このことについて、文部科学省を定めた様式により、下記事項に御留意のうえ、作成していただきますよう お願いいたします。
Ⅰ 調査書作成上の注意
１．「２．各教科・科目等の学習の記録」について
各教科・学習の記録は、卒業見込みの者は第3学年1学期（二期制の場合は第3学年前期）まで、
卒業した者は第3学年終了時までのものを記載願います。
２．「３．各教科の評定平均値」について
各教科の評定平均値及び全体の評定平均値の算出・記載に誤りのないよう特に留意願います。
３．「４．学習成績概評」について
学習成績概評Aに属する生徒のうち、人物・学力ともに優秀な者については、「学習成績概評」
の欄にⒶと標示のうえ、「備考」の欄にその理由を明示願います。
学 校 長 殿
旭 川 医 科 大 学 長 調査書の作成について（依頼）
記
志 願 者 が ４ 枚 セ ッ ト で 切 り 離 し、 推 薦 者 へ 提 出 し て く だ さ い。
３
このことについて、下記事項に御留意のうえ、作成していただきますようお願いいたします。
Ⅰ 作成者について
１．作成者は、学級担任教諭及び学級担任教諭以外の理科担当教諭等の計2名でお願いいたします。
２．学級担任教諭が転勤等で不在の場合は、志願者の学生生活全般を良く知り得る教諭でお願いいたします。
Ⅱ 作成上の注意
１．志願者の「人物評価と適性」については、事例を示すなど出来るだけ具体的に記入してください。
なお、パソコン等で作成し、プリントしたものを貼付したり、人物評価書に直接印刷してもかまいません。
２．作成後は厳封した後、本人にお渡しください。
各 担 当 教 諭 殿
旭 川 医 科 大 学 長 AO入試人物評価書の作成について（依頼）
記
志 願 者 が ４ 枚 セ ッ ト で 切 り 離 し、 推 薦 者 へ 提 出 し て く だ さ い。
３
人 物 評 価 書
作成年月日 平成 年 月 日㊞
□ 学級担任 □ 理科担任（科目名： ）
□ 課外活動担当教諭 □ その他（ ）
１．意思の確認
□ 確認した
２．人物評価と適性
志願者の人物評価（長所・短所）及び医療職者としての適性について記入してください。
３．多様な活動等に関して評価する事項があれば記載してください。
（部活動、ボランティア活動、留学・海外経験等）
評価者職名
志願者との関係
志願者が受験する選抜試験では、以下のとおり選抜要件としています。
このことを志願者に確認してください。
◯AO入試国際医療人特別選抜
評価者氏名
将来、旭川医科大学の国際医療に貢献する強い意欲を持っている者
◯AO入試北海道特別選抜
将来、旭川医科大学が行う北海道の地域医療に貢献する強い意欲を持っている者
志願者氏名 生年月日 平成 年 月 日
高等学校名 電話番号
３
受験番号 ※記入しないでください志 願 者 が ４ 枚 セ ッ ト で 切 り 離 し、 推 薦 者 へ 提 出 し て く だ さ い。
このことについて、下記事項に御留意のうえ、作成していただきますようお願いいたします。
Ⅰ 推薦書作成上の注意 １．推薦する理由
(1)本人の生活態度・クラブ活動・趣味等について記入してください。
(2)長期欠席（1週間以上）の事実があれば、その理由（病気の場合は病名）を記入してください。
(3)その他特記すべき事項があれば、記入してください。
３．学業について
４．その他
面接の際には、推薦書に記載された内容を参考として質問することがあります。
Ⅱ 調査書作成上の注意
文部科学省の定めた様式により、次の事項に留意いただいたうえで作成願います。
１．「２．各教科・科目等の学習の記録」について
各教科・学習の記録は、第3学年1学期（二期制の場合は前期）までのものを記載願います。
２．「３．各教科の評定平均値」について
各教科の評定平均値及び全体の評定平均値の算出・記載に誤りのないよう特に留意願います。
３．「４．学習成績概評」について
学年ごとの学年全体での成績順位（何人中何番）又はクラスでの成績順位（何人中何番）を 記入して
ください。順位が出ていない場合は、推定の順位を記入してください。
学習成績概評Ａに属する生徒のうち、人物・学力ともに特に優秀な者については、「学習成 績概評」
の欄にⒶと標示のうえ、「備考」欄にその理由を明示願います。
学 校 長 殿
旭 川 医 科 大 学 長 推薦書・調査書の作成について（依頼）
記
２．人物について
将来、志願者が生まれ育った地域での地域医療に貢献するとして推薦される理由、医師とし ての能力
及び適性があると認められる理由等をわかりやすく記入してください。
志 願 者 が 切 り 離 し、 推 薦 者 へ 提 出 し て く だ さ い。