あなたが現在関わっっている 60 歳以上のセルフ・ネグレクトと思われる 個別事例の中で、サービスの拒否や医療上の注意点を守らないなど様々な理由

により支援に困難を感じている事例について、把握している範囲で詳細にご記 入ください。日常生活自立度などは 2 ページを、セルフ・ネグレクトに関して は 3 ページに記載致しました定義と具体例を参考にしてください。

No. 年齢： 歳 性別：男・女 疾病状況：

高齢者の日常生活自立度： 認知症高齢者の日常生活自立度： 要介護度：

問１ この事例の現在の状況について、3 ページを参考に問題の見られる該当項目に○をつけ て（ ）内に具体的な状況を記述してください。※特に問題の見られない項目は空欄に してください。

１．食事に関すること

２．衣類に関すること

３．住環境に関すること

４．個人の衛生に関すること

５．医療に関すること

６．サービスに関すること

７．社会との関わり

８．財産の管理などに関すること

９．その他（上記の項目以外で、セルフ・ネグレクトと思われる項目がありましたら記入 してください。）

6

問２ この事例のクライアントは、生命に関わる深刻な状態にありますか。

※該当箇所に○を付けてください

①そう思う ②ややそう思う ③どちらでもない ④あまりそう思わない ⑤そう思わない

問３ この事例のクライアントは、心身の健康に悪影響のある状態ですか。

※該当箇所に○を付けてください

①そう思う ②ややそう思う ③どちらでもない ④あまりそう思わない ⑤そう思わない

問４ あなたがこの事例に関わっている年数を記述してください。

年 ヵ月

問５ あなたが関わり始めた時を基準として、どれくらい以前からセルフ・ネグレクトの状況 になっていましたか。わかる範囲で記述してください。

年 ヵ月

問６ この事例の場合、セルフ・ネグレクトが問題となったのは高齢期（60歳以上）になって からですか。もしくはなんらかの障害を持って若年期からこのような状態になっていましたか。

わかる範囲でお答えください。

（①高齢期、②若年期）※該当箇所に○を付けてください。

②の場合どのような状況ですか（例：統合失調症で40歳くらいからセルフ・ネグレクト状態）

問７ セルフ・ネグレクトの状況になった要因を具体的にご記入ください

（例：認知症・精神障害・依存症・加齢や疾病によるADLの低下・意図的・その他）

問８ この事例のクライアントは、そのセルフ・ネグレクトの行為が自分自身に及ぼす影響や 結果を判断する能力がありますか？

（①ある、②ない）※該当箇所に○を付けてください。

②の場合、“ない”理由をご記入ください

問９ この事例のクライアントは明確な自己主張や目的を持ってこのようなセルフ・ネグレク トの行為を行っておりますか？

（①持っている、②持っていない）※該当箇所に○を付けてください。

①の場合、具体的な状況を記述してください。

7

問１０ この事例の経済的な状況はどのようになっておりますか。

※該当箇所に○を付けてください。

（①とても裕福である、②やや裕福である、③普通、④やや貧困である、⑤貧困である）

経済的なバックグラウンドについて具体的に記述してください（例：アパートなどの資産を持っ ている、年金のみ、生活保護など）

問１１ この事例の家族についてお伺いいたします。

1)この事例の世帯の状況についてお答えください。

（①独居 ②高齢者世帯 ③その他）※該当箇所に○を付けてください。

②、③の場合、具体的な世帯の状況と支援ができない理由をご記入ください。

2)この事例のクライアントに別居の親族はいますか

（①いる、②いない） ※該当箇所に○を付けてください。

①の場合具体的にはどのような親族ですか（ ）

3)この事例のクライアントに別居の親族からのサポートはありますか？

（①ある、②ない） ※該当箇所に○を付けてください。

①の場合には具体的にどのようなサポートですか。

②の場合にはサポートがない理由についてわかる範囲でお答えください。

問12この事例にはあなたの他にどのような機関が関わっていますか

※該当箇所に○を付けてください（複数回答可）

①福祉事務所（高齢者） ②福祉事務所（生活保護） ③ 保健所や保健センター

④在宅介護支援センター ⑤居宅介護支援事業所 ⑥訪問介護事業所 ⑦訪問看護事業所

⑧医療機関 ⑨民生委員 ⑩その他（ ）