航空重大インシデント調査報告書 説明資料
Japan Transport Safety Board 航空重大インシデント調査報告書説明資料 所 属 全日本空輸株式会社 型 式 ボーイング式 型 登録記号 JA804A インシデント種類 非常脱出スライド使用による非常脱出 ( メインバッテリー不具合 ) 発生日時 平成 25 年
... ボストン事案は、ＮＴＳＢが調査 事案 、 調 ※１ を行っている。 を行 。 (2) 成田事案 平成２６年１月１４日、成田国際空港において出発前整備中の同型機で、整備士が 機外に煙が漂っていること並びにメインバッテリー及びＢＣＵの不具合を示すメッセージ が表示されていることを確認した。その後、メインバッテリーの５番セルがベントしている こと、並びに残りの７つのセルは依然として通常の電圧（約４Ｖ）が出ていることが確認 された ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... その後、リバースを入れた時に、左エンジンから通常とは違う異様な音が した。ＰＦはセンターラインをキープできていたので、私はテークオーバー はせずにエンジン・ファイヤーに備えて計器類のモニタリングをしていた。 機体は、誘導路Ａ６の手前で停止した。オートブレーキは３にセットして いた。完全に停止して火災の可能性がないことを確認した。タワーとコンタ クトを取ろうと思ったが、キーイングのような状態となり、１、２分間交信 ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... かなかったこと等を考慮して、同社は、2.1.1 (4) に記述したとおり、同年８月１２ 日の本重大インシデントが発生する以前に、翌１３日の運航終了後に同エンジンの交 換を行う計画を立てたものと推定される。 2.12.1 (7) に記述したＮＴＯＰで操縦室のＩＴＴ計器表示がレッドになるＩＴＴ （本重大インシデント発生当時の外気温約３４℃の場合は８４５℃）と、2.12.1 (1) ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置 法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事 故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を 問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... 3.5.2 漏えい個所 ・ ・ 2.3.2(1)②に記述したように、本重大インシデント後の機体調査でエクステン ションのホースが緩みエンジン本体側のハウジングから外れているのを確認した。 ２.１０に記述したように、エンジンの分解検査の結果、エンジン内部には潤滑 油の漏えい原因となるような箇所は見つからず、またハウジングからエクステン ・ ・ ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置 法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事 故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を 問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... (7) 危険度の判定 Ａ機の機長は、Ｂ機の離陸直後から同機を視認しており、危険は感じた ものの、地上にいる隊員への影響を考慮し、最終的には高度差を確保し得 ると判断して回避操作を行わなかった。一方、Ｂ機の機長は、Ａ機を視認 したのは６０ｍ手前付近ではあったが衝突の危険はないと判断し回避操作 は行わなかった。これらのことは、異常接近の条件である「回避の操作を 取る余裕のない状態での空中衝突又は空中接触の危険性がある程度に接近 ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置 法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事 故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を 問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... 本 報告書 の調査 は 、 本件航 空重大 イ ン シデントに 関し、 運輸 安全委 員会設 置 法及 び国際 民間航 空 条 約第１ ３附属 書 に従 い、運 輸安全 委員 会により、航 空事 故等 の防止 に寄 与 す る ことを 目的と し て行わ れたも ので あり、 本事案の責 任を 問 うために 行われ た も のではない ...
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. 分析 ヘリコプター事故等の発生状況 ヘリコプター事故等は平成 9 年 月から平成 30 年 9 月までの 0 年強の間に 73 件 ( 事故 45 件 重大インシデント 8 件 ) 発生しています 本号では このうち事故等調査報告書が公表されている 63 件の事故等 ( 航空事故 40 件 航空
... ヘリコプターの事故等について、安全運航の確保が機長の判断に一元的に委ねられるという面は あるものの、他の乗組員や地上支援者による協力や連携が事故防止に果たす役割も大きいと感じま す。その要因の一つとして、空港の管制や運航会社の地上局からのサポートが比較的少なく、運航 時の判断のすべてを、操縦士を含む乗組員に任されていることに課題があるように感じています。 ...
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公立図書館貸出実態調査 2003 報告書 図書館に関する資料・ガイドライン
... うことです。逆に言えば、大規模な図書館においては、複本は確かに存在しています。これも図 書館関係者の言うところによれば、大図書館は利用者が多いのだから、複本があるのは当然だと いうことになるのですが、 大規模図書館が立地する交通便利な人口密集地には、 書店も多いので、 複本の存在は、本の売れ行きに何らかの影響を与えていることは間違いありません。複本につい ...
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平成28年度自己評価報告書説明資料
... 評価（自己評価） B 2020年までの達成目標に向け、脳全体の神経回路の構造と活動に関するマップの作成、精神疾患の客観的診断法・治療薬の治験・適正 な薬物治療法等では、 αシヌクレインの凝集・伝播を阻害する化合物・アミロイドβ形成過程を制御する分子に対する抗体での特許出願、そ ううつ病の新規リスク遺伝子（脂質代謝異常に関連）の同定など順調な成果がでている。併せて認知症レジストリを構築し情報を蓄積・共 ...
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AA 航空事故調査報告書 Ⅰ 東北大学所属 JA2463 Ⅱ スカイマーク株式会社所属 JA767D 平成 20 年 5 月 30 日 航空 鉄道事故調査委員会
... *6 「１１７番」、「３１４番」とは、後方ギャレー内のカート収納場所の番号である。「１１７Ｆ」は前方の カート、「１１７Ｒ」は後方のカートを意味する。 嘔吐、脂汗、顔面蒼白状態となった という報告を受けたので、直ちに救急車 。 」 が必要と判断し、地上係員のトランシーバーで旅客課デスクに要請した。車椅 子は既に用意されていた。一般乗客の降機完了後、速やかに救急車で搬送する ...
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情報セキュリティインシデントに関する調査報告書 別紙 第 1.0 版 NPO 日本ネットワークセキュリティ協会セキュリティ被害調査ワーキンググループ Copyright 2018 NPO Japan Network Security Association (JNSA)
... © Copyright 2018 NPO Japan Network Security Association (JNSA) 5/16 ① 事前調査 報道されたインシデントを調査・集計する。同時に過去のプライバシー権侵 害や名誉毀損の判例を調査する。ここでは 2003 年の報告書で説明した通 り、 ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置 法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事 故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を 問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長 中橋和博
... ２.１０ 航空管制の運用 2.10.1 飛行場管制所内に確保すべき員数 同教空群内の規定（平成２３年１１月１５日付 隊長指示第１０号）によると、 本重大インシデント発生以前は、飛行場管制所の標準構成員数は４名とし、気象状 態及び交通状況並びに航空管制員の技量を考慮して、管制業務に支障を及ぼさない 範囲で減員することが可能と規定されていた。しかしながら、具体的な最低員数は ...
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AI 航空重大インシデント調査報告書 Ⅰ 全日本空輸株式会社所属ボーイング式 型 JA85AN 航空機に装備された1 又は2 以上のシステムにおける航空機の航行の安全に障害となる複数の故障 Ⅱ 東北エアサービス株式会社所属 川崎式 BK117B-2 型 ( 回転翼航空機
... (3) 主任客室乗務員 離陸して１５分から２０分ぐらいして、ベルト着用サインがそろそろ消え る頃だと待っていたところ、機長から客室内で異常は感じないかの問合せと、 与圧に不具合があるので同空港に引き返す可能性がある旨の連絡があった。 その時点で異常は感じなかった。その５分ぐらい後に、直接機長が与圧の不 具合により同空港に戻る旨を乗客にアナウンスした。その後少ししてから、 ...
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Microsoft Word - NH325 B （JA55AN）重大インシデント調査報告書の問題点 final.doc
... ①管制交信記録に関して (末尾資料「全日空 325 便乗員の記憶に基づく飛行状況」参照 本重大インシデント調査報告書においては、重要な事実情報である ATC（管制交信）の記録が正確 でない可能性があります。 管制指示によって 5000ft まで降下中の当機（全日空 325 便）が 7000ft 付近を通過中に一度目の対地 接近警報（GPWS ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... 本重大インシデント発生当時の飛行経路に近い状況で飛行した場合、旭川空港上 空付近から磁針路０９０°で降下中、機長側及び副操縦士側のＮＤの表示は、以下 のとおりであった。なお、副操縦士側のみＶＳＤを表示させた。 ここに挿入した図Ａ～図Ｅは、いずれもシミュレーターによる再現を行った際の ＮＤ表示である。図ＡはＷＸＲモードでＶＳＤが選択されている場合、図Ｂ及び図 ...
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航空輸送の安全にかかわる情報の中間報告 ( 平成 23 年度上半期 ) 平成 23 年 12 月国土交通省航空局 1. 航空事故 重大インシデントの発生の概況 1-1 航空事故 重大インシデントの発生の概況平成 23 年度上半期においては 以下の本邦航空運送事業者の運航に伴う航空事故及び重大インシデ
... 運輸安全委員会により調査中 当該エンジンにおいて高圧タービン2段目 ブレードの破断により他のブレード等が破 損していたことが発見されるとともに、破断 した高圧タービン2段目ブレードのうち1枚 のブレードの根元部肉厚が薄いことが発見 さ れ たため 、 予 防 的 措 置 と し て 、 当 該ブ レードが修理された時期と同時期に修理さ れた他の73枚のブレードを装着しているエ ンジン（2台）について交換を実施 ...
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AI 航空重大インシデント調査報告書 Ⅰ 株式会社大韓航空所属 HL7724 Ⅱ スカイマーク株式会社所属 JA767F 全日本空輸株式会社所属 JA8967 平成 20 年 11 月 28 日 運輸安全委員会
... ３.１０ 管制官の航空機への支援 2.1.2で記述したとおり、秋田タワーの管制官は、同機の誤進入に気づいたのは同 機が誘導路端を過ぎた付近であった。 管制官は、継続して見ていたと述べていたが凝視していたわけではなく、また、最 終進入中の航空機を斜め方向から見ていたことから、誤進入に気づくことができなか ったものと推定される。2.1.2(4)に記述したとおり、ＶＯＲ Ｎo.１アプローチで進 ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 航空 鉄道事故調査委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 航空 鉄道事故調査委員会により 航空事故の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 航空 鉄道事故調査委員会 委員長後藤昇
... 」 、 。 ね と機長と話をし 上空にいる１機は航空自衛隊機であることを確認した もう一機はどこにいるのかと探しながら、雲の切れ目から尾根を超え、少し ずつ降下ぎみに飛行した。ＴＡＳでも確認しているので分かってはいたが、 実際発見するまでは、相手の機体がどのように動いて来るかがはっきり分ら ないので、ゆっくり周りを見ながら、事故現場と、航空機を探しながら飛行 ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... *2 本件への航空法施行規則第１６６条の４第２号の適用は、到着機のＢ機が先に着陸許可を得て進入中、滑走 路手前での待機を指示されていたＡ機が停止線を越えて滑走路に進入したことから、Ａ機により同滑走路が使 用中と判断されたことによるものである。 次に自分がＡ機を見たときは停止線に頭が差しかかるころで、止まる気配 はなく、その後停止線を完全に越えたのでＢ機に復行を指示した。復行を指 ...
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混雑空港運航許可申請事案補足 説明資料 東京国際空港 令和元年 11 月 26 日 航空局航空ネットワーク部航空事業課
... 対象路線の拡大 （現在は新規路線及び３便以下の路線に限定） や当初配分期間の延長 （２年→３年） 等、制度を見直し。 より地方航空ネットワークの維持拡充に配慮し、訪日外国人旅行者の一層の地方誘客等を図るため、今般再配分する発着枠は 地方枠（非幹線）とする。 評価項目及び配点方法について、今日的視点から見直し。 ...
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