あ なたが小学校 入学以前 に体験 した対象喪失 の うち、 もつ とも印象 に残 つてい る ものについて教 えて くだ さい。

a:そ れ はあなたが何歳 の頃の出来事 ですか。

b。

それはどのような種類の出来事でしたか。当てはまるものに○をうけてください。

死別     離別     環境の変化     ^{自己の所有物の喪失}

精神 的 自己の喪失     ^{身体的 自己の喪失}

その他 【   :       ^′

c.そ の出来事について、できるだけ具体的に教えてください。

a.そ の体験の当時、自分はどのよ うに感 じていた と思います力、

以下の項 目について、もつ ともよく当てはまるところに○印をつけて くだ さい。

b。

今 、その体験 を思い出す と、 どの よ うな感 じが します か。

以下の項 目につ いて、 もつ ともよ く当てはまる ところに○印 をつ けて くだ さい。

まづたく 感ツ渤ヽた

とヽたり

物 浣

少し 感暁

にし,きり 雄

落 ち込 んだ 1

2 3 4

怒 りを感 じた 1

2 3 4

恨 め しか った 1

2 3 4

穏 や かだ つた 1

2

3

4

その体験 を、普段 どの くらいの頻度で思い出 しますか。

次の空欄 に、当てはまる数字 を記入 して くだ さい。

Ⅲ.

落 ち込 んだ

怒 りを感 じた

恨 め しか った

穏 や かだ つた

この半年間で、月平均 【 】回ぐらい思い出した。

こ こまで ご協 力 あ りが と うご ざい ま した。

ア ンケニ トでお答えいただいた対象喪失の体験について、インタビュー調査 を行わせて いただきたい と考えてお ります。インタビュ■調査にご協力いただけるよ うで した ら、下 記め欄べお名前 とご連絡先

(メ

ールア ドレス )を ご記入いただきた く思います。

協力をお願いする場合、脚 ^￨￨(wお

^te五a.五

veO騨

2ail.co平

)か ら折り返しご連絡させてい ただきます : ￨        ^、

ご氏名

^:【

ご連絡先 :  【 @

幼児期の対象喪失が及ぼす影響について  ,

ア ンケー ト調査用紙

※ア ンケー トは表紙 を含 めて、全部で 11ペ ー ジあ ります。

印刷抜 けな どがないかをは じめにご確認 くだ さい。

※ア ンケー トの回答 は強制 ではあ りませ ん。

回答す ることが難 しい と感 じられ た時点で回答 をや めていただいて も構 いませ ん。

以下 の項 目のあて はま る ところに○印 を付 けるか、適切 な言葉 を記入 して くだ さい。

性別 :  男性

^:・

  女性 年齢 :  _【      】歳

所属 :  _【        】大学

【         ^】学部   【         】学科   【     】回生

はま らない〜非常にあてはまるの内で、 自分に最 もあてはまると思 うところに○印を記入

して くだ さい。

か。 ないかたまに〜ほ とん どいつ もの内で、 自分 に最 もあてはまる と思 うところに○印 を

記入 して くだ さい。

日の 間 に しば しば…

3.  次の質問では、過去 30日 の間、あなたが どの よ うに感 じていたかについておたずね します。 それ ぞれ の質問に対 して、そ うい う気持 ちを どれ くらいの頻度 で感 じていたか、

一番 あてはま るところに○ を付 けて くだ さい。

ii)i)の 10個

の質問は、過去∞ 日の間に起こったかもしれない気持ちについてのものでした。全部ひ つくるめて、これ らの気持ちは、過去∞ 日の間には、普段のあなたよりもしばしば感 じられたのでしょう 力、 普段と同じくらい感 じられたので しょう力、 それ とも、普段よりも少なく感 じられたのでしょうれ

(もし、これ らの気持ちが全然なかつたなら￨よ

 

^「4」 に○を付けてくださしつ

次 の質問では、 これ らの気持 ちが過去

30日

の間に どれ くらいあなたに影響 を及 ば したかについ ておたずね します。 問

1の 10個

の質問のすべ てに 「全 くない」 と答 え られ た場合 は、以下の質 問にお答 えいただ く必要はあ りませ ん。

Hi)過

去

30日

の うち、 これ らの気持 ちのために、まつた く働 くことができなかつた り、

普段 の活動 を行 うことができなかった 日は、何 日あ りま したか。

iv)i五 )で

答 えた 日数 を除外 して、過去

30日

の うち、これ らの気持 ちのために、普通だ つた らで きたで あろ う事 の半分 かそれ以下 しかできなかつた 日は、何 日あ りま したか。

v)過

去

30日

の間に、これ らの気持 ちについて何度 、医者や それ以外 の医療 の専門家 を受 診 しま したか。

vi)過 去 30日 の間にこれ らの気持ちの原因が、主に、身体的な健康上の問題だつたこと はどれ くらいあ りま したか。

日間

日間

その体験 の 当時、 自分は どの よ うに感 じていた と思いますか。

以 下の項 目について、 もつ ともよく当てはまる ところに

O印

をつ けて くだ さい。

b. 今、その体験 を思い出す と、

以下の項 目について、 もつ と

どのような感 じが しますか。

もよく当てはまるところに○印をつけてくださし

Ⅲ. その体験 を、普段 どの くらいの頻度で思い出 します か。

次の空欄 に、当てはま る数字 を記入 して くだ さい。

この半年間で、月平均 【

落 ち込 んだ

怒 りを感 じた

恨 め しか った

穏や かだ つた

落 ち込 んだ

怒 りを感 じた

恨 め しか つた

穏や かだ つた

ここまで ご協力 あ りが と うござい ま した。

10

】回ぐらい思い出した。

5.こ こから先では、対象喪失についてお尋ねします。対象喪失とは、「あなたにとつて掛 け替えのない物を失 う」ことです

^:

●

 I.あ

なたが小学校入学以前 に体験 した対象喪失 の うち、 もつ とも印象 に残 つてい るもの について教 えて くだ さい。

a.そ

の よ うな出来事 を経験 しま したか。 また、思い出せ ますか。 当てはまるものに○ を つ けて くだ さい:

経験 した し思い出せ る

  

思 い出せ ない

  

経験 したが思い出 した くない

b.そ れはあなたが何歳の頃の出来事ですか。

c. 

それ は どのよ うな種類 の出来事で したか。 当てはまるものに○ をつ けて くだ さい。

死別

   

離別

   

環境 の変化

   

自己の所有物 の喪失

精神的 自己の喪失

   

身体的 自己の喪失

その他 【

d:  その出来事について、できるだけ具体的に教えてください

^:

a.そ

の体験 の 当時、 自分は どの よ うに感 じていた と思いますか。

以下の項 目につ いて、 もつ ともよ く当てはまる ところに

O印

をつ けて くだ さい。

b.

今、その体験 を思 い出す と、 どの よ 以下の項 目について、 もつ ともよ く

うな感 じが しますか。

当てはまるところに○印をつけてください。

Ⅲ. その体験 を、普段 どの くらいの頻度 で思い出 しますか。

次 の空欄 に、当てはま る数字 を記入 して くだ さい。

この半年間で、月平均 【

落 ち込 んだ

怒 りを感 じた

恨 め しか つた

怒 りを感 じた

恨 め しか つた

穏 や かだ つた

ここまで ご協力 あ りが と うございま した。

10

】回ぐらい思い出した。

ドキュメント内 記憶を手がかりとした、幼児期の対象喪失とパーソナリティ及び対処方策の関連の検討 (ページ 51-65)