様式第五… 居宅サービス介護給付費明細書
Ⅲ 資料 2 介護給付費請求書 明細書及び給付管理票様式体系一覧 現行 様式番号 介護給付 様式番号 予防給付 様式番号 介護予防 日常生活支援総合事業 第一 介護給付費請求書 第一の二介護予防 日常生 活支援総合事業費 請求書 第二 訪問介護 第二の二 介護予防訪問介護 第二の三 訪問型サービス
... 様式第二（附則第二条関係） 居宅サービス ・ 地域密着型サービス介護給付費明細書 （訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・ ...
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( 様式 1) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 < 地域密着型サービス事業者 地域密着型介護予防サービス事業者用 > < 介護予防支援事業者用 >< 居宅介護支援事業者用 > 調布市長宛 このことについて, 関係書類を添えて以下のとおり届け出ます 法人所在地法人名称代表者職氏名 平成年月日
... 備考 （別紙２－１・２）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス 備考 1 事業所・施設において，施設等の区分欄，人員配置区分欄，その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。 2 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については，「平面図」（別紙3）を添付してください。 3 ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護療養型医療施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 六 当該療養病床病院等の開設者が、第百十四条第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定による指 定の取消しの処分に係る行政手続法第十五条 の規定による通知があった日から当該処分をする日又 は処分をしないことを決定する日までの間に第百十三条 の規定による指定の辞退をした者（当該指 ...
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様式集 申請書等 様式第 16 号 ( 計画案提出依頼書 ) 様式第 17 号 ( 計画相談支援給付費支給申請書 ) 様式第 18 号 ( 計画相談支援依頼 ( 変更 ) 届出書 ) 様式第 1 号 ( 障害福祉サービス支給申請書 ) 様式第 1 号 ( 児童通所給付費支給申請書 ) 特定相談支援
... １ 第２子に該当する者 ２ 第３子以降に該当する者 ※ 通園証明等が必要となります。 □ Ⅲ 生活保護への移行予防措置（自己負担減免措置、補足給付の特例措置）に関する認定 生活保護への移行予防措置（□自己負担減免措置 □補足給付の特例措置）を申請します。 ※ 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。 ...
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障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 ( 平二四法五一 改称 ) 目次第一章総則 ( 第一条 第五条 ) 第二章自立支援給付第一節通則 ( 第六条 第十四条 ) 第二節介護給付費 特例介護給付費 訓練等給付費 特例訓練等給付費 特定障害者特別給付費及び特例特定障害者特別給付費の支
... 応じて厚生労働省令で定める種類の同法第八条の二第一項に規定する介護予防 サービスに係るものに限る。）若しくは同法第五十四条の二第一項本文の指定 （当該サービス事業所により行われる障害福祉サービスの種類に応じて厚生労 ...
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様式15 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 10 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 11 法人の直近２期分の確定申告書の写し （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並び に販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 12 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を ...
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参考様式8 誓約書（介護予防） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 三 申請者が，第百十五条の四第二項に規定する指定介護予防サービスに係る介護予防のための 効果的な支援の方法に関する基準又は指定介護予防サービスの事業の設備及び運営に関する基 準に従って適正な介護予防サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。 四 ...
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居宅介護・重度訪問介護事業の手引き ホームヘルプサービス（介護給付）｜豊島区公式ホームページ
... （＊２）明らかに介護できない状況と判断できる場合を除いて、保護者の就労証明書や、病名・治 癒期間を記載した診断書等が必要となります。 重度訪問介護 障害支援区分４以上であって、二肢以上に麻痺等があり「歩行」 「移乗」 「排尿」 「排便」いずれ も困難な方、 知的障害または精神障害により行動上著しい困難を有し 常時介護を要し、認定調査項目 ...
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様式19 居宅介護支援 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 12 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 13 法人の直近２期分の確定申告書の写し （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 14 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先 ...
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等様式
... 注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、 直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。 ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護予防サービス） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 九 申請者が、指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であ るとき。 十 申請者（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、法人で、その役員等の うちに第四号から第六号まで又は第七号から前号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。 十の二 ...
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様式3 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 13 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び 連絡先等を記載した書類 14 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類 ...
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参考様式9 1（誓約書）（居宅介護支援） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合におい ては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該 法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含み、当該指定を取 り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日前六十日以内に当該事 ...
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様式6 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 10 役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿 11 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 12 法人の直近２期分の確定申告書の写し （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護老人福祉施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 四 当該特別養護老人ホームの開設者が、第九十二条第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定によ り指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし、当該指定 の取消しが、指定介護老人福祉施設の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事 ...
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( 別紙 1-1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 居宅サービス 施設サービス 居宅介護支援 ) 特別地域加算 14 訪問リハビリテーション 31 居宅療養管理指導 1 病院又は診療所 2 介護老人保健施設 3 介護医療院 短期集中リハヒ リテーション実施加算 リハヒ リテーションマネジメ
... 13 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（様式12）～（様式12－11）までのいずれかを添付してください。 14 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。 15 ...
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参考様式7 誓約書（居宅サービス） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 第百十五条の三十五第六項の規定により指定（特定施設入居者生活介護に係る指定に限る。） を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者 が法人である場合においては，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知 ...
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居宅介護・重度訪問介護事業の手引き ホームヘルプサービス（介護給付）｜豊島区公式ホームページ
... （＊２）障害者福祉の学識経験者等で構成されており、聞き取り調査の結果（一次判定）と主治医の意見書 に基づいて判定（二次判定）を行う機関です。 （＊３）児童は、調査項目が異なり、豊島区障害認定審査会による判定も行いません。 ご本人が希望する場合には、特定相談支援事業所に代わって、ご本人やそのご家族、支援者等の特定相 談支援事業所以外の方がサービス等利用計画（セルフプラン）を作成することもできます。手続き等の詳 ...
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様式7 通所介護・介護予防通所介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 12 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類 13 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類 ...
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様式2 訪問介護・介護予防訪問介護 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... （付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。） 14 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類 15 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類 ...
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