事故により調査が入った際
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... (2) 2.10.2(2)及び2.10.3(1)に記述したように、エンジン不調で出力が低下した 場合、飛行規程に記載された非常操作を行い、それでも回復しない場合は残存 する出力で最寄りの飛行場への飛行を継続するか否かを決断し、完全に出力を 喪失した場合は、最大滑空距離を得るために７２KIASの滑空速度を設定し着陸 ...
29
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... エンジンが展開したままの状態では飛行性能が悪化することから、エンジンが始動 しなかった場合には格納することが望ましい。しかし、2.12.3に記述した飛行規程 （4-10-2-2 ）によれば、エンジン格納は後方監視用ミラーによる確認や操作にやや ...
37
6. 特記事項 (1) 介護ベッド用手すりについて ( 管理番号 A ) 消費者への注意喚起病院で当該製品をベッド両側に2 本ずつ設置して使用していたところ 使用者が 当該製品 2 本のすき間に首が入っている状態で発見され 死亡が確認されました 当該事故の原因は 現在 調査中です 介
... 本件事故では、事業者（パラマウントベッド株式会社）が請求に応じて無償で配布 している簡易部品について、当該病院から請求がなかったため事業者から送られてお らず、現場では使用されていませんでした。 介護ベッド用手すり（ベッドサイドレール）の使用に際しては、今回のようにベッ ...
8
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... *8 が入っていることを確認し、自動 コールも参考にしてフレアー操作に入った。若干の風上への偏流修正角は 残っていたが、機軸はほぼ滑走路中心線に合うように操縦していた。機長は、 ５０（fifty）、３０（thirty）、２０（twenty）、１０（ten）の自動コール ...
64
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員
... 本事故においては、左後方の見張りが適切でなかったため、同機が樹木と接触した ものと推定されるが、現場の状況に応じた適切な見張りができるよう、訓練を重ねて いく必要がある。 一方、2.11.2に記述したとおり、降下位置に移動し、降下隊員が降下を開始した直 ...
38
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空 条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した 被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われ たものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安
... ② 事故等の緊急時における責任体制を強化するため、各自家用機に緊急時 対応責任者を置かせ、定期的に連絡会を行うとともに、事故発生時に被害 者への謝罪、補償等を迅速に行う責務を負うようにさせる。また、自家用 機所有者等に対し、航空機保険の第三者賠償責任保険への加入を義務付け る。さらに、同飛行場の設置・管理者（東京都）として相談窓口を設け、 ...
177
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... で同様の作業を他型式機（ベル式４１２型）で実施し た。同僚操縦士は、事故の前日、機長が昼過ぎに同社 の名古屋基地に戻って来たが忙しくしており、夕方に なってやっと事故時の作業の申し送りを行うことがで きた。その時、機長が前進基地付近の状況にそれほど 精通しているという印象がなく、前進基地周辺の送電 ...
30
本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 航空 鉄道事故調査委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 航空 鉄道事故調査委員会により 航空事故の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 航空 鉄道事故調査委員会 委員長後藤昇
... まうからである。そうなると復旧させるのに手間取り、迅速な取材に支障を 。 、 、 来すことになってしまう したがって カメラマンが取材準備等をしており いつでも撮影できる状態でなければならない時に、そのようなトラブルを起 こすことは許されないので、今回も回避操作のための旋回は行っていない。 その後、再度事故現場を確認するため稜線を北から南に越えたころ、ホバ ...
27
本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... なお、比較のため同一のブレーキ製造者から購入している別のパッド材料でも 同様に押付力と摩耗量の関係の試験を実施したが、１０Ｎの弱い力ではサイドプ レートの摩耗は発生しなかった。 東芝エレベータによれば、当該別のパッド材料は、残留押付力があってもサイド プレートからの摩耗粉は現れず、実際に、このパッド材料と非磁性体のスプライン ...
33
事業用自動車事故調査報告書 特別重要調査対象事故 貸切バスの転落事故 ( 長野県北佐久郡軽井沢町 ) 平成 29 年 6 月 29 日 事業用自動車事故調査委員会
... ・ （最近の点呼の状況について更に詳しく聞いたところ、）平成 27 年７月頃か ら日帰りバスツアーの運行が増加し、早朝や夜間の点呼に対応できず、点 呼が実施できないことがあった。その後、早朝出発の運行がさらに増加す るに伴い、点呼が実施できない回数も増加したことから、運行管理者及び ...
89
はじめに 私たちは 福島原子力事故の当事者として2つの報告書をまとめました 1つは 事故の直接的原因を明らかにし事故の経緯等をまとめた 福島原子力事故調査報告書 (2012 年 6 月 20 日 ) もう1つは この事故の背後要因を調査分析し対策をとりまとめた 福島原子力事故の総括および原子力安全改
... 私たちは、自分が実際に経験した失敗が、自分自身の意識を変え、技術力を向上させるのに最も役に立 つことを知っています。とはいえ、私たち原子力事業者は、自ら多くの失敗を重ねることはできませんか ら、他者の失敗を我がこととして学ぶ必要があります。他産業を含めた国内外の運転経験は、原子力安全 ...
20
発表の概要 1. 背景 (1) 事故の傾向 (2) サプライチェーンとサイレントチェンジ 2. ゴム プラスチックの配合について (1) 配合のしくみ (2) 配合とコスト 3. 配合が原因となった事故事例について (1) 靴が滑って転倒した事故の調査 (2) 電源コードの被覆が破れてショートした事
... １ 契約による抑止 材料を変更する際は、 特性値を満たしていても事前に連絡して承認を得る などの 内容を 契約書に明記 する。 不適切な契約例： 「耐荷重１００ｋｇ以上であること。」としか規定していない。 材料Ａで耐荷重１５０ｋｇ → ５年後に耐荷重１３０ｋｇまで低下 材料Ｂで耐荷重１１０ｋｇ → ５年後に耐荷重 ９０ｋｇまで低下 ...
41
本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... 列車は約６０分の遅れで渋谷駅を出発した。渋谷駅を出た後は、ふだんと 変わりなく加速して、駅に止まるときも特にふだんと変わらなかった。 武蔵小杉駅までの天候は風が強くて、雪も降っていて、ふぶいていた。 武蔵小杉駅には、約６０分遅れで到着して、約６０分遅れで出発した。 武蔵小杉駅を出た後、数十秒後に運輸司令から、緊急に「停止してください」 ...
54
本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... ・運行管理者Ａの口述によると、積載していたドラム缶は潤滑油を詰めたもので、 消防法第２条第７項に規定する危険物に該当するが、この種の運送はよくある ことから、運送するために携行が必要ないわゆるイエローカード 3 は事前に当該 車両に備えていたほか、当該車両の前後には「危」の標識を常時表示していた。 ...
41
事業用自動車事故調査報告書 特別重要調査対象事故 乗合バスの衝突事故 ( 東京都小金井市 ) 平成 29 年 5 月 17 日 事業用自動車事故調査委員会
... 3.1 事故に至るまでの運行状況の分析 2.1.1.1 及び 2.1.2.2 に記述したように、当該運転者は、回送運行で走行中、事故発 生の約３分前、信号待ちのため先行車両に続いて停止しているが、その際、一瞬視界が ぼやけて見える症状が表れ、身体の異常を感じたと口述している。しかし、身体の異常 ...
45
本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... 本件車掌は、非常ボタンが押された時点では非常スイッチで本件列車を止めてい ないため、回転灯の点灯及びブザーの鳴動に気付かなかったものと考えられる。本 件車掌が気付かなかったのは、2.3.1.4(2)に記述したとおり、点灯した回転灯の一 つは５両目停車位置付近のホーム中央で光っていたため、ホーム上家柱等に遮られ、 ...
35
院内事故調査-本文.indd
... 患者が死亡に至ったことに対する精神的な衝撃 ははかり知れません。医療事故発生時のことを思 い出せない、ヒアリング時に冷静に話せない等の 状態の場合、院内事故調査に必要な正確な情報が 得られない可能性があります。また、通常ではな い精神状態の中で業務に従事すると、注意が散漫 ...
15
本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安 全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止 及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問う ために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長中橋和博
... ０時４５分から予定どおりに、第１作業現場となる糸崎駅東電留線の線 路閉鎖工事に着手した。第１作業現場での工事が１時３５分ごろに終了し、 移動を開始、１時４０分ごろに本事故が発生した第２作業現場の線路脇に 到着した。第２作業現場脇に集合した後に、本件見張員、作業責任者及び ...
36
6. 特記事項 (1) ダイキン工業株式会社が製造したエアコン ( 室外機 ) について ( 管理番号 A ) 1 事故事象についてダイキン工業株式会社が製造したエアコン ( 室外機 ) 及び周辺を焼損する火災が発生しました 調査の結果 当該事故の原因は 当該製品のプリント基板から出
... ②当該製品のリコールについて 同社は、当該製品を含む対象機種（下記③）について、プリント基板のダイオード ブリッジのはんだ接続部で、はんだ量が少なく、プリント基板と電装品箱の熱伸縮の 差により、はんだ接続部に繰り返し応力がかかり、はんだクラックが発生し、発煙・ 出火に至る可能性があることから、平成１６年１０月１８日にホームページに情報を ...
9
院内事故調査-本文.indd
... この冊子は、各医療機関での組織的な準備・対応に活用いただけることを目指しました。 このため、作成にあたっては、医療・看護の関係団体（公益社団法人全日本病院協会・一般 社団法人日本病院会・公益社団法人日本医師会・公益社団法人日本産婦人科医会・公益社団 法人日本助産師会・一般社団法人日本医療安全調査機構・公益財団法人日本医療機能評価機 ...
28