10 日
２ この納入内訳書の各欄には、次により記入してください。
① 「退職手当等の支払を受ける者の住所・氏名」欄の住所は、本年１月１日現在の住所を記入してください。
なお、その後において住所が変わっているときは、異動後の住所を（ ）書きしてください。
② 「退職手当等の支払金額」欄には、特別徴収税額を徴収された退職手当等の支払金額（所得税及び市民税・県民税などを差し引く 前の金額）を記入してください。
③ 「役職名」欄には、会社その他の法人の取締役、監査役、理事、清算人その他の役員または相談役もしくは顧問などである場合に その役職名を記入してください。
32
特別徴収指定番号
（役職名） ※ ※ ※
（役職名） ※ ※ ※
（役職名） ※ ※ ※
（役職名） ※ ※ ※
（役職名） ※ ※ ※
（記入方法などは裏面をご覧ください）
（記入方法などは裏面をご覧ください）（記入方法などは裏面をご覧ください）
（記入方法などは裏面をご覧ください） （市特45Ａ）再生紙
各退職者の税額で100円未満の端 数は市民税・県民税とも切り捨てて 所在地・名称等を記入し、社印（ま たは代表者印）を押印してください 人員欄に記入された人について、市 民税、県民税をそれぞれ算出し、市 民税、県民税ごとにその合計額を 記入してください。
人員欄に記入された人に対して支 給した退職手当等の金額の合計を 記入してください。
支給した退職手当等から市県民税 を特別徴収した人の数を記入してく ださい。
円 円
円 円 円
円
円 円
円 日
百
※１年未満の端数切上げ 日
※１年未満の端数切上げ
3030 3030 年
※１年未満の端数切上げ 自
日
0 00 0
退 職 手 当 等
支 払 金 額 0000
十
0 00 0
十 億
平成
年
0 00 0 0
00 0
十 万 千 円
（受 付 印）
円
収税額
0 00 0 2
22 2 8888 0000
0 00 0
神戸市中央区加納町6丁目5番1号
（特別徴収義務者）
住 所 又 は 〒 650-0001
所 在 地
月 分
0 00 0 3
33 3
0 00 0
人
県民税
百
0 00 0
千
円
27 年
退職所得控除額 の計算の基礎と なった勤続期間 および勤続年数 円
63,000 63,00063,000 63,000
控除後の金額×1/2
（特定役員の場合）
納入税額
111 1 日
8181 8181 8181 8181 078
078078 078 人
2 連絡先
222
3131 3131
合 計
40,000 40,000 40,000 40,000 16,000 16,000 16,000 16,000
円 自
年 5555 月分 27272727 年 日
神戸 神戸 神戸 神戸
24,000 24,000 24,000 24,000
平成27272727 年 6666 月 2222 日提出 人員
所属 給与課給与課給与課給与課
県 民 税 市 民 税
担当者
400,000 400,000 400,000 400,000
H27H27H27 H27
円
300,000 300,000 300,000 300,000
月 住
所 氏 名 住
所 至H27H27H27H27 退職手当等の支払いを 退職手当等
の支払金額
円
受ける者の住所・氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾋｮｳｺﾞ ｻﾌﾞﾛｳﾋｮｳｺﾞ ｻﾌﾞﾛｳﾋｮｳｺﾞ ｻﾌﾞﾛｳﾋｮｳｺﾞ ｻﾌﾞﾛｳ
30,000 30,000 30,000 30,000 神神神
神 戸戸戸戸 市市市 垂市垂垂垂 水水水 区水区区区 日日日 向日向向向 １－５１－１
１－５１－１１－５１－１
１－５１－１ 15,600,00015,600,000 15,600,00015,600,000
S60 S60S60 S60
円 年
円
18,000 18,000 18,000 18,000
1 11 1 日
日 円
年
有
無 有 円
無 無
円 6
66 6 5 55 5
有
無
12,000 有
12,000 12,000 12,000
年 自
氏 名 住 所
円 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾀﾙﾐ ｺﾞﾛｳﾀﾙﾐ ｺﾞﾛｳﾀﾙﾐ ｺﾞﾛｳﾀﾙﾐ ｺﾞﾛｳ
垂水 五郎 垂水 五郎 垂水 五郎 垂水 五郎
氏 名
年 至
月 月 年
月
年
氏
名 年
住 所
円自 至
住 所
円自 至
月 月 月
日 日
氏 名
※１年未満の端数切上げ 年 年
円 年
特別徴収義務者の所在地・名称（氏名）
神戸市中央区加納町６－５－１ 神戸市中央区加納町６－５－１ 神戸市中央区加納町６－５－１ 神戸市中央区加納町６－５－１
花 時 計 商 事 ㈱ 花 時 計 商 事 ㈱ 花 時 計 商 事 ㈱ 花 時 計 商 事 ㈱
月31313131日 円
36 36 36 36
円
神 神神
神 戸戸戸戸 市市市 兵市兵兵兵 庫庫庫庫 区区区 荒区荒荒荒 田田田 町田町町町 １－２－２１
１－２－２１１－２－２１ １－２－２１
代表取締役 代表取締役 代表取締役 代表取締役
20,000,000 20,000,00020,000,000 20,000,000
至
年 S54S54S54 S54
兵庫 三郎 兵庫 三郎 兵庫 三郎
兵庫 三郎 年
※１年未満の端数切上げ 555 5 666 6 月
月
日 年
摘 要
有
無
） 331331331331 －
退職所得申告 書の提出
電話（
徴 収 さ れ た 税 額
（※印欄は記入を要しません）
印 印 印 印 納入年月日
666 6 月10101010
退職手当等にかかる 退職手当等にかかる退職手当等にかかる 退職手当等にかかる
神 戸 市 長 あ て
２２１２３４５６ ２２１２３４５６ ２２１２３４５６ ２２１２３４５６ 2727
2727
所 得 割 の 納 入 に つ い て 申 告 し ま す 。 地 方 税 法 第 50 条 の 5 及 び 第 328 条 の 5 第 2項 の 規 定 によ り上 記の とお り分 離課 税に 係る
花時計商事株式会社 印
氏 名 又 は 名 称
5 県 民 税
特別徴
人 員 平成27年5月31日 提出
納 入 申 告 書
4 44 4
2
市 民 税
市民税
(注)平成19年1月1日以降の退職者については 「(支払金額－退職所得控除額)×1/2」
(1000円未満切捨)を記入してください
特別徴収税額納入内訳書 特別徴収税額納入内訳書特別徴収税額納入内訳書 特別徴収税額納入内訳書
市民税市民税 市民税市民税 県民税県民税 県民税県民税
2 22 2 5
55 5 6666
神 戸 市 長 あて
退職手当等により市県民税を特別 徴収した「年」と「月」を記入してくだ さい。
市役所 受付印
○
○
○
○
○ ○
○ ○
花 時 計 商 事 株 式 会 社
花 時 計 商 事 株 式 会 社
納入申告書の記入例 納入内訳書の記入例
1,000円未満の端数切 100円未満の端数切
1,000円未満の端数切
100円未満の端数切
100円未満の端数切 100円未満の端数切
100円未満の端数切 100円未満の端数切 100円未満の端数切
100円未満の端数切 100円未満の端数切 100円未満の端数切
100円未満の端数切 100円未満の端数切 100円未満の端数切
1,000円未満の端数切
1,000円未満の端数切
1,000円未満の端数切
名 称 代表者名
〒
(1)名称変更理由 (3)(1)が「合併による変更」の場合に、登記上の扱いを記入してください。 －
□社名変更 □旧社名の法人は登記上存続し社名変更
□合併による変更 （解散会社： ） 20 21 22 24 25 26 27 28 29 90 20 21 22 24 25 26 27 28 29 90
□新法人の設立 □旧社名の法人は登記上解散し合併された
（存続会社： ） (2)所在地変更理由 (4)その他
□移転登記 □特別徴収事務の一本化 □その他
□送付先の変更 □事務所等の廃止
神戸 市長 あて
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ連 絡 先 所 属
印 担 当
特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 等 変 更 届 出 書 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 等 変 更 届 出 書 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 等 変 更 届 出 書 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 等 変 更 届 出 書
（給
与 支 払 者
）
特特 特特 別 別 別 別 徴 徴 徴 徴 収 収 収 収 義義 義義 務務 務務 者 者 者 者
所 在 地 〒
特別徴収義務者 指 定 番 号
平 成 年 月 日
提出 電 話 （ ） － 内線（ ）
フリガナ 所 在 地
〒 〒
フリガナ
名 称
電話番号
書 類 送 付 先
所 在 地
ﾌﾘｶﾞﾅ
名 称
変更年月日 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ
（ 給
与 支 払 者
）
特 別 徴 収 義 務 者
変 更 前 変 更 後
電 話 （ ） － 内線（ ） （ ） － 内線（ ）
宛名番号
84・85
税目 税目
31 32
旧所在地の事務所等の存続の有無 有 ・ 無
12
58・61 25
81・83
☑ し て く だ さ い 該 当 す る 項 目 に
変 更 理 由
52
受 印
付
市役所処理欄
送付先 有 無 法人 有 無 名寄 有 無
34