記入年月日： 年 月 日 保護者名
居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する
... 「利用者の人数」 記入年月日の前月における介護報酬を請求した（介護予防支援業務の委託 を受けている場合は、委託費の支払いを受けた場合を指す。以下、同じ。）介 護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護 サービスの利用者数について、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護 １、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。 ...
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様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 28 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 28 日 阿部吉博 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書
... （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） ： １ ※広告，パンフレット等における記載内容に合致するものを選択 外部サービス利用型特定施設である有料老 人ホームの介護サービス提供体制（外部サ ービス利用型特定施設以外の場合，本欄は 省略可能） ...
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別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日平成年月日 記入者名中島和子 所属 職名 有料老人ホーム施設長 1. 事業主体概要 種 名 類 称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさわらいず 株式会社サワライズ 主たる事務所の所在地 福岡市西
... ※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） ※３ 月額サポート費は、要支援１・２は２０，０００円、要介護１・２は３０，０００円、要介護 ３は４０，０００円、要介護４・５は５０，０００円、医療および認知症サポートが必要な方は介 護度に関係なく５０，０００円になります。 ...
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様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 1 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 生活相談員 菊田恵一 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書
... ３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため，高齢者の居住の 安定確保に関する法律第２３条の規定により，届出が不要 高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 する法 律 第 ５ 条 第 １項 に規 定するサービス付き高 齢 者 向 け住宅の登録 ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名谷合英志 所属 職名 池田ナーシングホームさくら施設管理者 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) イリョウホウジンキサラギカイ医療法人如月会 大阪府池田市満寿美町 2-12 連絡
... 上記項目以外で合致しない事項 あり ありの場合 ・個人情報に関する取り扱いについては、個人情報の保護に関する法律及び同法に基づく「医療・介護関係事 業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」並びに、大阪府個人情報保護条例及び市町村の 個人情報の保護に関する定めを遵守する。 ...
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別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 2016 年 7 月 1 日 記入者名 小林英絵 所属 職名 ホームマネージャー サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高
... （３）残存能力の維持 介護を必要とする状態になった高齢者は、二次障 害や三次障害を引き起こす事が多いものです。従 って実際の看護・介護にあたっても、次に起こり うる事態を予測し、それを防ぐための予防的な対 処を行う事が重要になってきます。ホームスタッ フは入居者の残存能力を引き出し、ＡＤＬ（日常 生活動作）の向上とＱＯＬ（生活の質）の維持を 図るようケアを行います。 ...
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様式 1 イ 再生資源利用計画書 - 建設資材搬入工事用 - - 建設リサイクルガイドライン 建設リサイクル法第 11 条通知別表 対応版 - 1. 工事概要 発注担当者チェック欄 加盟団体名請負会社名 記入年月日 1 / 2 平成年月日 発注機関名 担当者 TEL 所属課氏名 建
... 第６条 請負者は、本工事の請負金額が 100 万円以上の場合、再生資材の利用及び建設副産物の 発生・搬出の有無や多寡に関わらず、別紙様式１の再生資源利用計画書及び別紙様式２の再 生資源利用促進計画書を施工計画書に含めて提出しなければならない。また、工事完成時に は、同実施書を完成図書に含めて提出すること。なお、再生資材の利用及び建設副産物の発 生・搬出がない場合でも、工事概要のみ記載して提出すること。 ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名上野裕子 所属 職名 箕面ナーシングホームさくら 施設管理者 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) カブシキガイシャアットホーム株式会社アットホーム 大阪府高槻市西真上一丁目 2
... ありの場合 ・個人情報に関する取り扱いについては、個人情報の保護に関する法律及び同法に基づく「医療・ 介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」並びに、大阪府個人情報 保護条例及び市町村の個人情報の保護に関する定めを遵守する。 ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年月日 松本充広 代表社員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省
... ※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が 勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算 した人数をいう。 ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。 ...
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様式第 1 号 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 7/10 記入者名 加治屋 浩 所属 職名 管理者 ( ふりがな ) いりょうほうじんせいしんかい 医療法人晴心会 大阪府泉南市樽井 1
... 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け 住宅の登録 サービス付高齢者向け住宅富士桜 JR西日本 阪和線 和泉砂川駅 バス約5分、徒歩約10分 有料老人ホームの類型 ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 2018 年 5 月 1 日太田真紀子住宅型有料老人ホーム管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者
... 2 名称 医療法人社団 渡辺内科医院 住所 新潟県上越市幸町14-9（約1.2㎞） 診療科目 内科、循環器科、消化器科、皮膚科、放射線科 協力内容 入居者の健康診断、健康管理、受診、治療その他医療全般（医療費そ の他費用は入居者の自己負担） ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 28 年 7 月 1 日 藤木龍治 メディカルホームまどか草加ホーム長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生
... １ あり ２ なし まどかでは、まず、ご入居者様のご家庭でのそれまでの暮らし、 ご趣味、こだわりなどを十分にお聞きします。そして、その方の 個性にあわせた暮らし方を、趣味講座や、音楽体操、映画上映会 などの定期的な行事や、季節イベントに反映させていきます。最 低限のルール以外は、ご入居者様やご家族様の要望を取り入れな がら自由に変えていけることが特徴です。 ...
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別紙様式 平成 30 年度改正 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 西里博吉 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省
... その他のサービス利用料 （特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設入居者生活介護等の提供を 行っていない場合は省略可能 特定施設入居者生活介護※に対する自己負担 特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚 い場合の介護サービス（上乗せサービス） ...
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別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 窪田裕美 管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃゔぁてぃー株式会社ヴァティー 主たる事務所の所在地 東京
... 山 梨 県 甲 斐 市 下 今 井 2791-1 山 梨 県 甲 斐 市 西 八 幡 字 西 冷 間 232 8番 通所リハビリテーション あり なし 短期入所生活介護 あり なし 短期入所療養介護 あり なし 特定施設入居者生活介護 あり なし 福祉用具貸与 あり なし 特定福祉用具販売 あり なし ＜地域密着型サービス＞ ...
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H 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山岡和弘 総務科長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支
... ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。 ※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が 勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算 した人数をいう。 ...
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別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 南泉 正人 所属 職名 ホーム長 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃあふたーめでぃかる 有限会社アフターメディカル 5
... 入退院時の同行 ¥1,500 入院中の洗濯物交換・買い物 ¥1,500 入院中の見舞い訪問 （別添２） 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 ...
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様式第 1 号 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 30 年 7 月 31 日 記入者名 緒方寛人 所属 職名 施設長 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃ ふぁみりーこあ 株式会社ファミリーコア 59
... ※はり師・きゅう師については理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又は あん摩マッサージ指圧師の資格を有する機能訓練指導員を配置した事業所で６月以上機能訓練指導 に従事した経験を有するものに限る。 ・指定特定施設入居者生活介護の事業を行う者が、指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定 居宅介護支援、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予防支援の ...
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別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名 小林由紀恵 所属 職名 カリエール茨木 管理者 ( ふりがな ) ぐりーんらいふ かぶしきがいしゃ グリーンライフ株式
... ・個別機能訓練加算【短期利用（地域密着含む）は除く】 （短期利用特定施設入居者生活介護の概要：以下の要件全てに該当すること）【要支援は除く】 ・指定特定施設入居者生活介護の事業を行う者が、指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、 指定居宅介護支援、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予 ...
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別紙様式 1 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 30 年 7 月 20 日 記入者名 肥後 定幸 所属 職名 施設長 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃ ひばりしてぃ 株式会社 ヒバリシティ 590
... 画一的なサービスではなく、ご入居者様・ご家族様のご要 望に常に耳を傾け様々なニーズにお応えし、ご入居者様が 必要とし、ご納得いただけるサービス提供を心掛け行動し ます。看取り・ターミナルケアにも対応しています。 委託業者名等 ...
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別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 藤原 広美 所属 職名 見付山めぐみの里 所長 ( ふりがな ) しゃかいふくしほうじん けいとくかい 社会福祉法人
... 求めに応じ交付すること。 ※介護保険サービス：ケアプラン、訪問介護・訪問看護・居宅療養管理指導・通所リハビリテーション （２）入居希望者が、入居契約内容について十分理解した上で契約を締結できるよう、契約締結前に十分な 時間的余裕をもって入居契約書及び重要事項説明書等について説明を行うこと。また、入居希望者が ...
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