物 ア レ ル ー ギ
（ あ り
・ な
し
）
病型・治療 学校生活上の留意点
【緊 急 時 連 絡 先
】
電話：
Ａ．食物アレルギー病型（食物アレルギーありの場合のみ記載）
１．即時型
２．口腔アレルギー症候群
３．食物依存性運動誘発アナフィラキシー
Ｂ．食物・食材を扱う授業・活動 １．配慮不要
２．保護者と相談し決定
★連絡医療機関 Ｂ．アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載）
１．食物（原因 ） ２．食物依存性運動誘発アナフィラキシー
３．運動誘発アナフィラキシー ４．昆虫
５．医薬品
６．その他（ ）
様式４－１
平成 年 月 日 那須塩原市立 学校長 様
㊞
下記の児童生徒について、食物アレルギーにより食事制限が必要なので、学校給食における 対応をしていただけるよう〔学校生活管理指導表・診断書・食事指示書〕を添えて申請します。
（ □ 男 □ 女 ）
可 ・ 否 可 ・ 否 可 ・ 否
(具体的に記入してください。） 可 ・ 否 ・ 条件付可 条件
可 ・ 否
・共同調理場方式の学校又は栄養教諭(学校栄養職員)の配置のない学校 においては※欄は不用。
・共同調理場方式の学校又は栄養教諭(学校栄養職員)の配置のない学校 においては学校で決裁後、共同調理場又は担当の栄養教諭(学校栄養 職員)配置校に送付する。
・共同調理場又は担当の栄養教諭(学校栄養職員)配置校で受付後コピー を保管、原本は学校に返戻する。
那須塩原市学校給食 食物アレルギー対応実施申請書（新規用）
保護者住所 保護者氏名 電 話 番 号
組
年 生年
月日
性別 ・
ふ り が な
児童生徒氏名 年 月 日生
希望する対応内容(希望する欄の□にレを記入してください。）
給食停止等
□全部停止 □
□牛乳停止 □
弁当持参
代替品(豆乳) 希望
資料等の
配布希望 □詳細献立表（詳しい材料が明記された献立表）
食品成分表（メーカーから提出された微量混入等の表）
□
□パン停止 □
代替品持参 代替品持参
決 裁 欄
上記申請について、対応の実施が（ 可 ・ 否 ）と認められ るので、決定し、処理してよろしいか伺います。
※栄養教諭・
学校栄養職員
教頭 給食主任 養護教諭 学級担任
調理場又は担当の栄養教諭 (学校栄養職員)配置校受付
判 定
□ その他
給食費収納 事務担当者
施行 年 月 日 校長
送付 年 月 日 起案 年 月 日 決裁 年 月 日
様式４－２
平成 年 月 日 那須塩原市立 学校長 様
㊞
下記の児童生徒に係る食物アレルギーによる学校給食の対応について、
□ 1 診断の結果、症状に変化がないので引き続きこれまでと同様の対応を行ってくださるよ う申請します。学校生活管理指導表は〔申請書に添えて・後日〕提出します。
□ 2 診断の結果、下記のとおり〔学校生活管理指導表・診断書・食事指示書〕を添えて対応 の〔 変更 ・ 廃止 〕を申請します。
（ □ 男 □ 女 ） 年 組
可 ・ 否 可 ・ 否 可 ・ 否
(具体的に記入してください。） 可 ・ 否 ・ 条件付可 条件
可 ・ 否
・共同調理場方式の学校又は栄養教諭(学校栄養職員)の配置のない学校に おいては※欄は不用。
・共同調理場方式の学校又は栄養教諭(学校栄養職員)の配置のない学校に おいては学校で決裁後、共同調理場又は担当の栄養教諭(学校栄養職員) 配置校に送付する。
・共同調理場又は担当の栄養教諭(学校栄養職員)配置校で受付後コピーを 保管、原本は学校に返戻する。
代替品(豆乳) 希望
児童生徒氏名 生年
月日 年 月 日生 希望する対応内容(希望する欄の□にレを記入してください。） 判 定
給食停止等
□ □ 弁当持参
□ □
全部停止 牛乳停止 パン停止
那須塩原市学校給食 食物アレルギー対応実施申請書（継続・変更・廃止用）
保護者住所 保護者氏名 電 話 番 号
ふ り が な 性別 ・
代替品持参 □
□ □ 代替品持参
□
資料等の
配布希望 □詳細献立表（詳しい材料が明記された献立表）
食品成分表（メーカーから提出された微量混入等の表）
その他
決裁 年 月 日
日 決
裁 欄
上記申請について、対応の実施が（ 可 ・ 否 ）と認められ るので、決定し、処理してよろしいか伺います。
起案 年
学級担任
施行 年 送付 年
月 日
調理場又は担当の栄養教諭 (学校栄養職員)配置校受付
日 校長 教頭 給食費収納事務担当者 給食主任 養護教諭 ※栄養教諭・学校栄養職員
月 月
様式５
第 号 平成 年 月 日
様
那須塩原市立 学校
校 長 印
平成 年 月 日付けで申請のあった食物アレルギーによる学校給食の対応について、
以下のとおり決定したので通知します。
□ 可 □ 否
□ 可 □ 否
□ 可 □ 否
□ 可 □ 否
□
今年度徴収済みの給食費の精算を行い、今後の給食費の徴収を停止します。□
対応開始日以降の日数に実費用を乗じた額を〔 免除 ・ 還付 〕します。□
金額に変更はありません。□
その他〔 〕注）副本を一部共同調理場に送付する。 担当：給食主任（担当者名）
電話：○○－○○○○
その他
□
あり□
なし□
対応廃止
□
アレルギー症状が改善されたため廃止□
その他〔資料等の 配布
毎月の詳細献立表 食品成分表
〕
給食費
対 応 内 容
給食停止等
□
全部停止 弁当持参□
牛乳停止代替品持参
対応開始日： 平成 年 月 日提供分の学校給食から対応を開始します。
代替品 (豆乳)給与
□
パン停止 代替品持参□
その他那須塩原市学校給食 食物アレルギー対応食等実施 決定・変更・廃止について(通知)
児童生徒氏名 性別 □男
□女 生年月日 年 月 日生
参考様式
面談記録票
【面談実施日】 年 月 日（ ） 時 分～ 時 分
【対象者】
学校名 ふりがな
クラス 児童生徒氏名
【面談出席者】
保護者側（続柄）
学校・調理場側（職種）
◆過去の食物アレルギー発症情報
乳
初回発症年月 年 月 日（ 歳ごろ）
最近の発症 年 月 日 これまでの発症回数 約 回 発症時の状況
及び受診状況
卵
初回発症年月 年 月 日（ 歳ごろ）
最近の発症 年 月 日 これまでの発症回数 約 回 発症時の状況
及び受診状況
その他１ 食品名：
初回発症年月 年 月 日（ 歳ごろ）
最近の発症 年 月 日 これまでの発症回数 約 回 発症時の状況
及び受診状況
その他２ 食品名：
初回発症年月 年 月 日（ 歳ごろ）
最近の発症 年 月 日 これまでの発症回数 約 回 発症時の状況
及び受診状況
◆家庭での対応状況
除去者：□ 保護者 ・ □ 自分 ・ □ 配慮なし
除去量：□ 完全除去・□ 保護者(または自己)判断・□ 医師による指示( ｇまで摂取可)
◆就学前（保育園・幼稚園等）の対応状況
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