岩国飛行場漏油事故原因調査委員会報告
本報告書の調査は 消費者安全法第 23 条第 1 項に基づき 消費者安全調査委 員会により 生命身体に係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るため事故 の発生原因や被害の原因を究明することを目的に 消費者安全の確保の見地か ら調査したものである なお 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 事故の
... (1) 事故当時の当該幼稚園の対応 3.4.3 のとおり、本件事故では、Ａ教諭は男児をプールから引き上げ た後、園児がけがをしたなどの場合は事務所へ運ぶという、当該幼稚 園の慣行に従って事務所に男児を運んだが、事務所には教職員は誰も いなかった。補助の職員に呼ばれて事務所に駆けつけた園長は、男児 の頭を下にしたり、口に手を入れて水を吐かせようとしたりするなど の処置は行ったが、当該幼稚園からの 119 ...
53
第 152 号沖縄防衛局広報平成 26 年 7 月 15 日 (2) KC-130 空中給油機の普天間飛行場から岩国飛行場への移駐について KC 空中給油機の普天間飛行場から岩国飛行場への移駐については 平成 25 年 10 月の 日米共同発表において 協議を可能な限り速やか
... 嘉手納飛行場における航空機の運用実態調査（目視調査）の結果 沖縄県在日米軍事故対応に関する合同協議会 沖縄防衛局では、嘉手納飛行場周辺住民等から、「日頃から外来機が飛来し訓練を実施するため騒音が 増加している」、あるいは「平成 18 年 5 月のロードマップに基づく同飛行場所属の航空機の訓練移転期間 ...
12
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員
... 本事故においては、左後方の見張りが適切でなかったため、同機が樹木と接触した ものと推定されるが、現場の状況に応じた適切な見張りができるよう、訓練を重ねて いく必要がある。 一方、2.11.2に記述したとおり、降下位置に移動し、降下隊員が降下を開始した直 後のホイスト・カメラの対地高度は約６０ｍであったが、その後逐次対地高度が下 がっていた。ホイスト・ケーブルは９０ｍ近くまで利用可能なので、対地高度を下げ ...
38
本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安 全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止 及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問う ために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長中橋和博
... 置に注意を払うこと など、工事指揮者が指揮監督者としての意識を持って列車見張員を含む作業現場全体 の安全確保に努めることが望まれる。 また、2.7.5(2)に記述したように、「触車事故防止準則」において、作業計画書に 列車見張員の配置を記載することが定められているが、2.7.6(2)に記述したように、 作業グループと同一行動を取る列車見張員の配置は、作業現場を示すだけでその位置 ...
36
本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... この状況については、平成２３年１１月１５日に「これらの装置の動作が 車掌から確認が困難な状況にあったため、この機能を活用できなかった。」 旨を、調査の過程で明らかになった事実情報として、運輸安全委員会から国 土交通省鉄道局へ提供した。情報の提供を受け同局は、平成２３年１１月 ２１日付「プラットホームからの転落事故に対する安全対策について（補 足） 」 ...
35
本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... ３.８ 運転規制等について 同社の事故当日の速度規制等の運転規制及び運転士の運転取扱いについては、 2.6.1に記述したように、運輸司令には、視認距離や制動力の異常に関する申告が なかったことから、運転規制は実施されていなかった。また、乗務区では、運転士に 対して降雪による滑走等を考慮して余裕を持った制動を実施するよう指導していた。 ...
54
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... ２.９ 事故現場及び残骸に関する情報 2.9.1 事故現場の状況 事故現場は、標高１,１００ｍのピンネシリを最高峰とする山岳地域の裾野に位 置する標高約８５ｍの牧草地であり、おおむね東西方向に長さ１km程度、南北方向 の幅は狭い部分で６０ｍ程度の広さがある。縦断方向は西におおむね５％（３°） の、横断方向は北におおむね１２％（７°）の上り勾配を持つ傾斜地である。この ...
37
船舶事故調査報告書 平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子 事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過 衝突 平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ 京浜港東京第 2 区 晴海信号
... 原因 本事故は、夜間、京浜港東京第２区において、花火大会終了直後の 多数の小型船舶が帰航する状況下、Ａ船が、南東進中、Ｂ船が、北東 進中、船長Ａが、前方を航行する多数の屋形船の明かりに注意を向 け、右舷方の見張りを適切に行っておらず、また、船長Ｂが、右舷方 から接近する船舶がいれば避航しなければいけないと思い、右舷方の 見張りに注意を向け、左舷方の見張りを適切に行っていなかったた ...
5
本報告書の調査は 消費者安全調査委員会が消費者安全法第 23 条第 1 項の規 定に基づき 消費者安全の確保の見地にたって 事故の発生原因や被害の原因を 究明するものである 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 生命身体に 係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るためのものであって 事故の責任
... ６．２ 事故の発生を未然に防ぐこと （１）有効な点検の方法 体育館の所有者又は管理者は、「スポーツフロアのメンテナンス」等の書籍 を参考にして点検記録表を作成し、実際に点検を行う者に点検項目及び方法を 具体的に、分かりやすく伝え、有効な点検の実施を徹底すべきである。点検を 行う際、塗膜の剝がれや、床板の欠けや割れ、床金具の異常、床下地の状態を 確認することや、スポーツ時の滑り抵抗、ボールの弾み等についての確認は重 ...
79
船舶事故調査報告書 平成 29 年 7 月 13 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員庄司邦昭 ( 部会長 ) 委員小須田敏委員根本美奈 事故種類衝突 ( 防波堤 ) 発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過事実情報船種船名 総トン数船舶番号 船舶所有者等 L B D 船質機関 出力 進
... トの支援等も困難であった可能性があると考えられる。 原因 本事故は、本船が、田子の浦港に入航中、左（西）方へ圧流される 状況下、水先人Ａが、本件重視線を用いて偏位の確認を適切に行って いなかったため、本件重視線上を保持する動作が遅れ、西防波堤に向 けて圧流され、同防波堤に衝突したものと考えられる。 ...
6
事業用自動車事故調査報告書 特別重要調査対象事故 貸切バスの転落事故 ( 長野県北佐久郡軽井沢町 ) 平成 29 年 6 月 29 日 事業用自動車事故調査委員会
... ・ブレーキ用のエアタンクについては、前輪ブレーキ用エアタンクは事故の衝撃で破 損しているが、後輪ブレーキ用エアタンク及びエアタンク近傍のエア配管は目視で 確認できる範囲では、亀裂は生じていなかった。また、2.3.1.2 に記述したように、 当該車両はブレーキ用のエア圧が何らかの原因で低下すると警報音が鳴る構造で あり、3.3.3 に記述した実車実験で確認されたように、警報音が鳴った場合には最 ...
89
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空 条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した 被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われ たものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安
... プロペラガバナーは、エンジン／プロペラ回転数感知装置と高圧オイル ポンプからなる。定速プロペラ装置では、ガバナーは、滑油に圧力を掛け てプロペラの油圧シリンダーに送る（回転速度超過時）ことによって、又 は油圧シリンダーからドレインへオイルを逃す（回転速度低下時）ことに よって、エンジン／プロペラの回転数の変化に対応している。油圧シリン ダー内のオイル量の変化がプロペラのブレード角を変え、エンジン／プロ ...
177
福島第一原発事故と4つの事故調査委員会
... 経済産業調査室・課 東京電力福島第一原子力発電所は、炉心溶融（メルトダウン）と水素爆発を伴 う過酷事故（シビアアクシデント）によって、大量の放射性物質の飛散と汚染水 の海洋流出を引き起こした。この事故を調査し、原因の究明や対応の検証を行い、 さらには事故の背景を分析することは、今後の原子力政策を見直す上で極めて重 ...
21
消費者安全調査委員会 ( 以下 調査委員会 という ) は 平成 23 年 7 月 11 日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故の事故等原因調査報告書において再発防止策を示し 関係行政機関に意見を述べたにもかかわらず 類似の事故が繰り返して発生している これを重く受け止め 当該意見のフォローアッ
... これは、平成 23 年プール事故の事故等原因調査報告書において再発防止策を 示し、関係行政機関に対して意見を述べたにもかかわらず、類似の事故が繰り返 して発生していることを重く受け止めたためである。 同意見において、調査委員会は、 「幼児にとって、水に慣れ親しむことは大切 な体験となる。 」 ...
67
本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 航空 鉄道事故調査委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 航空 鉄道事故調査委員会により 航空事故の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 航空 鉄道事故調査委員会 委員長後藤昇
... ３月３１日０３時２４分に那覇空港を離陸し、徳之島空港に０４時３７分 に着陸した。着陸後天候が悪くなったので一時待機し、０５時３４分に徳之 島空港を離陸した。捜索の結果、墜落事故現場を確認したのは０６時１５分 ごろであった。搭乗員数は５名で、自分が右席、副操縦士が左席に着座し、 整備士及び救難員２名は後方のキャビンにいた。０６時１９分ごろ、救難員 ...
27
南陽事業所第二塩化ビニルモノマー製造施設 爆発火災事故調査対策委員会報告書 平成 24 年 6 月 東ソー株式会社南陽事業所第二塩化ビニルモノマー製造施設 爆発火災事故調査対策委員会
... 本事故は以下のいくつかの事象を経て発生している。オキシ反応工程Ａ系の緊急放出弁 の故障に端を発してオキシ反応工程Ａ系が停止、その大幅なロードダウンの影響によって ＶＣＭ精製工程の塩化水素（ＨＣｌ）を蒸留精製する塩酸塔の運転状態が変動し、さらに この変動への対応不備により塩酸塔の塔頂のＨＣｌ中に塩化ビニルモノマー（ＶＣＭ）が 混入した。これが原因となってプラント全工程を緊急停止させた。その後、塩酸塔還流槽 ...
45
AA 航空事故調査報告書 Ⅰ 東北大学所属 JA2463 Ⅱ スカイマーク株式会社所属 JA767D 平成 20 年 5 月 30 日 航空 鉄道事故調査委員会
... （付図６参照） ２.８ 移動したカート及びターン・リテーナーに関する情報 機体調査の結果、移動したカートは２台あり、２台とも後方ギャレーの同じ場所 （１１７番）に納められていたものであった。飛び出して客室通路を移動したのが前 方カート１１７Ｆ（部品番号：ＴＬ０１０００４；外国製）で、飛び出したが後方ギ ャレー区域内に止まったのが後方カート１１７Ｒ（部品番号：ＴＬ０６００２１；外 ...
31
本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... 安全な速度の維持 事故は曲線区間を、制限速度を超える６０㎞/h から７０㎞/h の速度で運行して いた時に発生したことから、不適切な速度がその要因になったと考えられる。速度 超過は、遠心力が大きくなる、停止距離が長くなる、衝突時の衝撃力が大きくなる など、運転に様々な悪影響を与え事故の大きな原因となることから、運転者教育に ...
25
本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... 3.1 事故に至るまでの運行状況等の分析 2.1.1.1 及び 2.3.2 に記述したように、当該車両は、潤滑油入りのドラム缶 51 本、 10,200kg を積載した状態で、東名高速道路の吉田ＩＣから大井川橋上の事故地点に向 けて約２km にわたる平坦な直線区間を走行していた。当該運転者の口述によると、事 故直前は、眠気はなかったが視線を遠くに置いて漫然と運転していたとのことであり、 ...
41
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... 事故現場は、同飛行場滑走路１９終端の南側約１５０ｍの山中であり、飛行場面 との標高差約２６ｍの崖下であった。 同機は、崖下の樹木の間に南南東方向に機首を向けて停止していた。 滑走路０１側の末端標識に、同機の右主翼端部の接触痕が残され、滑走路１９終 端を越えた過走帯には、プロペラ及び右主翼端部接地痕、並びに全脚タイヤ接地痕 が残されていた。また、接地痕に続くタイヤ３本の痕跡が過走帯から場周道路まで ...
29