再発防止に関する分析の流れ
本資料の構成 Ⅰ 事故現場に関する情報 Ⅱ 新幹線の地震対策に関する事実情報と分析結果 Ⅲ 脱線の原因 過程に関する事実情報と分析結果 Ⅳ 事故の原因 再発防止と被害軽減策 1
... 事故の原因 １．事故の原因 本事故発生前には軌道を含めた鉄道施設、本件列車及び運転取扱いに問題 はなかったと推定されること、また、本件列車が脱線した時刻は東北地方太平洋 沖地震の主要動が仙台市内に到達した時刻の直後と推定されることから、本件 列車は東北地方太平洋沖地震の本震による地震動を受けたために脱線したと推 ...
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全文 ７０～９２ページ 産科医療補償制度｜再発防止に関する報告書・提言
... 診療録、助産録等の記載に関しては、医師法、保健師助産師看護師法、医師法施行規則、保険医療機 関および保険医療養担当規則等に定められている。また、本制度の開始にあたり、運営組織より2008年 12月に本制度加入分娩機関に対して、「産科医療補償制度の原因分析・再発防止に係る診療録・助産録 ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... アナフィラキシーの語源は、体の防御系 （phylaxis） が、反対に（ana）生命の危険 をもたらすことに基づいており、過敏体質を背景としてハチ毒や食物により発症す ることが古くから知られていた。従来、統一されたアナフィラキシーの診断基準は 存在しなかったが、2010 年頃から世界的に診断基準の整備が進められ、IgE 関与の ...
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目次 コラム 医師法 21 条について 図 フローチャート 死亡から報告の流れ 図 1 医療事故の定義について 基本的な考え方表 1 予期しなかった死亡と過誤 表 2 管理者と現場の予期の違い 図 2 基本的な考え方( 四病協 日病協合意に基づく概要図 ) 図 3 再発防止策の検討 対策の流れ 図
... 本格的な事故調査を行う場合，一般的に①事実関係の確認，②問題点 の抽出，③問題点についての議論と対策などが必要になります。場合に よっては，①について解剖，関係したすべての医療従事者からの聞き取 りと事実経過のまとめが必要になります。②と③につき院内・院外の各 専門家を集め，２時間程度の会議を何度も行う必要があります。そして， ...
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全文 １４８～１７８ペ ージ 産科医療補償制度｜再発防止に関する報告書・提言
... 時に公表や推奨されていた基準や指針をもとに行われている。 ＊ 原因分析報告書の「臨床経過に関する医学的評価」において、「選択されることは少ない」、「一般的 ではない」、「基準から逸脱している」、「医学的妥当性がない」、「劣っている」、「誤っている」等と記 載された項目である。なお、「原因分析報告書作成にあたっての考え方」（ http://www.sanka-hp. ...
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杭工事問題と再発防止策―建設業の構造的課題への対応―
... 10 旭化成建材株式会社「弊社による杭工事実績 3,040 件に関する調査報告」2015.11.24. <https://www.asahikasei-kenzai. com/news/pdf/20151124_owabi.pdf>; 「杭偽装 360 件 61 人関与 旭化成建材 3052 件 調査終了」『朝日新聞』2015. 11.25. 11 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... ・また、ディスクがサイドプレート側に移動するか、アーマチュア側に移動する かの境界の電流にはばらつきがある。このばらつきはパッドの厚みによるもの と考えられる。（よって定格保持電流が印加された場合、サイドプレートから 離れてアーマチュア側に移動するものと、サイドプレートへの接触を続けるも ...
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目次 概要...iii 1 序論 料金値下げの背景と概要 問題意識と分析の狙い 本論 本四高速と値下げの概要 分析枠組み 分析の流れ 便益推計の方法 使
... Without の km あたり一般化費用（表 C.4）から、中央エリアに ついては、３種類の価格弾力性（一般化費用が 130 円未満の OD は 1 、130 円以上 150 円未満は 2 、150 円以上は 3 ）、南エリアについては、１種類（ ）と仮定する。そし て、中央エリアに関しては、生口島南～大島北間（中央エリアの割引基準区間）の km あ ...
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光市事件裁判について : 弁護人の立場から事件の再発防止を考える
... 日でしたが、そ の 2 週間前の 4 月 1 日に就職をしたばかりでして、その間新しい生活環境 になれなくて疲れてしまって自慰ができなかった、だから欲望がたまって いた、それで歩いている最中に強姦したいと決意したというんです。この 社宅のマンション群の中に住んでいる若い奥さんをたまたま上着のポケッ ...
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資料 o- トルイジンの分析測定法に関する検討結果報告書 中央労働災害防止協会 中国四国安全衛生サービスセンター
... 硫酸含浸フィルターに、標準溶液（0.980，9.800mg/ml）を添加（20μl）し、窒素ガス を 1.0L/min.で 15，60，120，240，360，480 分間吸引した後、抽出・誘導体化及び分析 を行った。 その結果、サンプリング流量 1.0L/min.においてはフィルター２層目には o-トルイジンは 検出されず、フィルター1 層目に 480 分間保持されていることが確認された（図 12，13）。 ...
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目 次 Ⅰ. 社内調査の概要 Ⅱ. 契約の概要 Ⅲ. 社内調査結果 Ⅳ. 原因分析 Ⅴ. 再発防止策 Ⅵ. 返納金 Ⅶ. 通期連結業績予想数値の修正 Ⅷ. 防衛 宇宙事業の運営方針 2
... （２）全社コンプライアンス施策の推進体制の強化 （３）コンプライアンスに関する監査・調査体制の強化 （４）将来の経営管理者の育成 ・全従業員に「倫理・遵法」を最優先するよう社長メッセージを発信 ・コンプライアンス研修の充実 ...
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「選挙事務に係る不適切処理に関する再発防止策」に係る答申について 発表資料 平成27年12月分 | 相模原市
... 組織づくり ････････････････････････････････････････････････････ ２ （３）選挙事務が市の基本的な職務であることの再確認 ･･････････････････ ２ （４）市区選挙管理委員会の職責と役割分担の再認識 ････････････････････ ２ Ⅱ 不適切処理の概要 ...
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の ( 情報通信分野 ) ( 電気通信 ) T- ( 放送 ) 放送における情報共有体制 ( 財 ) マルチメディア振興センター 総務省情報通信政策局地上放送課 1. IT 障害の未然防止 IT 障害の拡大防止 迅速な復旧 IT 障害の要因等の分析 検証による再発防止を図り 電気通信事業者のサービス
... 行動計画が対象とする電力12社に加え、電気事業連合会、電 力中央研究所を含めた１２社２機関にて、電力における情報共有・ 分析機能を構成している。 ＩＴ障害に係る所管省庁への円滑な情報連絡や電力内における 情報共有等を機能とし、電話、FAX、E-MAIL、電子掲示板、場合 によってはFace to Faceにて情報共有等を行うこととしている。 ３．特色・特徴 ...
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品質検査上の不適切行為に関する再発防止策について
... 今回の問題では、 本来であれば、 お客様に、 品質仕様書の改定を申し入れるべきであったが、 これがなされなかった。これは、お客様視点すなわち事業主体の見方より自部門中心の見方 が勝っていたことが要因として考えられる。また、生産現場の実態を営業部門が把握してい なかったことも一因としてあげられている。従来から製販技一体運営が喧伝されてきたが、 ...
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目次 1. はじめに 3 2. 母体安全への提言 が発刊される過程と妊産婦死亡症例検討評価委員 ~217 年の妊産婦死亡で事例検討の終了した 279 例の解析結果 3.1. 報告に関するまとめ 発症に関する検討 再発防止に関する検討 まとめ
... また、本年は「日本母体救命システム普及協議会（J-CIMELS）」が軌道にのった記念す べき年です。J-CIMELS は妊産婦死亡のさらなる減少を目指すには、産婦人科医のみでな く多くの職種と有機的な連携を持たなければならないという、われわれの開始からのポリ シーを受けたものであります。2015 年 10 月にスタートし、2017 年 6 月末で、ベーシック コースに 2484 ...
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調剤ミス防止対策における調剤室環境整備とヒューマンエラーの関連性の分析
... 図 3 ARB/サイアザイド系利尿薬開始前および投与後における副作用の発現頻度 (1)血清カリウム値減少 (2)血清ナトリウム値減少 今回の調査では ARB 配合薬、特に ARB/利尿薬、に期待されるほどの患者の服薬剤数・ 経済的負担の軽減は見られませんでした。今回の調査結果だけでは配合薬の有用性を評価す るには不十分であるため、今後は ...
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目次 Ⅰ. はじめに Ⅱ. 外部調査委員会の設置までの経過について Ⅲ. 事故要因の分析と再発予防策の実施状況 1. 抗菌薬投与についての手順の遵守と教育に関して 2. アレルギー薬剤情報の取り扱いに関する手順の整備と教育に関して 3. 薬剤科におけるアレルギー薬剤事故防止対策に関して 4. 当該診
... Ⅵ．総括 本件医療事故における最大の問題点は、医療に携わった医療者個人の問題というよりも、 その当時の本院における医療安全管理体制の機能不全であるといえます。すなわち、重要 な患者情報を収集し、アナフィラキシー・ショック回避のための対応を行っていたにも関 ...
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製品事故の情報収集 調査 分析 公表 消費生活用製品安全法等に基づき 消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し 原因を究明 その結果を公表 情報提供し 事故の再発 未然防止に貢献 製造事業者 輸入事業者 消防 警察 消費生活センター等 重大製品事故 非重大製品事故 重大製品事故 / 非重大
... 年度別、情報源別事故情報収集件数 合計:4084件 合計:7298件 平成１９年度は、消費 生活用製品安全法改正 を受け、過去に遡って事 業者からの事故情報報 告 を 受 け 付けたた め 、 一時的に急増。 ...
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「誤発注の再発防止及び発生時における対応について」（株式の注文管理・リスク管理体制の整備に関するワーキング最終報告、平成18年11月14日）
... 、有価証券の売買等 の受渡しその他の決済方法（７号） 、これらの事項のほか、有価証券の売買等に 関し必要な事項（８号）などにつき、証券取引所の業務規程において個別に定 めるものとされている。東京証券取引所の業務規程においては、売買の方式や ...
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研究不正再発防止のための提言書
... 23 （１）第２論文については、調査委員会が２点の疑義について調査した結果、当該疑義は 研究不正行為にはあたらない、と認定している。しかし、第３の７項に述べたとおり、第 ２論文には① CDB による検証の過程で、STAP 細胞を利用して作製したとされるマウス胎 児の写真と、胚性幹細胞（ＥＳ細胞）を利用して作製したマウス胎児の写真が、実は両者 とも STAP ...
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