速やかに原因を究明し
本報告書の調査は 消費者安全法第 23 条第 1 項に基づき 消費者安全調査委 員会により 生命身体に係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るため事故 の発生原因や被害の原因を究明することを目的に 消費者安全の確保の見地か ら調査したものである なお 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 事故の
... 命身体事故等の発生の防止をいう。以下同じ。）を図るため当該生命身体事故等に係る事故等 原因を究明することが必要であると認めるときは、事故等原因調査を行うものとする。ただし、 当該生命身体事故等について、消費者安全の確保の見地から必要な事故等原因を究明すること ...
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た 第 2 回リコールに至るまでの経緯を踏まえ 同日 本件不具合に関連し 当省より同社に対し以下の点につき口頭厳重注意をし その旨公表した 1 リコール対象車両の特定に係る原因究明及びその方法が不十分かつ不適切であったこと ( 第 1 回リコール時点で リコール対象とする車両の生産時期を期間 B に
... 三菱自工は平成 20 年（2008 年）2 月 26 日の重要案件判定会議から本件不具合の 発生状況等についてフォローを開始し、平成 21 年（2009 年）11 月 10 日・11 日の重要 案件判定会議までに合計 6 回の重要案件判定会議を開催した。 平成 20 年（2008 年）3 月 27 日、交通研の技術検証の一環として、当省から三菱自工 ...
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第 2 節災害の調査 報告 1 調査 被害状況等の資料の確保 (1) 災害発生と同時に 速やかに全般の被害状況を把握しなければならない (2) どんな原因によって災害が起ったか 災害の原因を把握しなければならない (3) 河川災害にあっては 被害を受けても出水の状況によって 公共土木施設災害復旧事業
... ４ 経済的な工法の樹立 経済的な工法の樹立 経済的な工法の樹立 経済的な工法の樹立 被災原因の究明に努め現地に適合した施工のし易い工法とすること。 また、 比較設計を行い、 地域、 環境条件等により異なるが、一般的により経済的な工法を選定すること。 ...
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製品事故の情報収集 調査 分析 公表 消費生活用製品安全法等に基づき 消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し 原因を究明 その結果を公表 情報提供し 事故の再発 未然防止に貢献 製造事業者 輸入事業者 消防 警察 消費生活センター等 重大製品事故 非重大製品事故 重大製品事故 / 非重大
... 6 製品事故の情報収集、調査・分析、公表 国民の安心安全を守る、事故の再発・未然防止へ 消費生活用製品安全法等に基づき、消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し、 原因を究明。その結果を公表、情報提供し、事故の再発・未然防止に貢献。 ...
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運輸安全委員会のミッション 私たちは 適確な事故調査により事故及びその被害の原因究明を徹底して行い 勧告や意見の発出 事実情報の提供などの情報発信を通じて必要な施策又は措置の実施を求めることにより 運輸の安全に対する社会の認識を深めつつ事故の防止及び被害の軽減に寄与し 運輸の安全性を向上させ 人々の
... 輸のB727と航空自衛隊機F86の雫石上空での空中接触事故が相次いで発生し、これらの事故 をきっかけに本委員会の元祖である航空事故調査委員会が設置されたのが1974年1月ですか ら、以降44年が経過しました。1991年の信楽高原鐵道列車衝突事故、2000年の日比谷線中目 黒駅構内における列車脱線衝突事故等をきっかけとした鉄道の安全確保に対する要請の高 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... （仮訳） ① ゴーアラウンド時の過大引起し 着陸のためのフレアー中あるいは接地後など、進入の最終段階でのゴーアラ ウンドは、よくテールストライクを起こすことがある。ゴーアラウンドが開始 されると、ＦＤは、直ちにゴーアラウンドのピッチ（上昇姿勢）にするよう指 示を出す。ＰＦが、急激にこのピッチ・コマンド・バー（上昇姿勢の指示標 ...
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17 仔牛の脱毛治療に起因したビタミン A 過剰投与事例 西部家畜保健衛生所 池本千恵美倉吉家畜保健衛生所水野恵 1 はじめに平成 26 年秋 管内の一酪農場で仔牛の脱毛症が発生し 27 年冬までの約 4ヶ月継続した 原因究明のための調査を進めていく中で 脱毛治療のためにビタミンAD3E 剤が頻回か
... 平成２６年秋、管内の一酪農場で仔牛の脱毛症が発生し、２７年冬までの約４ヶ月継続 した。原因究明のための調査を進めていく中で、脱毛治療のためにビタミンＡＤ３Ｅ剤が 頻回かつ過剰投与されていたことが発覚し、直ちに中止するよう指導したが、その影響は ...
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本報告書の調査は 消費者安全法第 23 条第 1 項に基づき 消費者安全調査 委員会により 生命身体に係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るため事 故の発生原因や被害の原因を究明することを目的に 消費者安全の確保の見地 から調査したものである なお 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 事故の
... 第 23 条 調査委員会は、生命身体事故等が発生した場合において、生命身体被害の発生又は 拡大の防止（生命身体事故等による被害の拡大又は当該生命身体事故等と同種若しくは類 似の生命身体事故等の発生の防止をいう。以下同じ。）を図るため当該生命身体事故等に係 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... 2.1.2(2)の口述によれば、機長は、平成２７年５月２４日、同機の所有者代表と共 に燃料５リットルを同機に補給したものと推定される。 その後の同機のエンジン使用時間は、2.5.2に記述したとおり、同２４日に５分間、 及び同２９日に１５分間（ＧＰＳ端末の記録によれば２０分間程度であった可能性が ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... したとおり、６４番鉄塔の方向に太陽があり前方を直視できないくらい眩しいことか まぶ ら、約４０°左の衝突した送電線の方向に向かった可能性が考えられる。 同機が申請書にあるとおりの経路を飛行していたならば、送電線との衝突は避けら ...
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原因究明状況
... 異常発生メカニズム①関係（ STT挙動、AOCS設計） • 打上げ後、 STTに係る不明事象（追尾モードから捕捉モード等に 戻る事象や追尾モードに移行するのに時間がかかる事象）が複数 発生したが、問題が解決されないまま、 STTを地蝕時にスタン バイとする対応で、初期確認運用および試験観測が続けられ た。（ ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... 具体的には、自家用操縦士に関わる技量維持方策として、定期的な安全講習会の 受講による安全知識の習得及び安全意識の向上を図るとともに、技量維持指針に定 める最近の飛行経験を充足することにより技量の低下防止に努めることが重要であ るとしている。このうち、最近の飛行経験として、１８０日以内に当該航空機と同 ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... (3) 事故想定①の条件に加え制輪子摺動面及び車輪踏面に制輪子付着物を薄く塗布 した条件（事故想定②）で制動試験を行った場合に、塗布量が０.８８g のとき、 摩擦係数は０.２１１と約３８.７％低下して、制動距離は乾燥条件時の約１.５倍 となり、減速度は乾燥条件時の約３６％減である３km/h/s 以下となる結果が ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... ４ を操 作し、総合指令所に列車防護無線を操作したことと、線路に子供が落ちている 旨連絡した。しばらく待機していたが、総合指令所から列車防護無線の復位と 次の閉そく信号機まで１５km/h 以下の運転により出発させるよう通告を受け ...
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また 測定方法別統計の中で ±3SD の除去された施設コードを列記しましたので 列記された施設は早急に 原因の究明や何らかの対応をお願いします 一覧表の中の偏り ( バイアス ) は 以下の式から求めました 偏り %={( 各施設の報告値 )-( 目標値 )} ( 目標値 ) 100 偏りの-は 目
... 方法コード分類は、日臨技臨床検査精度管理手引書４３ページを参照すると試薬製品名から選択できます。 ３．総ビリルビン ４．直接ビリルビン 方法コード 検量コード 酵素法：アルフレッサファーマ（液状タイプ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ０１ 溶媒ベース水溶性標準液・・・・・・・ １１ 酵素法：アルフレッサファーマ（凍結乾燥タイプ）・・・・・・・・・・・・・・ ０２ 血清ベース標準液・・・・・・・・・・・・ ２１ ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空 条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した 被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われ たものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安
... (6) ターボチャージャーの分解調査 ① ターボシステムの概要 ＰＡ－４６－３５０ＰのＴＩＯ－５４０－ＡＥ２Ａエンジンに装備され たターボチャージャー装置は 「可変式絶対圧装置」と呼ばれる。可変式 、 絶対圧コントローラは、デッキ圧を感知し、基準絶対圧と比較し、ター ボ・コントローラ弁（ターボチャージャーの速度を制御）を通して、ウェ ...
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運輸安全委員会のミッション 私たちは 適確な事故調査により事故及びその被害の原因究明を徹底して行い 勧告や意見の発出 事実情報の提供などの情報発信を通じて必要な施策又は措置の実施を求めることにより 運輸の安全に対する社会の認識を深めつつ事故の防止及び被害の軽減に寄与し 運輸の安全性を向上させ 人々の
... 第３章 鉄道事故等調査活動 ････････････････････････････････････････････ 25 １ 調査対象となる鉄道事故・鉄道重大インシデント ････････････････････ 25 ２ 鉄道事故等調査の流れ ････････････････････････････････････････････ 29 ３ 鉄道事故等調査の状況 ...
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本報告書の調査は 消費者安全調査委員会が消費者安全法第 23 条第 1 項の規 定に基づき 消費者安全の確保の見地にたって 事故の発生原因や被害の原因を 究明するものである 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 生命身体に 係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るためのものであって 事故の責任
... また、アンケート調査では、学校の体育館の４％、公共の体育館の 18％が日 常点検も定期点検も行っていないとの回答であった。一部の体育館については、 そもそも点検の重要性自体が認識されていない可能性が考えられる。 さらに、アンケート調査において、床板の不具合を発見した際の対策に関連す る意識や認識を尋ねる項目で、体育館の木製床の損傷等に起因する負傷事故の ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員
... 下位置に着地した。航空隊員Ａは上流を向いて右に倒れ、消防隊員Ａは下流 を向いて左に倒れた。通常の着地ではなく、ホイスト・ケーブルが下流に向 かって垂れていたので、航空隊員Ａは「おかしい」と感じ、機体の位置を確 認するため上空を見上げたところ、降下位置上空から離れた右岸岩壁上空の ...
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はだか麦の早播栽培における播種量と基肥窒素量が生育と収量 品質に与える影響 質を調査した. また木村ら (2004), 下田ら (2006) は, 早播きでは千粒重が小さくなり粒も硬くなるなどの品質低下の実態を確認しているが, その原因究明には至っていない. そこで今回は品質低下要因についても併せて
... 本試験では早播きにおいては慣行播きに比べ硬度は 高く，精麦白度は低くなる品質の低下がみられた．容 積重，硝子率，原麦タンパク質含有率は播種期の違い で有意差はみられず，これらの品質項目は低下しなか った．農林水産省（2006）が提示した「今後の麦政策 の在り方」では品質評価の基準としてランク区分を導 入することが示されおり，はだか麦は容積重，精麦白 ...
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