(8) 災害等のやむを得ない理由により、サービスを提供できる事業所が限定された等の利用 者の居宅サービス計画を除外して計算すると、８０％以下となる場合
岡 山 市 長 様
届出者
印 3 3
ふ 名 称
電
判定期間における居宅サービス計画数
月 月 月 月 月 月 月 10月 11月 12月 月 月
件 ２ 訪問介護の状況
a A
％ 件
通訪問入浴介護の状況
％ 件 定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ
特別地域居宅介護支援加算の 無 ち ○ 囲む
ヷ 無
定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ
定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ
紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名
様式
成 月 日
法人名称
代表者の職ヷ氏名 法人所在地
訪問介護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数 記載者氏名
後期
特定事業所集中減算に係る届出書
事業所名 事業所番号
FAX
〒 －
訪問介護を位置付けた居宅サヸビス計画数
い の
サヸビス 別0％を超え
てい 状況
度
割合 ÷a× ｎ小数点第 位ま 表示
該当あ の場合、正当 理由の届け出
定期間 け 居宅サヸビス計画の総数 定期間
所在地 事
業 所
紹介率最高法人の
住所 名称
計 該当 ○ 前期
をす 成
代表者名 事業所名
訪問入浴介護を位置付けた居宅サヸビス計画数 訪問入浴介護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
割合 ÷ × ｎ小数点第 位ま 表示
訪問看護の状況 月 10月 11月 12月 月 月 計
％ 件
５ 訪問リハビリテーションの状況 d
D
％ 件
通所介護の状況 e
E
％ 件
７ 通所リハビリテーションの状況
％ 件
短期入所生活介護の状況
％ 件 定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ
定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ
定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ 定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ
割合 ÷ × ｎ小数点第 位ま 表示
紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名 事業所名
定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ 事業所名
短期入所生活介護を位置付けた居宅サヸビス計画数 短期入所生活介護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数 通所リハビリテヸションを位置付けた居宅サヸビス計画数
通所リハビリテヸション 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
割合 ÷ × ｎ小数点第 位ま 表示
紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名 紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名 事業所名
訪問リハビリテヸション 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
割合 D÷ × ｎ小数点第 位ま 表示 割合 ÷ × ｎ小数点第 位ま 表示
紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名 事業所名
訪問リハビリテヸションを位置付けた居宅サヸビス計画数
住所 事業所名
割合 E÷e× ｎ小数点第 位ま 表示 通所介護を位置付けた居宅サヸビス計画数
通所介護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
名称 紹介率最高法人の
代表者名
訪問看護を位置付けた居宅サヸビス計画数
訪問看護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
短期入所療養介護の状況 月 10月 11月 12月 月 月 計
％ 件
10
％ 件
11 福祉用具貸与の状況
％ 件
12 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の状況 k
％ 件
13 夜間対応型訪問介護の状況 l
L
％ 件 定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ
定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ 定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ
定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ 紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名 事業所名
短期入所療養介護を位置付けた居宅サヸビス計画数 短期入所療養介護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
特定施設入居者生活介護 利用期間を定めて行うもの の状況
紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名 事業所名
夜間対応型訪問介護を位置付けた居宅サヸビス計画数 夜間対応型訪問介護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
割合 ÷ × ｎ小数点第 位ま 表示 割合 ÷ × ｎ小数点第 位ま 表示
紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名 事業所名 事業所名
定期巡回ヷ随時対応型訪問介護看護を位置付けた居宅サヸビス計画数
定期巡回ヷ随時対応型訪問介護看護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ 特定施設入居者生活介護を位置付けた居宅サヸビス計画数
特定施設入居者生活介護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
割合 I÷i× ｎ小数点第 位ま 表示
紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名
事業所名
割合 ÷ × ｎ小数点第 位ま 表示
住所
福祉用具貸与を位置付けた居宅サヸビス計画数
名称
福祉用具貸与 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
紹介率最高法人の
割合 J÷ × ｎ小数点第 位ま 表示
代表者名
14 認知症対応型通所介護の状況 月 10月 11月 12月 月 月 計 m
平
％ 件
15 n 年
％ 件
16 o О
％ 件
17
Ｐ
％ 件 定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ
定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ
定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ 定期間の 月当た の 均居宅サヸビス計画数 件以下の場合、正当 理由あ
看護小規模多機能型居宅介護介護 利用期間を定めて行うもの の状況 代表者名
事業所名 事業所名
小規模多機能型居宅介護を位置付けた居宅サヸビス計画数
小規模多機能型居宅介護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
小規模多機能型居宅介護 利用期間を定めて行うもの の状況
紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名 事業所名
看護小規模多機能型居宅介護を位置付けた居宅サヸビス計画数
看護小規模多機能型居宅介護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
割合 Ｐ÷ × ｎ小数点第 位ま 表示
認知症対応型共同生活介護 利用期間を定めて行うもの の状況
紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名 事業所名
GHを位置付けた居宅サヸビス計画数
GH 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
割合 О÷ × ｎ小数点第 位ま 表示 割合 ÷ × ｎ小数点第 位ま 表示
紹介率最高法人の
名称 住所
認知症対応型通所介護を位置付けた居宅サヸビス計画数
認知症対応型通所介護 係 紹介率最高法人の居宅サヸビス計画数
割合 ÷ × ｎ小数点第 位ま 表示
紹介率最高法人の
名称 住所 代表者名
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