第２部 在宅サービス調査結果
3. サービスマネジメントの状況
（１） 目標の設定状況
１） サービス別にみた短期目標の目的
本調査においては、個々の利用者のリハビリテーション実施計画から、「課題（最も重要 と考えた課題１つ）」「最も重要と考えた課題に対する本人の意向」「最も重要と考えた課題 に対する短期目標」「短期目標の達成に向けて実施した内容」を記述してもらった。このう ち、「最も重要と考えた課題に対する短期目標」に着目し、その内容を29のカテゴリーに分 類し、分析を行った。
分析の対象としたのは、各サービス、各要介護度約 50 件で、各サービス事業所の特色に 左右されないよう、なるべく一つの事業所から一件の抽出とした。
なお、下記のカテゴリーのうち「社会参加の維持・促進（事業所）」とは、レスパイトや 利用者との交流促進、閉じこもり予防のために事業所に通うこと自体が目標となっているも ののこととしている（具体的な記載例：デイの中で役割を作る。定期的に通所に通い、他者 と交流する。気持ちよく入浴する。）。
一方「社会参加の維持・促進（地域）」とは、上記の「社会参加の維持・促進（事業所）」
よりもさらに、地域における様々な活動に参加することを目標としているもののこととして いる（具体的な記載例：社会的な関わりの機会を確保する。毎週一度は買い物に出かける。）。
まずサービス別に短期目標の目的をみると、「訪問リハ」では機能等の「向上」を目的と している割合が高く、「短期入所療養介護」「短期入所生活介護」においては機能等の「維持」
を目的としている割合が高くなっている。
また「社会参加の維持・促進（事業所）」については、「通所介護」で割合が高くなってい る。
図表 42 サービス別にみた短期目標の目的（全体）
3.7
21.7 9.0
3.0
16.0 5.0 1.3 0.3
4.0 1.7
4.0 2.7 0.0
2.3 0.3
0.7 1.0
7.3 0.3 0.3 1.0
2.0 0.3 0.0 0.3
6.7 2.7 0.0
2.3
0% 10% 20% 30% 40%
ADLの向上 歩行能力の向上 屋外歩行能力の向上 活動性の向上 筋力の向上 体力・持久力の向上 トイレ動作能力の向上 入浴動作の自立度向上 移乗動作能力の向上 座位耐久性向上 立位保持能力の向上 起居動作能力の向上 IADLの維持 歩行能力の維持 屋外能力の維持 活動性の確保 筋力の維持 体力・持久力の維持 トイレ動作能力の維持 入浴動作の自立度維持 移乗動作能力の維持 座位確保による離床促進 立位保持能力の維持 起居動作能力の維持 褥瘡予防 関節可動域の維持 拘縮の進行予防 社会参加の維持・促進（事業所）
社会参加の維持・促進（地域）
訪問リ ハ(n=300)
72.3%
25.3%
4.1
20.6 5.8
2.4 12.0 5.5 2.1 0.7
1.4 0.0
1.4 1.0
6.9 5.8 0.7
2.1 3.1
5.5 0.0
0.7 1.0 0.3 0.3 0.0 1.0
5.2 2.1
8.2 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
通所リ ハ(n=291)
57.0%
34.7%
0.3 5.2 0.3
4.2
20.5 8.0
2.1 5.2 1.7 0.3 0.0 0.3 1.7 1.0 0.0
2.1 1.0
11.8 0.7
3.5 0.0
0.7 0.0 0.3 0.7 0.3 0.7
26.4 0.3
0% 10% 20% 30% 40%
通所介護(n=288)
48.3%
24.7%
4.5 11.4 1.1
2.3 11.4 9.8 1.1 0.0
3.0 1.9 1.5 0.8
4.5 6.8 0.4
1.1 1.5
20.5 1.5
0.4 0.8 0.0 0.0 0.0 2.7 0.8 0.8
9.5 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
短期入所療養介護(n=264)
48.9%
41.7%
2.6 2.2 0.0
6.3
17.8 9.3 1.5 1.5 1.1 0.0
2.2 1.1
3.0 4.4 0.0
2.6 0.4
23.3 2.2
0.4 0.4 1.9 0.0 0.0 0.7
1.1 0.4
13.0 0.7
0% 10% 20% 30% 40%
短期入所生活介護(n=270)
45.6%
40.7%
図表 43 サービス別にみた短期目標の目的（寝たきり度軽度・認知症自立度軽度）
図表 44 サービス別にみた短期目標の例（寝たきり度軽度・認知症自立度軽度）
訪問リハ 通所リハ 通所介護 短期入所療養介護 短期入所生活介護
通院先までの屋外歩行実施 安定した歩行ができる 無理のないように運動を継続する ２本杖での移動ができる 容易に立ち上がりができるように なる
家事、整容動作への自己の介入（介
助量軽減） 疼痛の軽減 楽しく過ごしていただく 身体機能の維持、体調管理 日常生活の見守り・声かけと余暇活 動への参加
動線上には物を置かない（環境整 備）伝い歩きで転倒を防止する
下肢筋力予防のためのリハビリを
続ける。 他者との交流を図る 安全に歩行し、トイレで排泄できる 上下肢筋力の低下、関節拘縮の予防 ができる
運動習慣をつける。体重減少の為の
食事療法 下肢筋力の向上、左手の機能訓練 残存機能の活用を転倒防止 転倒等による怪我を予防する 定期的に外出の機会をもち、活動性 を高める
体力維持 筋緊張の緩和、機能維持 自宅でも運動を続ける 現在の動作能力を保ちながら生活 することができる
見守り、サービスの提供を通じて不 安なく過ごしていただく
4.8
24.2 13.7 4.0
16.9 5.6
1.6 0.8
1.6 0.0
4.8 1.6 0.0
1.6 0.8 0.0
2.4 3.2 0.0 0.0 0.8 0.0 0.0 0.0 0.0
8.1 0.0 0.0
3.2
0% 10% 20% 30% 40%
ADLの向上 歩行能力の向上 屋外歩行能力の向上 活動性の向上 筋力の向上 体力・持久力の向上 トイレ動作能力の向上 入浴動作の自立度向上 移乗動作能力の向上 座位耐久性向上 立位保持能力の向上 起居動作能力の向上 IADLの維持 歩行能力の維持 屋外能力の維持 活動性の確保 筋力の維持 体力・持久力の維持 トイレ動作能力の維持 入浴動作の自立度維持 移乗動作能力の維持 座位確保による離床促進 立位保持能力の維持 起居動作能力の維持 褥瘡予防 関節可動域の維持 拘縮の進行予防 社会参加の維持・促進（事業所）
社会参加の維持・促進（地域）
訪問リ ハ(n=124)
79.8%
16.9%
4.5
19.7 9.1 3.0
16.7 6.1 1.5 0.8 0.0 0.0 0.0 0.0
9.8 6.1 1.5
2.3 3.8 0.8 0.0 0.0 0.8 0.8 0.0 0.0 0.0
8.3 2.3 2.3 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
通所リ ハ(n=132)
61.4%
36.4%
1.1 4.6 1.1
6.9
19.5 6.9
4.6 5.7 0.0 0.0 0.0 0.0 2.3 0.0 0.0 1.1 1.1
9.2 1.1
2.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
32.2 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
通所介護(n=81)
56.8%
14.8%
3.1
28.1 0.0
0.0
21.9 9.4
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
9.4 9.4 0.0 0.0 0.0
12.5 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
6.3 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
短期入所療養(n=32)
62.5%
31.3%
0.0 8.3 0.0 0.0
22.2 8.3
0.0 2.8 0.0 0.0 2.8 0.0
11.1 5.6 0.0
2.8 0.0
11.1 2.8 2.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.8 0.0
16.7 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
短期入所生活(n=36)
44.4%
38.9%
図表 45 サービス別にみた短期目標の目的（寝たきり度軽度・認知症自立度重度）
図表 46 サービス別にみた短期目標の例（寝たきり度軽度・認知症自立度重度）
訪問リハ 通所リハ 通所介護 短期入所療養介護 短期入所生活介護
・両下肢筋力の維持、向上
・右股関節痛の軽減 バランス・筋力維持 他者との交流をはかることにより
良い刺激をうける。 屋外歩行が一人でも可能になる 認知症の進行を和らげていく
1.9
17.3 13.5 7.7
23.1 5.8
0.0 0.0 0.0 0.0 1.9 0.0 0.0 1.9 0.0
1.9 0.0
9.6 1.9 0.0
1.9 0.0 0.0 0.0 1.9
5.8 1.9 0.0
1.9
0% 10% 20% 30% 40%
ADLの向上 歩行能力の向上 屋外歩行能力の向上 活動性の向上 筋力の向上 体力・持久力の向上 トイレ動作能力の向上 入浴動作の自立度向上 移乗動作能力の向上 座位耐久性向上 立位保持能力の向上 起居動作能力の向上 IADLの維持 歩行能力の維持 屋外能力の維持 活動性の確保 筋力の維持 体力・持久力の維持 トイレ動作能力の維持 入浴動作の自立度維持 移乗動作能力の維持 座位確保による離床促進 立位保持能力の維持 起居動作能力の維持 褥瘡予防 関節可動域の維持 拘縮の進行予防 社会参加の維持・促進（事業所）
社会参加の維持・促進（地域）
訪問リ ハ(n=52)
71.2%
26.9%
0.0
21.2 0.0
3.0 7.6 4.5 1.5 0.0 0.0 0.0 1.5 1.5 4.5
10.6 0.0
3.0 1.5
12.1 0.0
1.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.0 1.5
21.2 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
通所リ ハ(n=66)
40.9%
37.9%
1.1 4.6 1.1
6.9
19.5 6.9
4.6 5.7 0.0 0.0 0.0 0.0 2.3 0.0 0.0 1.1 1.1
9.2 1.1
2.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
32.2 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
通所介護(n=87)
50.6%
17.2%
7.9 8.9 2.0
4.0 12.9 8.9 0.0 0.0 1.0 1.0 0.0 0.0
5.9 10.9 1.0 1.0 1.0
17.8 0.0
1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
14.9 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
短期入所療養介護(n=101)
46.5%
38.6%
3.6 1.8 0.0
11.8 13.6 10.0 0.9
2.7 0.9 0.0
0.9 0.9 2.7
6.4 0.0
2.7 0.9
24.5 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.9 0.0
12.7 1.8
0% 10% 20% 30% 40%
短期入所生活介護(n=110)
47.3%
38.2%
図表 47 サービス別にみた短期目標の目的（寝たきり度重度・認知症自立度軽度）
図表 48 サービス別にみた短期目標の例（寝たきり度重度・認知症自立度軽度）
訪問リハ 通所リハ 通所介護 短期入所療養介護 短期入所生活介護
立ち上がり自立 筋力強化 安全に移乗する 他者と交流を持ち、楽しく過してい ただく
日中はトイレで排泄する 夜間は
尿器を使用する 移動時の見守りを行う 歩行バランスの改善 歩行能力の維持、向上ができる。 安全なリハビリで手足の筋力向上
が図れる 立位、移乗動作の安定 レクや、リハビリへの参加 歩行バランスの安定、酸素吸入量の
調整
見守り下での自宅内歩行車歩行の
実施 緊張を解く 転倒防止と松葉杖歩行の向上 送迎車への乗り込み等、移乗移動は
自身で行う 右股関節周囲の筋力増強による安
定した歩行の獲得 体力の向上 経口から安全に食事が取れる 身体機能の維持改善 上下肢筋力を維持し生活内の動作 が安全に行える。
疼痛の軽減 足のむくみが軽減し、歩く姿勢が安 定する
立ち上がりが安定して介助なしで
もできる 安全に施設で過ごせる 下肢筋力の維持、立位保持
2.1
23.4 2.1
0.0
21.3 4.3
0.0 0.0
6.4 2.1
6.4 2.1 0.0
2.1 0.0 0.0 0.0
6.4 0.0 0.0 2.1
6.4 2.1 0.0 0.0
8.5 0.0 0.0 2.1
0% 10% 20% 30% 40%
ADLの向上 歩行能力の向上 屋外歩行能力の向上 活動性の向上 筋力の向上 体力・持久力の向上 トイレ動作能力の向上 入浴動作の自立度向上 移乗動作能力の向上 座位耐久性向上 立位保持能力の向上 起居動作能力の向上 IADLの維持 歩行能力の維持 屋外能力の維持 活動性の確保 筋力の維持 体力・持久力の維持 トイレ動作能力の維持 入浴動作の自立度維持 移乗動作能力の維持 座位確保による離床促進 立位保持能力の維持 起居動作能力の維持 褥瘡予防 関節可動域の維持 拘縮の進行予防 社会参加の維持・促進（事業所）
社会参加の維持・促進（地域）
訪問リ ハ(n=47)
70.2%
27.7%
11.4 20.0 5.7
2.9 5.7
8.6 5.7 2.9
5.7 0.0
2.9 0.0
5.7 5.7 0.0
2.9 0.0
2.9 0.0 0.0
5.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.9 2.9 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
通所リ ハ(n=35)
71.4%
25.7%
0.0 9.1 0.0
4.5 13.6
18.2 9.1 9.1
13.6 0.0
0.0 4.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
9.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
9.1 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
通所介護(n=22)
81.8%
9.1%
4.8
19.0 0.0
0.0 9.5 9.5 4.8 0.0
9.5 0.0
4.8 4.8 4.8 0.0 0.0 0.0 0.0
9.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
4.8 0.0
14.3 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
短期入所療養介護(n=21)
66.7%
19.0%
0.0 0.0 0.0
5.9 11.8 0.0
5.9 0.0
5.9 0.0
11.8 0.0
0.0 0.0 0.0
5.9 0.0
17.6 0.0
0.0 5.9
11.8 0.0
0.0 0.0
5.9 0.0
11.8 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
短期入所生活介護(n=17)
41.2%
47.1%
図表 49 サービス別にみた短期目標の目的（寝たきり度重度・認知症自立度重度）
図表 50 サービス別にみた短期目標の例（寝たきり度重度・認知症自立度重度）
訪問リハ 通所リハ 通所介護 短期入所療養介護 短期入所生活介護
移乗動作が見守り～軽介助レベル で行える
バランス能力低下防止、下肢筋力低 下防止
処置がきちんと実施される。本人が
安心・安楽に暮せる 現在の身体機能を維持できる 体調の管理を行い 既往病の状態 安定を図る
1.9
22.2 1.9
0.0 3.7
5.6 3.7 0.0
13.0 7.4 1.9
7.4 0.0
3.7 0.0
1.9 0.0
9.3 0.0
1.9 0.0
5.6 0.0 0.0 0.0
3.7 3.7 0.0
1.9
0% 10% 20% 30% 40%
ADLの向上 歩行能力の向上 屋外歩行能力の向上 活動性の向上 筋力の向上 体力・持久力の向上 トイレ動作能力の向上 入浴動作の自立度向上 移乗動作能力の向上 座位耐久性向上 立位保持能力の向上 起居動作能力の向上 IADLの維持 歩行能力の維持 屋外能力の維持 活動性の確保 筋力の維持 体力・持久力の維持 トイレ動作能力の維持 入浴動作の自立度維持 移乗動作能力の維持 座位確保による離床促進 立位保持能力の維持 起居動作能力の維持 褥瘡予防 関節可動域の維持 拘縮の進行予防 社会参加の維持・促進（事業所）
社会参加の維持・促進（地域）
訪問リ ハ(n=54)
72.3%
25.3%
4.8
21.4 2.4
0.0 7.1 4.8 0.0 0.0 2.4 0.0
4.8 2.4
4.8 0.0 0.0 0.0 2.4
11.9 0.0
2.4 0.0 0.0 2.4 0.0
7.1 2.4 2.4
14.3 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
通所リ ハ(n=42)
57.0%
34.7%
0.0 0.0 0.0 0.0
4.8 9.5 0.0
7.1 4.8 2.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
7.1 0.0
26.2 2.4
7.1 0.0
2.4 0.0 0.0 2.4 0.0 0.0
23.8 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
通所介護(n=42)
48.3%
24.7%
1.1 5.3 1.1
2.1 7.4
10.6 2.1 0.0
5.3 3.2 2.1 1.1 1.1
4.3 0.0
1.1 3.2
28.7 4.3
0.0 2.1 0.0 0.0 0.0
6.4 0.0
2.1 5.3 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
短期入所療養介護(n=94)
48.9%
41.7%
2.6 1.3 0.0
1.3
19.5 10.4 2.6 0.0
1.3 0.0
1.3 1.3 1.3 3.9 0.0
2.6 0.0
27.3 6.5
0.0 0.0
3.9 0.0 0.0 1.3 0.0
1.3 10.4 0.0
0% 10% 20% 30% 40%
短期入所生活介護(n=77)
45.6%
40.7%