申出に係る居宅サービス
参考様式7 誓約書（居宅サービス） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 六の三 申請者と密接な関係を有する者（申請者（法人に限る。以下この号において同じ。）の株式 の所有その他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し，若しくはその事業に重要な 影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの（以下この号において「申請者の 親会社等」という。），申請者の親会社等が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質 ...
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様式15 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... ３ 「指定申請を行う病棟部分の入院患者又は利用者の定員」欄には，当該施設のうち短期入所療養介護に 供する部分の定員について記載してください。 ４ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することができま す。 ...
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参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 措 置 の 概 要 １ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口(連絡先)、担当者の設置 ２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 ３ 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等（居宅介護支援事業者の場合記入） ...
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様式12 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（単独型） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 13 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び 連絡先等を記載した書類 14 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類 ...
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指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準 宮崎県：平成30年度介護給付費算定に係る体制等の届出について
... しくは療養病床を平成 36 年３月 31 日までの間に転換し、指定特定施設入居者生活介護 （外部サ ービス利用型指定特定施設入居者生活介護を除く。）の事業を行う医療機関併設型指定特定施設 においては、 当該医療機関併設型指定特定施設における生活相談員又は計画作成担当者の配置に ついては、 当該医療機関併設型指定特定施設の入居者に対するサービス提供が適切に行われると ...
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様式18 特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 12 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類 13 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類 ...
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生活保護法及び中国残留邦人等支援法の指定を不要とする別段申出書 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 介護機関（地域密着型介護老人福祉施設及び介護老人福祉施設を 除く）において、上記のみなし指定が不要な場合（※）には、生活 保護法第 54 条の２第２項ただし書の規定に基づき、裏面の申出書 について必要事項を記載のうえ、長崎市生活福祉１課に提出してく ださい。 ...
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「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について
... １ 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービ ス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援 に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項につい て（平成 12 年３月１日老企第 36 号）の一部改正 ...
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Microsoft Word - 01指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
... 特定事業所加算算定事業所は、質の高いケアマネジメントを実施する事業所として、地域 における居宅介護支援事業所のケアマネジメントの質の向上を牽引する立場にあることか ら、同一法人内に留まらず、他の法人が運営する事業所の職員も参画した事例検討会等の取 組を、自ら率先して実施していかなければならない。なお、事例検討会等の内容、実施時期、 ...
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様式17 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 11 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 12 法人の直近２期分の確定申告書の写し （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 13 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類 ...
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報酬告示とその留意事項に 関すること ＊居宅サービス編＊
... ○事後調査等で届出時点において要件に合致していないこ とが判明した場合の取扱い ■ 事後調査等により、届出時点において要件に合致していないことが判明し、所要の指導の 上、なお改善が見られない場合は、当該届出は無効となる ものであること。この場合、当該届 出に関してそれまで受領していた介護給付費又は訓練等給付費（以下「介護給付費等」とい ...
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指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定介護予防サービス事業者指定申請書
... てください。複数の番号が付されているときは，適宜様式を補正して，そのすべてを記載してください。 ６「医療機関コード」欄には，保険医療機関，保険薬局，老人保健施設又は老人訪問看護ステーション として既に医療機関コードが付されている場合に，そのコードを記載してください。複数のコードが付 されているときは，適宜様式を補正して，そのすべてを記載してください。 ...
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居宅介護支援事業所 つくば市 | 【居宅サービス】指定申請の手引き
... ２ 申請の流れ ・ 必ずつくば市高齢福祉課計画・施設係 ＴＥＬ ０２９－８８３－１１１１に予約 のうえ，添付書類で用意が可能なものを持参して，事前協議をお願いします。 ・ 申請から指定までの標準処理期間は 30 日ですので，事業開始を予定する日の 30 日 ...
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静養室を使用した短期入所の提供に係る長崎市条例（抜粋） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 職員が、緊急に指定介護予防短期入所生活介護を受けることが必要と認めた者に対し、介護予防 サービス計画において位置付けられていない指定介護予防短期入所生活介護を提供する場合で あって、当該利用者及び他の利用者の処遇に支障がないときは、前項の規定にかかわらず、同項各 号に掲げる利用者数を超えて、静養室において指定介護予防短期入所生活介護を行うことができ ...
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特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業者の指定に係る記載事項 指定居宅サービス事業者、指定介護予防サービス事業者の更新／寝屋川市ホームページ
... ３ 事業所の管理者の経歴を記載した書類 ４ 運営規程 ５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書類 ６ 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類 ７ 当該申請に係る事業に係る資産の状況を記載した書類 ...
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様式16 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 14 法人の直近２期分の確定申告書の写し （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 15 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類 ...
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( 別紙 1-1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 居宅サービス 施設サービス 居宅介護支援 ) 特別地域加算 14 訪問リハビリテーション 31 居宅療養管理指導 1 病院又は診療所 2 介護老人保健施設 3 介護医療院 短期集中リハヒ リテーション実施加算 リハヒ リテーションマネジメ
... 13 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（様式12）～（様式12－11）までのいずれかを添付してください。 14 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。 15 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。 ...
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様式3 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 13 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び 連絡先等を記載した書類 14 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類 ...
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変更届出書 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 届出者 住所 （法人にあっては，主たる事務所の所在地） 氏名 ㊞ （法人にあっては，名称及び代表者の氏名） 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので，届け出ます。 ...
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様式4 訪問看護・介護予防訪問看護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... （病院又は診療所の場合に限ります。） ３ 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類 ４ 管理者の免許証の写し（訪問看護ステーションの場合に限ります。） ５ 事業所の平面図 ...
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