1)血栓性閉塞 2)感染
a)出口部 b)トンネル
抗生剤の全身投与
（多剤併用）・
カテーテル内投与
カテーテル抜去 即日経路変更
抗生剤の全身 投与 消毒抗生剤内服
局所の抗生剤軟膏
カテーテル再挿入は 血培陰性を確認後 抗生剤は投与２週間以上 ウロキナーゼ充填
抵抗（－）
カテーテルのポンピングにて血栓の有 無を確認し、血栓を除去する。
ポンピング
血栓除去
抵抗（±）
ヘパリン充填
ウロキナーゼ6万単位を 生食5mlにて溶解したも のを使用（連続３回透析 終了時投与）
ヘパリン5千単位 を原液で使用
（入院処置）
c)血流感染
少なくとも20回 以上
ZAIT（RGB）雛形 【版面】 W：165.75（片段 78）mm H：246mm
【図】◆図番号：太ゴ タイトル：リュウミン R 12Q 16H ◆図説：リュウミン R 12Q 16H ◆図説の幅 片：段幅・全段：図幅 ◆ 1 行→センタリング 2 行以 上→折り返し字下げなし
【表】◆表番号：太ゴ タイトル：リュウミン R 12Q 16H ◆表説の幅：表幅 ◆ 1 行→センタリング 2 行以上→折り返し字下げなし
◆表中：リュウミン R 12Q 14H または 18H ◆脚注：リュウミン R 12Q 14H または 18H 左右字下げなし
【統一事項】算術記号は和文を使用（%と& は欧文）／ギリシア文字は Symbol ／リュウミンの欧文がイタリックになる場合は Palatino Italic
＜2020.3.3＞
Fig. 3 テープのりの付着防止
ドレッシングフィルムを外し クロルヘキシジングルコン酸塩 含有綿
（サンプル①）にて
テープノリを取るように清拭す る
1
カテーテルにドレッシング フィルムのテープノリが 付着しないように滅菌ガーゼ
（サンプル⑤）
で保護する
２
ワークショップ 8
HHD の VA に関して考える 2．在宅透析のVAとしてシングルニードルの有用性
佐伯 智博1，杉本 謄寿1，張 同輝1，恩塚 雅子2
1福岡東ほばしらクリニック，2加野病院
【背景】
在宅血液透析（以下 HHD）は，一般的な週 3 回 4～
5 時間の施設透析と比較すると，患者の生活スタイル に合わせて透析回数や時間を自由に増やすことが可能 で，より高い透析量を確保することができる治療法で ある．高い透析量を得ることは長期合併症予防や QOL の向上に大きく関与することが示されており，実際に 在宅患者が元気で活発な姿を見ると透析量の必要性が 実感できる．
HHDの透析量を評価する指標は，2002年にScribner らが提唱した HDP（Hemodialysis Product）が一般的 に用いられている．HDP は，（1 週間の透析回数の 2 乗）×（1 回あたりの透析時間）で算出され HDP≧70 が 推奨されている．この式からも高い透析量を確保する ためには，透析時間を延ばすだけではなく透析回数を 増やすことも有効である．在宅血液透析研究会の 2015 年末統計調査1）でも，週 3 回が 4.4% に対し週 5 回以上 が 62.3％と高い．その一方で，透析回数を週 3 回から 週 5 回以上へ増やすことでシャントへの穿刺本数も増 加する．HHD は 90％以上が自己穿刺のため，穿刺時 の失敗に対するストレス負担が大きいため，複数の穿 刺部位を交代するより成功率の高い部位へ集中する傾 向にある．その結果，止血不良やシャント感染を経験 し，頻回穿刺におけるシャント血管荒廃の問題が浮き 彫りとなった．今回，HHD のメリットである高い透析 量を確保したまま穿刺本数を減らすことが可能か検討 を行った．
【対象と方法】
HHD 歴 1 年 9 ヶ月の 55 歳女性に対し，脱血と返血 の 2 本穿刺を行うダブルニードル（以下 DN）から 1 本穿刺で脱血と返血を交互に行うシングルニードル
（以下 SN）へ変更した．また，SN は実質血流量が設 定血流量の半量となるため透析時間を 8 時間へ変更し た．透析量の評価は，SN の特徴を考慮し HDP ではな
く，採血と透析液排液から体液中の溶質除去量を表す クリアスペース2）（以下 CS）で BUN，Cr，P の 3 項目 を t 検定（p＜0.05）で比較した．
【結果】
DN 週 5 回 3 時間の CS は BUN 16.6±0.4L，Cr 13.1
±0.2L，P 14.6±1.3L であった．SN 週 5 回 8 時間の CS は BUN 17.9±0.9L，Cr 15.2±0.4L，P 18.2±5.5L で BUN，Cr は有意に SN 週 5 回 8 時間が CS は多く，P は有意な差は認められなかった．さらに，SN 隔日 8 時 間の CS は BUN 17.1±1.3L，Cr 15.1±0.5L，P 19.2±
4.0L で DN 週 5 回 3 時間と比較して BUN，Cr，P 全て で有意な差は認められなかった．
【考察】
HHD は患者が主体となり医療に参加する点におい ても，長期間にわたり継続してもらいたい治療である．
そのためにも，透析を施行する上で必要となるバス キュラーアクセスを守っていくことは我々に課せられ た使命である．物理的に穿刺本数を減らすことができ る SN は，今回の検討から長時間の透析時間が確保で きれば SN は HHD の条件として有用である．最終的 に DN 週 5 回では 10 本/週の穿刺だが，透析量を確保 したまま SN 隔日では 3～4 本/週の穿刺まで減らすこ とができた．しかし，安易に SN を選択するのではな く，溶質除去量を採血や透析液排液から十分に透析量 が確保できていることを確認して SN は選択すべきで ある．
【結語】
HHD は個々の生活スタイルに合わせたオーダーメ イド透析を考えていく必要があり一種の処方透析とい える．シャント血管の問題だけではなく，排水や自己 負担額など HHD 特有の諸問題に目を向け，安心して 安全に継続できる HHD を目指していかなければなら ない．
文献
1） 在宅血液透析研究会：HHD レジストリ報告 2015
2） 日本透析医学会：維持血液透析ガイドライン：血液透析処 方 2013
ワークショップ 8
HHD の VA に関して考える 3．電解水生成装置を用いた次亜塩素酸洗浄でボタンホール穿刺感染は減少する
柴田 和彦1，中井 滋2，大澤 正人1， 林 幸子1，安井由起子1，當間 由紀1， 當間 茂樹3，西原 正博4，高口 直明4， 久慈 忠司5，薩田 英久5，川田 征一5，
井元 清隆6，新里 高弘7
1朋進会横浜南クリニック，
2藤田医科大学 医療科学部 臨床工学科，
3平成会とうま内科，4東神クリニック，
5洋光台セントラルクリニック，6笠間クリニック，
7大幸医工学研究所
ボタンホール（BH）穿刺法は 1972 年に Towardovski 等により開始された．しかし，発表されて 40 年以上経 過しているが，ほとんどの論文で感染が起きやすいと 指摘されており縄ばしご法が標準法として推奨されて いる．MacRae 等は，2012 年に BH 穿刺による局所感 染が 50 回/1000HD で起こると発表し，同論文内で BH 孔に残る痂皮を針で除去したとされている．
Elek 等は黄色ブドウ球菌の皮膚感染を惹起するた めには 200 万個の接種を要したと報告している1）．我々 は BH 法に特異的に感染が多い理由は BH 穿刺時に押 し込まれた痂皮が細菌培養の培地になることが原因と 推測した．そのため，穿刺孔は小さな創傷であるとい う考えから，標準治療である湿潤治療を導入した．導 入後速やかに痂皮は縮小し始め BH 周囲の上皮化が進 み痂皮が固着しなくなってきた（写真 1）．結果とし て，穿刺時に肉眼で確認できる大きさの痂皮を押し込 んでしまう事は無くなり，デブリードマン，入院など を要する重症例は認められなくなった．
しかし，湿潤治療導入後も局所の発赤，疼痛などを 伴う小さな感染は 0.5 回/1000 回穿刺程度起こってい た．2017 年 11 月に横浜南クリニックに，電解水生成 装置を導入して 15 秒間の強アルカリ性水と 15 秒間の 強酸性水での穿刺部位洗浄を開始した．導入前 1.037 回/1000 回穿刺で経過していた BH 局所感染は電解水 生成装置導入後 6.3 回/10 万回穿刺に有意に減少し た2）．BH 穿刺に伴う感染の制御は過去 50 年にわたり 様々な医師の努力にもかかわらず目立った改善が報告 されておらず，BH 法そのものが否定されつつある．
しかし，それらの論文では湿潤治療を施行して痂皮形 成を抑制して観察された報告は無い．
BH 法では痛みが少なくストレスマーカーの上昇を 認めなかったうえに，穿刺による皮膚障害が少ない3）． 湿潤治療と電解水洗浄による安全なボタンホール穿刺 法の普及を期待したい．
引用文献
1） Elek, S. Experimental staphylococcal infection in the skin of man. Annals of the New York Academy of Sciences.
Volume 65, Staphylococcal Infections pages 85-90, August 1956
2） Kazuhiko Shibata. THE EFFECT OF ELECTROLYTIC WATER ON THE INFECTION RATE OF BUTTON-HOLE PUNCTURE. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 34, Issue Supplement_1, June 2019
3） Kazuhiko Shibata. BUTTONHOLE NEEDLING OF HEMODIALYSIS ARTERIOVENOUS FISTULAE RESULTS IN LESS PAIN AND STRESS COMPARING TO THE ROPE-LADDER PUNCTURE TECHNIQUE.
Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 27 Issue suppl_21 May 2012
ZAIT（RGB）雛形 【版面】 W：165.75（片段 78）mm H：246mm
【図】◆図番号：太ゴ タイトル：リュウミン R 12Q 16H ◆図説：リュウミン R 12Q 16H ◆図説の幅 片：段幅・全段：図幅 ◆ 1 行→センタリング 2 行以 上→折り返し字下げなし
【表】◆表番号：太ゴ タイトル：リュウミン R 12Q 16H ◆表説の幅：表幅 ◆ 1 行→センタリング 2 行以上→折り返し字下げなし
◆表中：リュウミン R 12Q 14H または 18H ◆脚注：リュウミン R 12Q 14H または 18H 左右字下げなし
【統一事項】算術記号は和文を使用（%と& は欧文）／ギリシア文字は Symbol ／リュウミンの欧文がイタリックになる場合は Palatino Italic
＜2020.3.3＞
写真 1
ワークショップ 9
コントロバシーセッション②「CE，NS の患者宅への訪問の必要性」
1．患者宅への医療スタッフ訪問は必要か？？
清水 健司1，河西 竜輝1，金丸美羽子1， 蔦木 翔1，角田 伊世1，降旗 俊輝1， 深澤加奈子1，望月 仁1，深澤 瑞也2
1山梨大学医学部附属病院 ME センター，
2山梨大学医学部附属病院 血液浄化療法部
はじめに
当院では在宅血液透析（以下 HHD）は 2012 年より 開始し，現在は 2 名行っている．
臨床工学技士（以下 CE）の構成と業務体制
総勢 12 名であり，1 日の業務体制は日勤 7～9 名，
夜勤 1 名，オンコール 1 名を配置している．
業務内容は人工心肺，手術室，ICU，不整脈，循環 器，呼吸器，血液浄化，機器管理，院内勉強など多岐 に渡る業務を行っている．
多くの業務においてマンパワー不足により専任では なく，ローテーションで行っている．
当院における HHD
導入時の患者指導は CE が病院にて行っている．機 械操作と手技，各種トラブル対応の確認を行い，患者 の自信を確認し終了としている．HHD を始めるにあた り患者は医療従事者同等レベルの知識と技術が必要と なるため，特に指導期間は定めていない．
装置は病院がリース契約を結んでおり，メンテナン
スはメーカーに委託している．トラブル時は一旦，CE に連絡をもらいメーカー対応としているが，緊急時は CE を介さず，メーカーが直接対応し，内容は後日メー カーより報告を受けている．また，年 2 回メーカーに よる定期点検を実施している．
装置以外のトラブルや体調などに関する問い合わせ は血液浄化当番医に連絡としている．また，月 1 回処 方のために外来受診していただき，その際に物品の補 充や各種トラブルなどの相談も含め，当院透析室にて 患者宅と同じ装置を使用し HD を行う機会を設け，手 技の担保を行っている．
施設の性格上，患者宅への往診や出張は不可能であ ること，マンパワー不足により血液浄化業務に専任ス タッフを配置できないことから，患者宅への訪問は現 実的ではなく，HHD を始めるにあたりスタッフへの負 担は大きい．しかし，装置をフルメンテナンス契約と することにより，その問題は軽減した．さらに HHD 患者はまだ少なく，情報交流の場は多くはない．医療 スタッフだけでなくメーカーも介入することにより，
より新しい情報が得られることもメリットの一つでは ないかと考えている．昨今，プライバシーの問題もあ り患者宅に訪問する人数は最小限が良いとも考えてい る．
以上のことより，当院の体制では初期の機械設置時 以外は，基本的に CE が患者宅に訪問する必要性はな いと考えている．