしているし､ホーム‑ルプサービスにも民間企業が参入している｡このことは､サー
ビス量の確保という面では大都市地域の利点ともいえるのだけれども､地域ケアのシステ ムづくりという観点からすると､こうした事態はある種の困難さをもたらしている｡たん にサービスのメニューが揃っているだけではなく､高齢者本人やその家族にとって必要な サービスが提供されなければならないのだが､そのためには､地域ケアのシステムづくり
をすすめてさまざまなサービスを有機的に組みあわせていくことが不可欠であるDしかも､
そうしたシステムづくりは誰かがイニシアチヴをとらないと進まないのだが､そのことじ たいが現状ではきわめて困難である｡
そうしたなかで､大都市地域における地域ケアのシステムづくりのこころみとして､東 京都足立区千住地域での健和会の取り組みに注目することができる̀2㌧千住地域に､柳原 病院という民間病院があり､それを経営しているのが健和会という特定医療法人である｡
この病院では､ 1977年に地域看護課を設置し､訪問看護を基軸とした在宅ケアのシステ ムづくりに取り組むようになる｡その後､この同じ経営母体が､訪問看護ステーションを 病院から独立させ､老人保健施設を開設し､さらにはホーム‑ルパーの派遣会社を設立し､
この地域での在宅ケアの体制を整備していく｡そのことによりこんにちでは､千住地域の なかには､さまざまなサービスを有機的に組みあわせて､高齢者の在宅生活を支援するシ ステムが構築されるにいたっている｡もともとは柳原病院が訪問看護に取り組んだことが きっかけであるが､現在では､同一の経営母体によるいくつかの事業体の共同の取り組み として､このシステムは成りたっている.そこで本章では､それらを総称して､健和会の 取り組みという表現を用いている｡'｡この取り組みは､大都市地域において成果をあげて いる数少ない例の一つであり､大都市地域のおける地域ケア･システムのあり方を考察す るうえで恰好の素材である｡そこで本章では､千住地域における健和会の取り組みに着目
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し､その現状と課題を分析してみることにしたい(4)｡
2 千住地域における地域ケア･システムの概要
千住地域は､東京都足立区の南端に位置し､地域の両側を荒川と隅田川とに挟まれ､そ の中央部をほぼ南北に常磐線が走っている｡この地域の人口は68950人であるが､そのう ち65歳以上は13867人であり､高齢化率は20.1パーセントにまで上昇している(2000年1 月1日現在) (5)｡この人口7万人弱の地域を､ここでの健和会の事業所はその主たる対象 としている｡千住地域における健和会の事業所には､次のようなものがある｡ ①柳原病院 (85床)｡ 1998年2月に現在地に新築移転した｡ ②柳原診療所｡外来専門の診療所｡新築 移転前の柳原病院を利用している. ③老人保健施設･千寿の郷(50床)｡ショートステイ
とデイサービスもおこなっている｡ ④訪問看護ステーション(2カ所)｡東武伊勢崎線を 境に担当地域を分割している｡西側を分担するのが北千住訪問看護ステーションであり､
東側を分担するのが太郎山訪問看護ステーションである｡ ⑤ホーム‑ルパーステーション (2カ所)｡二つの訪問看護ステーションに近接する位置に､ヘルパーステーションが設 置されている｡ホーム‑ルプサービスの運営は､ファミリーケアという別会社によってお こなわれれているが､実質的には､健和会のグループに属している｡千住地域では､これ らの事業所が連携をとって､地域ケア･システムをつくりあげている｡これらの事業所に よって､訪問看護､ホーム‑ルプサービス､デイサービス､ショートステイ､訪問診療と いった､高齢者の在宅生活を支援するサービスが捷供されている.またこの地域のなかに 設備の整った病院があることで､急性増悪期の入院治療が可能になっているし､また何ら かの事情で在宅生活が一時的に困難になったばあいには､老人保健施設‑入所することが 可能な態勢になっている｡この地域においては､病院や老人保健施設は､在宅生活をバッ クアップする機能を果たしている｡
とりわけこの地域において特徴的なのは､介護を必要とする本人が希望するなら｢最期 まで家で暮らせるJような態勢をつくることが目標とされているということであり､さら には､そうした目標を達成するために24時間巡回型在宅ケアのシステムが整備されてい ることである(̀)｡訪問看護やホーム‑ルパーの派遣といった在宅ケアの事業それじたいは､
現在では各地において実施されているが､ここでは､最期まで家で暮らせるということが 目標として掲げられている｡どのような状態であっても､本人が自宅で過ごしたいという のであればそれをかなえていくというのが､健和会の基本的な考え方になっている｡とり わけ家での看取りを可能にするだけのケアの仕組みを実現するためには､医療や福祉のさ まざまなサービスを組み合わせていくことがどうしても必要になる｡健和会は､そうした 観点から､地域ケアのシステムづくりを進めていったのである｡さらにまた､高齢者の在 宅生活を支援するうえでネックになるのが､休日や夜間である｡健和会では､この時間帯 に訪問する態勢をとれなければ介護する家族の負担を軽減することはできないし､そもそ も一人暮らしの高齢者のばあいには､最期まで家で暮らすという希望にこたえられないと の考え方にいたり､ 24時間巡回型在宅ケアのシステムづくりに取り組んだ(7)｡健和会で は､夜間には､看護婦とホーム‑ルパーがペアを組んで訪問するというシステムを構築し ている(8)｡どのような事情があるとしても､本人が在宅生活を望むのであれば､それを支
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