別紙様式第１号
年
月 日
独立行政法人国立高等専門学校機構 鶴岡工業高等専門学校長
殿
（寄附者）住 所 氏 名
印
寄 附 金 申 込 書
このことについて， 下記のとおり寄附します。
なお、当該寄附金の一部を国立高等専門学校の教育 研究の発展充実のため、必要な経 費として使用することに同意します。
記
寄 附 金 額 円
寄 附 の 目 的
及 び 種 別
(該 当 種 別 を 全 て 選 択 し て く だ さ い 。) □ 教 育 支 援 □ 研 究 助 成 □ そ の 他寄 附 の 条 件
使 用 者 の 指 定
□ 有
□ 無
指 定 す る 使 用 者 の 所 属 ・ 氏 名
(研 究 担 当 者等)所属 氏名
指 定 し た 使 用 者 が 他 機 関 へ 転 出 し た 場 合 の 取 扱 い
（右 のいずれかを選 択 してください。）
□ 寄 附 金 の 残 額 を 転 出 先 へ 移 し 換 え る こ と に 同 意 す る 。
□ 寄 附 金 の 残 額 は ，国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 内 の 他 の 役 職 員 に 使 用 者 を 変 更 し て 使 用 す る も の と し ，国 立 高 等 専 門 学 校 の 業 務 実 施 の た め ，必 要 に 応 じ て 寄 附 目 的 及 び 条 件 を 変 更 す る こ と に 同 意 す る 。
□ 寄 附 金 の 残 額 は ，寄 附 目 的 及 び 条 件 の 範 囲 内 で 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 内 の 他 の 役 職 員 に 使 用 者 を 変 更 し て 使 用 す る こ と に 同 意 す る 。
指 定 し た 使 用 者 の 退 職 等 に 伴 う 取扱い
（右 のいずれかを選 択 してください。）
□ 寄 附 金 の 残 額 は ，国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 の 他 の 役 職 員 に 使 用 者 を 変 更 し て 使 用 す る も の と し ，国 立 高 等 専 門 学 校 の 業 務 実 施 の た め ，必 要 に 応 じ て 寄 附 目 的 及 び 条 件 を 変 更 す る こ と に 同 意 す る 。
□ 寄 附 金 の 残 額 は ，寄 附 目 的 及 び 条 件 の 範 囲 内 で 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 の 他 の 役 職 員 に 使 用 者 を 変 更 し て 使 用 す る こ と に 同 意 す る 。
□ 寄 附 金 の 残 額 の 取 扱 い に つ い て は 、助 成 財 団 等 の 規 定 に 従 う も の と す る 。（ 研 究 助 成 金 の 場 合 の み 選 択 可 ）
使 用 内 訳 使 用 時 期 そ の 他
担 当 者 連 絡 先
所 属 ・ 氏 名（ 申 請 者 と 異 な る 場 合 ）
住 所：
電 話：
メール：
※寄附金受領書
(領 収 書)□ 発 行 希 望 【「 領 収 書 」 が 必 要 な 場 合 に は ， 左 記 □ に チ ェ ッ ク を お 願 い し ま す 。】
別紙様式第１号
※見やすいように朱書きしておりますが、作成いただく際は「黒字」でお願いします。
年
月 日 独立行政法人国立高等専門学校機構
鶴岡工業高等専門学校長
殿
（寄附者）住 所 ○○県△△市××□ 丁目０－０
氏 名 □□□□株式会社
代表取締役社長
◆ ◆ ◆ ◆ 印
寄 附 金 申 込 書
このことについて， 下記のとおり寄附します。
なお、当該寄附金の一部を国立高等専門学校の教育 研究の発展充実のため、必要な経 費として使用することに同意します。
記
寄 附 金 額 円
寄 附 の 目 的
(例)△△教授の学術研 究 に対する支援のため及 び 種 別
(該 当 種 別 を 全 て 選 択 し て く だ さ い 。) □ 教 育 支 援 ， ■研 究 助 成 ， □ そ の 他寄 附 の 条 件
(例)研究報告 を行うこ と使 用 者 の 指 定
■有□ 無
指 定 す る 使 用 者 の 所 属 ・ 氏 名
(研 究 担 当 者等)所属 創造工学科 ○○コー ス 氏名 教授 △△ △△
指 定 し た 使 用 者 が 他 機 関 へ 転 出 し た 場 合 の 取 扱 い
（右 の い ず れ か を 選 択してください。）
■ 寄 附 金 の 残 額 を 転 出 先 へ 移 し 換 え る こ と に 同 意 す る 。
□ 寄 附 金 の 残 額 は ， 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 内 の 他 の 役 職 員 に 使 用 者 を 変 更 し て 使 用 す る も の と し ， 国 立 高 等 専 門 学 校 の 業 務 実 施 の た め ， 必 要 に 応 じ て 寄 附 目 的 及 び 条 件 を 変 更 す る こ と に 同 意 す る 。
□ 寄 附 金 の 残 額 は ， 寄 附 目 的 及 び 条 件 の 範 囲 内 で 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 内 の 他 の 役 職 員 に 使 用 者 を 変 更 し て 使 用 す る こ と に 同 意 す る 。
指 定 し た 使 用 者 の 退 職 等 に 伴 う 取扱い
（右 の い ず れ か を 選 択してください。）
■ 寄 附 金 の 残 額 は ， 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 の 他 の 役 職 員 に 使 用 者 を 変 更 し て 使 用 す る も の と し ， 国 立 高 等 専 門 学 校 の 業 務 実 施 の た め ， 必 要 に 応 じ て 寄 附 目 的 及 び 条 件 を 変 更 す る こ と に 同 意 す る 。
□ 寄 附 金 の 残 額 は ， 寄 附 目 的 及 び 条 件 の 範 囲 内 で 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 の 他 の 役 職 員 に 使 用 者 を 変 更 し て 使 用 す る こ と に 同 意 す る 。
□ 寄 附 金 の 残 額 の 取 扱 い に つ い て は 、助 成 財 団 等 の 規 定 に 従 う も の と す る 。（ 研 究 助 成 金 の 場 合 の み 選 択 可 ）
使 用 内 訳 （例）研究に 関わる旅 費とする 使 用 時 期 （例）令和０ ０年０月 まで そ の 他 （例）特にな し
担 当 者 連 絡 先
担 当 者 名（ 申 請 者 と 異 な る 場 合 ）
○○部□□係 長
◇◇ ◇◇
住 所： △△県○○市××□丁目０－０ 電 話：00-0000-0000
メール：[email protected]
※寄附金受領書
(領 収 書)□ 発 行 希 望 【「 領 収 書 」 が 必 要 な 場 合 に は ， 左 記 □ に チ ェ ッ ク を お 願 い し ま す 。】
任 意 の金 額 をご記 入 ください
条件等特に指定しない場合は「特になし」とご記入ください
条件等特に指定しない場合は
「特になし」とご記入ください 選 択 は一 例です 記 載 は一 例です
