重大インシデント調査事例
Microsoft Word - NH325 B （JA55AN）重大インシデント調査報告書の問題点 final.doc
... 今回のレーダーベクターは通常は行われない旭川空港から東の山岳地帯への誘導であり、雲中飛行と いうこともあってたとえ VSD で機首方向前方の地形を見ていたとしてもパイロットが管制指示を適切 なものかどうかを判断することは現実には非常に困難な状況でした。 運輸安全委員会は調査にあたってシミュレーター検証を行い、報告書の 2.9.1 調査内容の中で、（P. 16 ）「（運輸安全委員会は）ND または VSD ...
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目次 1. はじめに 背景 目的 調査概要 文献調査 内部不正による情報セキュリティインシデントに関する概況 環境犯罪学に関連する理論の整理 本調査における定義と分類 アンケート
... ３.２.５ 国内における内部不正の実態（推計の結果） 内部不正、外部攻撃の発生状況の結果から「内部不正（軽微なポリシー違反含む）があった」と いう回答の割合を企業規模と業種別に算出し、日本における内部不正発生数の推計を行った。業 種、企業規模の推計には、「平成 24 年 経済センサス活動調査 企業等に関する集計 産業横 断的集計（企業等数、従業者数)」の結果を用いた。前提として、内部不正発生割合は、今回実施し ...
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情報セキュリティインシデントに関する調査報告書 別紙 第 1.0 版 NPO 日本ネットワークセキュリティ協会セキュリティ被害調査ワーキンググループ Copyright 2018 NPO Japan Network Security Association (JNSA)
... © Copyright 2018 NPO Japan Network Security Association (JNSA) 5/16 ① 事前調査 報道されたインシデントを調査・集計する。同時に過去のプライバシー権侵 害や名誉毀損の判例を調査する。ここでは 2003 年の報告書で説明した通 り、 「宇治市住民基本台帳データ大量漏えい事件控訴審判決 大阪高等裁判所 平成 13 ...
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JSOC INSIGHT vol.16 1 はじめに エグゼクティブサマリ JSOC におけるインシデント傾向 重要インシデントの傾向 発生した重要インシデントに関する分析 多数検知した通信について 今号のトピ
... 図 22 インターネットからの攻撃により発生した重要インシデントの件数推移 図 23 にインターネットから発生した重要インシデントの内訳を示します。 インターネットからの攻撃による重要インシデントは、Web アプリケーションへの攻撃が 6 割を占め、昨年 度に続き最も多くの割合を占めましたが、その内訳は変化がありました。SQL インジェクションやファイルアッ ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 航空 鉄道事故調査委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 航空 鉄道事故調査委員会により 航空事故の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 航空 鉄道事故調査委員会 委員長後藤昇
... 本重大インシデント発生場所は情報圏内であり、当該空域を航行する航空機は、定 められた時間内であれば航空機の情報を提供する機関との通信を設定しなければなら ない。 徳之島リモートによりＡ機に対して行われていた情報提供は、陸上自衛隊の緊急患 者空輸に係る要請に引き続いて運用時間外に行われていたもので、要請機関の航空機 を対象としていたことから、一般の航空機は徳之島リモートの運用を事前に知ること はできなかった。 ...
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セキュリティ被害調査ワーキンググループ 目的 情報セキュリティインシデントにおける被害の定量化 適切な情報セキュリティに対する投資判断 投資対効果の提示 企業における情報セキュリティインシデントに係る被害額 投資額などの実態をアンケートやヒアリングによって調査した この調査結果をもとに 情報セキュリ
... 10. セキュリティ被害調査の方向 企業・組織の機密情報／個人情報漏えいリスクの調査 ⇒ 情報セキュリティ大学院大学と連携して実施 個人特性とインシデント発生確率の調査 ...
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セキュリティ被害調査ワーキンググループ 目的 情報セキュリティインシデントにおける被害の定量化 適切な情報セキュリティに対する投資判断 投資対効果の提示 企業における情報セキュリティインシデントに係る被害額 投資額などの実態をアンケートやヒアリングによって調査した この調査結果をもとに 情報セキュリ
... インターネット上のサービスに保有されている 個人情報が狙われた インシデント・トップ１０を「情報通信業・不正アクセス」が占める • リスト型アカウントハッキングによる大規模な情報漏えいが大量に発生 ...
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( 2) インシデントとは 医療に誤りがあったが 患者に実施される前に発見された事例や 誤った医療が実施されたが 患者への影響がなかった事例又は軽微な処置 治療を要した事例等をいいます これらのインシデント報告を分析することにより 転倒 転落や薬剤の誤飲等の医療事故を防止し 診療業務や感染防止対策な
... 脳卒中・神経脊椎センター 0件 0件 0件 みなと赤十字病院 0件 0件 0件 計 1件 0件 △1件 （※１） 「 『横浜市医療局病院経営本部における医療事故等の公表に関する指針』４医療事故等の公表基準（別添資料をご参 照ください。 ） 」に基づき、誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因する医療事故 等（患者に重大な結果が発生した医療事故を除く。 ...
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鉄道重大インシデントの概要 1. 事業者名 : 東日本旅客鉄道株式会社 2. 事故種類 : インシデント ( 施設障害 ) 3. 発生日時 : 平成 27 年 4 月 12 日 ( 日 ) 6 時 10 分ごろ ( 天気 : 晴れ ) 4. 発生場所 : 東京都千代田区 東北線 ( 山手線 ) 神田
... 本重大インシデントは、電路設備のインテグレート架線工事に伴う電柱の撤去工事の過程 において、列車の運行の用に供している電柱が傾斜し、また、傾斜したとの情報が複数の関 係者に伝わったが、必要な措置が講じられなかったため、傾斜が進み、列車が運行する時間 帯に線路上に転倒し、建築限界を大きく支障したことにより、発生したものと考えられる。 ...
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1. 目的 目次 1. 目的 概要 業務内容... 2 (1) 調査準備 事前調査... 2 ア. 計測 記録に関する事例調査... 2 イ. 家庭における削減事例調査... 4 ウ. 有識者ヒアリング ( 計測 記録 削減方法について )
... 115 神戸市の調査では削減取組を記載したものを配布した上で、 「手付かず食品」と「食べ残 し」を区別して計量した結果、手付かず食品が約 16g、食べ残しが約 5g で、合わせて 21g であった。本調査の介入群は、削減の取組後、後半２週間では飲料を含まない食品ロス量が 13.0g であったことから、神戸市の結果よりも食品ロス量が少なかったと言える。ただし、 ...
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3 病院合計の報告件数を割合別にみると 薬剤 輸血に関する事例が一番多く 次いで転倒 転落など療養上の場面における事例が多く報告されました 件数が増加傾向にある事例については 今後も引き続き インシデント報告に基づく事例検討などを通じて 各部門に対する注意喚起や情報提供に努めます 26 年度 27
... （３）みなと赤十字病院 ① 全職員対象の講演会の開催と医療事故の再発防止に向けた取り組みの実施 患者急変時の迅速な対応のため、院内急変患者への対応システム（コードブルーシステム）に ついて全職員を対象とした医療安全講演会を開催しました。また平成26年12月に発生した医療 事故についても、事故調査委員会で取りまとめられた再発防止策について着実に取り組みを進 めました。 ...
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AI 航空重大インシデント調査報告書 Ⅰ 全日本空輸株式会社所属ボーイング式 型 JA85AN 航空機に装備された1 又は2 以上のシステムにおける航空機の航行の安全に障害となる複数の故障 Ⅱ 東北エアサービス株式会社所属 川崎式 BK117B-2 型 ( 回転翼航空機
... 図５ 左側ｅＦＣＶの装備位置（右側も同じ向きで装備されている ） 。 ２.１０ 故障探求 2.10.1 不具合に関係する装備品の調査 2.1.1に記述した空調装置の作動状況から、同機は離陸滑走中に左側、離陸直後 に右側のｅＦＣＶが閉じ、約８分後に両ｅＦＣＶが開いた後、左ｅＦＣＶは断続的 に開閉を繰り返していたことが確認された。また、２.８に記述したように、５月 ...
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Microsoft Word - （薬局ヒヤリ・ハット事例）調査結果.docx
... 311 アダラートＣＲに血圧が低い時半錠の指 示のコメントがあった。徐放化が破壊され ることを医師に説明しコメントが削除となっ た。 知識が不足していた 処方された医薬品 販売名アダラートＣ Ｒ錠２０ｍｇ 薬の特性等 312 倦怠感・肩こり・頭重等の症状にて婦人科 受診。色々な検査後、結果的に処方箋発 行され、当薬局に持ち込まれた。本人にイ ンタビューしながら、また今ま[r] ...
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JSOC INSIGHT Vol.9 1 はじめに エグゼクティブサマリ JSOC における 重 要 インシデント 傾 向 重 要 インシデントの 傾 向 発 生 した 重 要 インシデントに 関 する 分 析 大 量
... 日本年金機構の情報漏えいで用いられたとされる、Emdivi と呼ばれるマルウェアに感染した通信 を検知しております。感染通信を検知したお客様の業種・業態に偏りは見受けられず、多種の企業 で感染を検知したのが特徴です。また、これまでのマルウェア検知の多くは海外の C&C サーバとの通 信を行っていましたが、Emdivi に感染した端末の多くは日本のドメインをもつ C&C サーバとの通信 ...
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アジャイル型開発におけるプラクティス活用事例調査
... 3 事例がこの問題を取り上げた。 契約種別の切り口で見ると、 3 事例のうち、自 社開発が 1 例（E 社事例(6)）、受託開発が 2 例 （ C 社事例(4)、K 社事例(20)）であった。 C 社事例(4)では、イテレーションの度に機能を 実現しなければならず、顧客からのフィードバ ック、バグの対応などやることがどんどん増え ていった。そのため、 ...
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３．国内のＳＣＭ導入事例調査.PDF
... の動きを注目する必要がある。大手特定企業中心の e-マーケットプレースだけでなく、非 営利団体が主催するたとえば、RosettaNet はまさに、電子部品・コンピュータを含む情報 機器メーカー、卸、商社、消費者企業が参加し、企業間の取引をＰＩＰ（パートナー・イ ンタフェース・プロセシズ）でビジネス取引を定義し、電子化しようとする団体である。 その狙いは、①サプライチェー[r] ...
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目次 第 1 章インシデント対応の基本手順 1. インシデント対応とは 2. インシデント対応のイメージ 3. 状況把握に役立つ技術 フォレンジック 4. インシデント対応の基本手順第 2 章いきなり体験! インシデント対応 1. 体験するインシデントの概要 2. インシデントの検知 3. プロキシ
... – プロキシサーバのログは、セッション終了時に記録されます。そのため、マルウェアが HTTPS など、 CONNECT メソッドを利用し、セッションを長時間維持している場合は、調査時点でログ が記録されていないことがあります。 ◆ Linux 版プロキシサーバ 「 Squid 」のログの例 （ /var/log/squid/access.log ） ...
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インシデントハンドリング業務報告書
... （3）マルウエア（malware） コンピュータウイルスやワームなどの、悪意のあるソフトウエアに関連する件数は 2154 件 でした。大半がマレーシアのセキュリティ対応機関からのマルウエアに関する届出です。 これは、この組織が大規模にマルウエアの設置サイトの調査を行い、その調査で得られた 情報のうち、日本に関連する情報を JPCERT/CC へ提供してくれているものです。この届 ...
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航空輸送の安全にかかわる情報の中間報告 ( 平成 23 年度上半期 ) 平成 23 年 12 月国土交通省航空局 1. 航空事故 重大インシデントの発生の概況 1-1 航空事故 重大インシデントの発生の概況平成 23 年度上半期においては 以下の本邦航空運送事業者の運航に伴う航空事故及び重大インシデ
... ②整備部門へ事例紹介・注意喚起 会社に要因分析を指示し、対策内容を確認 完了 18 H23.9.1 日本航空 ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ式777-300ER型 JA743J シカゴ空港を離陸した直後、３系統のうち 一つの油圧系統の作動油量が低下した ため、航空交通管制上の優先権を要請の うえ引き返し、同空港に着陸した。その 後、当該機は牽引車にて駐機場まで移動 した。 ...
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東海道新幹線において発生した のぞみ 34 号 ( 西日本旅客鉄道株 式会社所属車両 ) の鉄道重大インシデント調査について ( 経過報告 ) 1. 鉄道重大インシデントの概要西日本旅客鉄道株式会社の博多駅発東京駅行き16 両編成の上り第 34A 列車 ( のぞみ34 号 ) は 平成 29 年 1
... の本件車両以外の記録から確認できている。 これと比較し、本件車両の記録から算出した対角内圧差は、本重大インシデント発 生前日に運転された上り第６Ａ列車（のぞみ６号）でもややプラス側（亀裂発生箇所 上部の空気ばねを含む対角の荷重が減少する側）に偏る傾向となっており、折り返し の下り第３３Ａ列車（のぞみ３３号）まではそのまま変化が見られないが、上り ...
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