工事施行要領書に中央制御室床下 の具体的なケーブルルートが記載さ れていなかった。
【当社工事監理員】
購入仕様書，購入追加仕様書 に、中央制御室床下の具体的な ケーブルルートを施工要領書に 記載する要求がなかった。
【管理②】
【当社工事監理員】
工事監理員は要領書に中央制御 室床下の具体的なケーブルルー トの記載が必要と思わなかった。
【当社工事監理員】
工事監理員は、区分分離の必要 性について知識がなかった。
【当社】
中央制御室床下の構造及び区分 分離についての工事監理員に対 する教育が不十分であった。
【人①】
【施工企業工事担当者】
工事担当者（指導員）は、主任技 術者に別ルートでの施工方法の 了解を得ていたため、主任技術 者が設計の承認を得ていると考 えた。
【施工企業工事担当者】
主任技術者と工事担当者（指導 員）の間で設計への確認に対す る相互確認が不足していた。
【管理⑤】【管理⑨】
【施工企業主任技術者】
主任技術者は、自らが設計への 確認を行うか、または工事担当者
（指導員）に設計調整済みである ことの確認をすべきであったが、
実施しなかった。
【施工企業主任技術者】
主任技術者と工事担当者（指導 員）の間で設計への確認に対す る相互確認が不足していた。
【管理⑤】【管理⑨】
【施工企業工事担当者】
工事担当者（監督）は、作業班長 に対し、金属フレキを使用して異 区分間の分離をすることの指示を しなかった。
【管理⑨】
【施工企業工事担当者】
工事担当者（監督）は、ケーブル 敷設後の確認において、金属フレ キを使用して異区分間の分離が されていないことに気が付かな かった。
【施工企業工事担当者】
工事担当者（監督）が確認時に使 用する施工図に変更した内容が 反映されていなかった。
【施工企業工事担当者】
工事担当者（指導員）が別ルート でケーブルを敷設したことを設計 に連絡していなかった。
【管理⑤】【管理⑨】
【当社工事監理員】
工事監理員はケーブルルート図 に従って施工していなかったこと に気付けなかった。
【当社工事監理員】
工事施行要領書の確認事項に、
ケーブル敷設ルートの確認をする 項目がなかったので立ち会いを 行わなかった。
【管理④】
【当社工事監理員】
工事監理員は、購入追加仕様書 に、ケーブル敷設における区分分 離に関する要求事項を明記しな かった。
【管理①】
添 付 資 料 － （ ９ ） (3 / 1 1 )
なぜなぜ分析Ｎｏ．２
電気機器Ｇ ＫＫ７ No.28 ＭＵＷＣ系耐震強化
【施工企業工事担当者】
工事担当者（指導員）は、設計指 示のルートはケーブルが密集して いたため、金属フレキを使用して 異区分を貫通させることで別ルー トでのケーブル敷設が成立すると 考え、設計への確認をせずに工 事担当者（監督）に施工を指示し た。
【施工企業作業班長】
作業班長は金属フレキを使用し て異区分間の分離をするべきとこ ろを、金属フレキを使用せずケー ブルを敷設してしまった。
設計指示とは異なる施工をした結
果、区分間を跨ぐケーブル敷設が行
われていた。
【当社工事監理員】
中央制御室床下の構造を確認でき る情報を提供していなかった。
【プラントメーカー】
中央制御室床下の構造を確認でき る設備図書を提出していなかった。
【当社工事監理員】
中央制御室床下の構造を確認でき る設備図書の提出を要求していな かった。
【管理⑦】
【施工企業】
中央制御室床下の構造についての 工事担当者に対する教育が不十分 であった。
【人①】
【当社工事監理員】
作業着手後、ケーブルルート調査 し、最終的には現地合わせとするた め、概略ルート図で問題ないと思っ た。
【管理②】
【当社工事監理員】
中央制御室床下の構造について知 識が不十分であった。
【当社】
中央制御室床下の構造についての 工事監理員に対する教育が不十分 であった。
【人①】
【施工企業担当者】
中央制御室床下の構造について知 識が不十分であったため。
【施工企業】
中央制御室床下の構造についての 工事担当者に対する教育が不十分 であった。
【人①】
【プラント設備】
分離板だとわかるような識別表示 がされていなかった。
【設備・機器①】
【施工企業工事担当者】
他にも敷設されているケーブルが あったので問題になるものとは思わ なかったが、念のため当社工事監 理員に確認したところ、問題ないと の回答を得た。
【当社工事監理員】
他にも同様な施工をしている場所 があったので、問題ないと思った。
【当社工事監理員】
中央制御室床下の構造についての 知識が不十分であった。
【当社】
中央制御室床下の構造についての 工事監理員に対する教育が不十分 であった。
【人①】
【プラント設備】
分離板が外れ易い構造設計だっ た。
【設備・機器③】
【当社工事監理員】
分離板が倒れていたことに気が付 かなかった。
【当社工事監理員】
定期的な確認行為をしていなかっ た。
【管理⑩】
【当社工事監理員】
他にも敷設されているケーブルが あったので、問題ないと思った。
【当社工事監理員】
中央制御室床下の構造についての 知識が不十分であった。
【当社】
中央制御室床下の構造についての 工事監理員に対する教育が不十分 であった。
【人①】
【当社工事監理員】
中央制御室床下は耐震上の問題も ないし、独立した電路を敷設するの であれば何も問題ないと思った。
【当社工事監理員】
中央制御室床下ケーブル敷設の施 工ルールを明記した図書がなかっ た。
【管理⑦】
【当社工事監理員】
工事監理員は倒れていた分離板の 上にケーブルを敷設したことに気付 けなかった。
【当社工事監理員】
工事施行要領書の確認事項に、
ケーブル敷設ルートの確認をする 項目がなかったので立ち会いを行 わなかった。
【管理④】
【当社工事監理員】
工事監理員は、工事追加仕様書 に、ケーブル敷設における区分分 離に関する要求事項を明記しな かった。
【管理①】
添 付 資 料 － （９ ）( 4/ 1 1 )
・施工企業はケーブルの発着点のみが 判る概略ルート図のみ作成した。
【施工企業工事担当者】
工事施行要領書作成段階では最短 距離でケーブルを明示し、実際の 工事では現地合わせとしていた。
【施工企業工事担当者】
中央制御室床下の構造等に対する 知識や情報が不足していた。
【当社工事監理員】
施工企業の問い合わせに対して、Ｆ ＥＰ管にて分離しても問題ないと回 答した。
【施工企業工事担当者】
監理員に相談した結果、敷設しても 問題ないとの回答があった。
【施工企業工事担当者】
倒れていたのが分離板だと知らな かった。
【当社設備】
分離板が倒れていた。
【設備・機器②】
・施工企業は概略ルート図のみの図書 を用いていたため、現場合わせにて ケーブル敷設を実施。
そのため、以下の問題が発生。
・異区分間を跨ぐ形でＦＥＰ管（波付硬 質合成樹脂管）にて敷設してしまった。
【施工企業作業班長】
概略ルート図を元にケーブルを施 工していたところ、倒れていた分離 板の上に敷設してしまった。
【施工企業作業班長】
概略ルート図を元にケーブルを施 工していたところ、倒れていた分離 板の上に敷設してしまった。
・施工企業は概略ルート図のみの図書 を用いていたため、現場合わせにて ケーブル敷設を実施。
そのため、以下の問題が発生。
・異区分間を跨ぐ形でＦＥＰ管（波付硬 質合成樹脂管）にて敷設してしまった。
なぜなぜ分析Ｎｏ．４
計測制御G ＫＫ７ No.6～19 計測設備電路耐震強化工事
事象 Ｗｈｙ１ Ｗｈｙ２ Ｗｈｙ３ Ｗｈｙ４ Ｗｈｙ５ Ｗｈｙ６
【当社工事監理員】
中央制御室床下の構造を確認で きる情報を提供していなかった。
【プラントメーカー】
中央制御室床下の構造を確認で きる設備図書を提出していなかっ た。
【当社工事監理員】
中央制御室床下の構造を確認で きる設備図書の提出を要求して いなかった。
【管理⑦】
【施工企業】
中央制御室床下の構造について の工事担当者に対する教育が不 十分であった。
【人①】
【当社工事監理員】
作業着手後、ケーブルルート調査 し、最終的には現地合わせとする ため、概略ルート図で問題ないと 思った。
【管理②】
【当社工事監理員】
中央制御室床下の構造について 知識が不十分であったため。
【当社】
中央制御室床下の構造について の工事監理員に対する教育が不 十分であった。
【人①】
【当社工事監理員】
中央制御室床下の構造について 知識が不十分であったため。
【当社】
中央制御室床下の構造についての 工事監理員に対する教育が不十分 であった。
【人①】
【当社工事監理員】
中央制御室床下ケーブル敷設の 施工ルールを明記した図書がな かった。
【管理⑦】
【当社工事監理員】
ＰＦ管を使用して分離施工するこ とについてメーカーに問い合わせ た結果問題ないとの回答を得た。
【プラントメーカー】
当社工事監理員の質問に対し、
耐火処理上の話と勘違いし、区 分分離の話であるとは思わず問 題ないと回答した。
添 付 資 料 － （９ ）( 5 /1 1)
・施工企業はケーブルの発着点のみ が判る概略ルート図のみ作成した。
・施工企業は概略ルート図のみの図 書を用いていたため、現場合わせに てケーブル敷設を実施。
そのため、以下の問題が発生
・異区分間を跨ぐ場合は金属管にて 分離すべきところをＰＦ管（合成樹脂 可とう電線管）にて分離してしまっ た。
【施工企業工事担当者】
工事施行要領書作成段階では最 短距離でケーブルを明示し、実際 の工事では現地合わせとしてい た。
【当社工事監理員】
他にもＰＦ管による分離施工をし ている場所があったので、問題な いと思った。
【施工企業工事担当者】
中央制御室床下の構造等に対す る知識や情報が不足していた。
【当社工事監理員】
施工企業の問い合わせに対し て、ＰＦ管にて分離しても問題ない と回答した。
【管理③】
【施工企業作業班長】
概略ルート図を元にケーブルを施 工していたが、分離バリアを横切 らないとケーブルが敷設できな かったため、ＰＦ管にて分離施工 した。
【施工企業工事担当者】
ＰＦ管にて分離し、施工するよう作 業班長に指示した。