再発防止の観点から、事例とし
目 次 Ⅰ 事例の概要 1 1 事例の概要 2 事例の経緯と児童相談所の関与の状況 3 保育所の対応 Ⅱ 事例の検証による問題点 課題の整理 4 1 里親申込者調査と里親認定 2 委託児童と里親のマッチング 3 里親委託後のフォロー 4 関係機関との連携 情報交換 Ⅲ 再発防止に向けた取り組み 8
... Ⅲ 再発防止に向けた取り組み １ 里親申込者調査の充実 (1) 必要に応じた調査の充実 里親申込者に対する調査に関わっては、里親申込みは基本的に善意に基づいてなさ れていること、里親制度の普及の視点からはその善意を歓迎すべきものであり、申込 者の善意に基づく意欲を挫くような調査は基本的に望ましくない。他方で、養子里 ...
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小中連携教育の事例研究 ― カリキュラム・指導方法・交流活動の観点から ―
... 小中一貫校（義務教育学校）の増加など、小中連携教育については今後、 益々、促進されることが予想される。このような教育状況を踏まえて、本研究 では、G 県 E 市で行われた小中連携教育の取り組みの事例について、カリキュ ラム・指導方法・交流活動の観点から検討することを目的とする。今回、研究 ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... 止を図ることを目的に、日々取り組んでおります。医療は現在、ますます高度化・多様化 してきておりますが、その中で医療機関は重大な医療事故につながらないよう院内におい てヒヤリ・ハット事例を集積し、予防に取り組まれていることと思います。しかしながら、 時に患者が死亡するという重大事象が発生する場合があり、それらの事例を医療事故調査・ ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... 日本エレベーター協会においては、内部ルールで、このような事故が発生した際に は所有者の承諾を得て報告をすること、またその報告は原則として事故発生から １０日以内に行うこととされている。 事故調査は再発防止の観点から行われるもので、事故発生直後の調査が重要であ ...
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目 次 Ⅰ 事例の概要 2 1 事例の概要 2 事例の経緯と関係機関の対応 Ⅱ 事例の検証による問題点 課題の整理 5 1 児童虐待の安全確認と調査 2 関係機関との連携 3 児童虐待についての通告 相談 4 子育てに関する相談 情報提供 Ⅲ 再発防止に向けた取組み - 具体的な方策 児
... 大阪市における児童虐待の再発防止策の検討を行うことを目的として、児童虐待の防止 等に関する法律第４条第 5 項に規定する児童虐待を受けた児童がその心身に重大な被害を 受けた事例を分析・検証し、また、児童福祉法第 33 条の 15 に基づき、被措置児童等虐待 ...
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目次 1. はじめに 3 2. 母体安全への提言 が発刊される過程と妊産婦死亡症例検討評価委員 ~217 年の妊産婦死亡で事例検討の終了した 279 例の解析結果 3.1. 報告に関するまとめ 発症に関する検討 再発防止に関する検討 まとめ
... 回 の 調 査 に よ り 、 わ が 国 に お け る 硬 膜 外 無 痛 分 娩 率 が 2 . 6 % で あ る こ と が 初 め て 明 ら か と な っ た 。 今 回 の 調 査 の 回 答 率 が 低 い と い う 問 題 点 は あ る が 、 施 設 タ イ プ の 比 率 は 前 述 し た よ ...
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事例から考察する意匠制度活用について―特許と意匠の併用の観点から―
... め，単純に引例との形状的構造の違いだけでなく，そ の構造による課題解決の技術的効果を必要とする特許 出願の特色によるものであると思われる。即ち，水受 け部 10 の凹溝を放射状，つまり底面の中心を通る方 向に形成し，周壁下部の内面 5a の凸山及び凹溝を円 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... ２．４ 調査で得られた情報 2.4.1 事故機の運行プログラムに関する情報 （１）通常の運行プログラムに関する情報 乗場又はかご内のボタンにより行先階が登録され、１～５階の乗場戸のド アスイッチのすべて及びかご戸のドアスイッチがオンとなっていることが確 認される（以下「戸閉確認」という。 ...
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全文 ７０～９２ページ 産科医療補償制度｜再発防止に関する報告書・提言
... なお、「臨床経過に関する医学的評価」は、児の出生当時に公表や推奨されていた基準や指針をもとに行 われている。 ＊ 原因分析報告書の「臨床経過に関する医学的評価」において、「選択されることは少ない」、「一般的ではない」、「基準から逸脱 している」、「医学的妥当性がない」、「劣っている」、「誤っている」等と記載された項目である。なお、「原因分析報告書作成に ...
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研究不正再発防止のための提言書
... 常識的な視点に立てば、不自然であり、科学者コミュニティにおいて要求される規範から の逸脱行為である「科学としての不正」こそが防止するべき対象であることは明白である。 そこで再発防止の観点からは、調査委員会で対象とされた研究不正行為にとどまらず、 ...
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平成 31 年 2 月藤沢市議会定例会総務常任委員会資料 1 支払事務遅延等の再発防止策, 内部統制の強化 及び市職員の不祥事に係る経過について 1 支払事務遅延等の再発防止策平成 30 年 11 月に開催された決算特別委員会において報告した 支払事務遅延調査の結果及び再発防止策について に基づき,
... 4 ２ 内部統制の強化 平成２９年度に実施した，一般財団法人地方自治研究機構との共同研究に よる「内部統制制度の再構築に関する調査研究」において，本市の取組や先 進事例，並びに国の方針等を踏まえた，本市の内部統制制度における「制度 ...
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日本におけるソーシャルインパクトボンドの意義 評価と協働の観点から
... 転車でサイクリングをするといった事例は，社会的に引きこもりの問題が 大きくクローズアップされる中で，大いなる希望となる例ということがで きるであろう。 一方で，今回の取り組みが単年度であったことに対して大きな不満が出 ていた。こうした引きこもりの若者に対する支援において，短い期間で成 果を上げることは非常に難しい。実際に，本事業のプロセスにおいていわ ...
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青年期の友人関係における対人葛藤が解決するまでのプロセス ー解決した事例と解決しなかった事例の比較からー
... ●相互理解を得ることでネガティブ感情が解消されたと考えられる点において、 「統合」方略が望ましい方略であると質的研究の観点からも示唆された。 ●表面的に対立する意見を受け入れられるものに調節するというだけでなく、 湧き上がってきた葛藤的な認知やネガティブな感情を吟味し、話し合い、 相互理解を得るというプロセスが重要である可能性。 ...
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品質検査上の不適切行為に関する再発防止策について
... 今回の問題では、 本来であれば、 お客様に、 品質仕様書の改定を申し入れるべきであったが、 これがなされなかった。これは、お客様視点すなわち事業主体の見方より自部門中心の見方 が勝っていたことが要因として考えられる。また、生産現場の実態を営業部門が把握してい なかったことも一因としてあげられている。従来から製販技一体運営が喧伝されてきたが、 ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... 医療機器等 No.13 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ 2007年12月 0 0 1 1 0 0 2 2 6 No.21 血糖測定器の使用上の注意 2008年8月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No.24 人工呼吸器の回路接続間違い 2008年11月 0 1 1 3 0 1 1 0 7 No.26 ...
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虐待防止委員会運用指針 ( 委員会の目的 ) 第 1 条虐待防止委員会は 利用者の安全と人権保護の観点から 適正な支援が実施され 利用者の自立と社会参加のための支援を妨げることのないよう 必要に応じ随時 委員会を開催し 虐待の防止に努めることを目的とする ( 委員会委員の選出 第 2 条委員は以下の
... 5 虐待早期発見チェックリスト 虐待が疑われる場合の「サイン」として、以下のものがあります。複数のものにあてはまると、 疑いの度合いはより濃くなってきます。これらは、あくまで例示であるので、これ以外にも様々 な「サイン」があることを認識しておいて下さい。 ...
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杭工事問題と再発防止策―建設業の構造的課題への対応―
... 54 「（別添 1）建築基準法の見直しに関する検討会とりまとめの概要」2010.12.17. 国土交通省 HP <http://www.mlit. go.jp/common/000131659.pdf>; 「耐震偽装 発覚 5 年 建築確認見直し平行線」『日本経済新聞』2010.11.22. 55 基礎ぐい工事問題に関する対策委員会 前掲注(6), pp.27, 30. 56 ...
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光市事件裁判について : 弁護人の立場から事件の再発防止を考える
... 差した部分は皮膚が左右反対方向に引っ張られて強い力を受け傷がつくこ とは避けられません。しかし、うなじにはそのような傷はもとより痕跡さ え一切ないのです。確かに、被害児の遺体の頸部にはひもが巻かれ、ひも の端が蝶々結びで結ばれていましたから、首にひもが巻かれていたことは 事実ですが、殺してやろうと思ってひもで力一杯絞めたという痕跡は一切 ...
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我が国企業におけるCIOの現状と課題 : ITガバナンスの観点から
... WAN の利用が可能になるにつれて，企業は IT を，戦略的な競争優位の確立のための武器 として，本格的に活用することを考え始めた。SIS（戦略情報システム）が話題になり始めた のも，こうした時期からである。代表的な SIS として大きな注目を集めたシステムが，アメ ...
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カントの世界論 : 「複合体」と「系列」という二つの観点から
... テゴリーに基づく複合体から単純体へと至るまでの系列という二つの意味を持つ。これら の全体は、第一アンチノミーと第二アンチノミーの対象である。これに対し、自然は、あ る出来事からその絶対的自発性を持つ無条件的な原因へと向かう系列と感性界における偶 ...
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