様式第六の三… 居宅サービス介護給付費明細書
Ⅲ 資料 2 介護給付費請求書 明細書及び給付管理票様式体系一覧 現行 様式番号 介護給付 様式番号 予防給付 様式番号 介護予防 日常生活支援総合事業 第一 介護給付費請求書 第一の二介護予防 日常生 活支援総合事業費 請求書 第二 訪問介護 第二の二 介護予防訪問介護 第二の三 訪問型サービス
... 様式第六の三（附則第二条関係） 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 （特定施設入居者生活介護（短期利用以外）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外） ） 公費負担者番号 平成 年 ...
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参考様式7 誓約書（居宅サービス） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... ービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実 の発生を防止するための当該指定居宅サービス事業者による業務管理体制の整備についての取 ...
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参考様式8 誓約書（介護予防） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 申請者が介護保険法第１１５条の２第２項各号に該当しないことを誓約します。（但し，病院等により 行われる介護予防居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる介護予防訪問看護，介護予防 訪問リハビリテーション，介護予防通所リハビリテーション若しくは介護予防短期入所療養介護に係る指 ...
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様式6 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 10 役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿 11 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 12 法人の直近２期分の確定申告書の写し ...
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( 別紙 1-1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 居宅サービス 施設サービス 居宅介護支援 ) 特別地域加算 14 訪問リハビリテーション 31 居宅療養管理指導 1 病院又は診療所 2 介護老人保健施設 3 介護医療院 短期集中リハヒ リテーション実施加算 リハヒ リテーションマネジメ
... ５ 介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（様式13‐５）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（様式13‐６）を添付してください。 ６ ...
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参考様式9 1（誓約書）(居宅サービス） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅サービス事業者が有していた責 任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当である と認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 六の二 ...
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参考様式9 誓約書（居宅介護支援） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 四の三 申請者が，健康保険法，船員保険法，地方公務員等共済組合法，私立学校教職員共済法，厚生年 金保険法又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律の定めるところにより納付義務を負う保険料， 負担金又は掛金（以下この号及び第百十五条の二十二第二項第四号の三において「保険料等」とい ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護予防サービス） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条 の規定による通知があっ た日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないも のを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日 ...
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1. 介護給付請求手続きの基本的な仕組み 居宅介護サービスの基本的な流れ 3 サービス提供給付範囲に応じた利用者負担徴収 居宅介護支援事業所要介護者等 1 居宅介護支援提供の依頼居宅サービス計画居宅サービス計画居宅サービス計画 作成作成居宅サービス計画 サービス利用票サービス利用票 2 居宅サービス
... ※１ この表は請求のあった介護報酬のうち、審査決定に際し、請求書と請求明細書の積上げとの差、返戻、査定増減、保留のあったものについて通知するものです。 ※２ 保留復活分については、前月まで保留されていたものが、復活したものです。 ※３ 下段は食事提供費分です。 平成 18年 9月審査分 ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護老人福祉施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... り指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし、当該指定 の取消しが、指定介護老人福祉施設の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事 ...
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様式2 訪問介護・介護予防訪問介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 14 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類 15 ...
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様式3 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 13 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び 連絡先等を記載した書類 14 ...
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( 様式 1) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 < 地域密着型サービス事業者 地域密着型介護予防サービス事業者用 > < 介護予防支援事業者用 >< 居宅介護支援事業者用 > 調布市長宛 このことについて, 関係書類を添えて以下のとおり届け出ます 法人所在地法人名称代表者職氏名 平成年月日
... 18 「サービス提供体制強化加算」については，「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙10-1～6）までのいずれかを添付してください。 19 「認知症専門ケア加算」については，「認知症専門ケア加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。 20 ...
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等様式
... 注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、 直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。 ...
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目 次 介護報酬の請求事務について 国保連合会からの通知について 27 居宅サービスの支給限度額管理の基本的な流れ 1 1 介護給付費等支払決定額通知書 28 各サービスの区分について 2 2 介護給付費等支払決定額内訳書 29 区分支給限度基準額 3 3 介護保険審査決定増減表の見方について 30
... 一次：居宅サービス計画費の中で、値が統一されていません。 サービス計画費レコードが不統一 ○ 一次：公費負担者番号が設定されているにも関わらず公費受給者番号又は公費給付率が設定されていません。 公費受給者番号又は公費給付率が未設定 ○ 一次：基本情報のキー項目と関係する情報のキー項目が一致しません。 ...
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様式19 居宅介護支援 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 12 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 13 法人の直近２期分の確定申告書の写し （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 14 ...
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参考様式9 1（誓約書）（居宅介護支援） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 四の三 申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に 基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該 ...
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障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 ( 平二四法五一 改称 ) 目次第一章総則 ( 第一条 第五条 ) 第二章自立支援給付第一節通則 ( 第六条 第十四条 ) 第二節介護給付費 特例介護給付費 訓練等給付費 特例訓練等給付費 特定障害者特別給付費及び特例特定障害者特別給付費の支
... 応じて厚生労働省令で定める種類の同法第八条の二第一項に規定する介護予防 サービスに係るものに限る。）若しくは同法第五十四条の二第一項本文の指定 （当該サービス事業所により行われる障害福祉サービスの種類に応じて厚生労 ...
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請求事業者保険者付費明者細)給欄象地特例対請求額集計欄様式第二 ( 附則第二条関係 ) 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着
... 様式第二（附則第二条関係） 居宅サービス ・ 地域密着型サービス介護給付費明細書 （訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・ ...
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3 介護給付費明細書記載に関する事項 様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで 並びに様式八から第十まで 1 共通事項 3 介護給付費明細書様式ごとの要記載内容 4 介護予防 日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項 様式第二の三及び第七の三 1 共通事項 3 介護予防 日常生活支援総合事業
... 通所介護 介護予防通所介護 通所型サービス（独自） 通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション 通所型サービス（独自／定率） 福祉用具貸与 介護予防福祉用具貸与 通所型サービス（独自／定額） その他の生活支援サービス（配食／定率） ...
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