ＦＡＸ ０４４－２８８－４９４６
バーゼル法規制に係る事前相談書（廃プラスチック類の概要説明書）
平成 年 月 日 相談者名（会社、担当者）
No.
プラスチック類の名称 発生元及び形態等 再生利用のための 調整状況
取引量(t) 備考
1.分別 2.洗浄 3.剪断 4.その他（ ） 1.分別 2.洗浄 3.剪断 4.その他（ ） 1.分別 2.洗浄 3.剪断 4.その他（ ） 1.分別 2.洗浄 3.剪断 4.その他（ ） 1.分別 2.洗浄 3.剪断 4.その他（ ） 1.分別 2.洗浄 3.剪断 4.その他（ ） 1.分別 2.洗浄 3.剪断 4.その他（ ） 1.分別 2.洗浄 3.剪断 4.その他（ ）
再生利用するために調整されたものであることを確認した者
会社名 ： 担当者名：
（記載要領）
・「プラスチック類の名称」は、インボイス（又は、パッキング・リスト）に記載されている全てのプラスチック類 の品種（製品名）を記載してください。
なお、ＰＶＣ（ポリ塩化ビニル）の場合は、ＯＥＣＤ加盟国を除いて、鉛の含有分析表等が必要となりますので、
それら分析結果を添付するとともに、「備考」欄に“分析表添付”と記載してください。
・「発生元及び形態等」には、当該プラスチックの発生工程（概略）及びその形態（例：塊状、フィルム状、シート 状、粉砕物等）を記載してください。（ＰＥＴのベール状態のものについては、その旨記載してください。）
記載例 ： プラスチック製造工場からのオフグレード品フィルム、
成形工場から出た残塊、成形工場から出た成形不良品粉砕物、
リサイクル工場から出た（市中回収品）粉砕品、
廃農業用ビニルの破砕・洗浄品 等
・「再生利用のための調整状況」は、該当する番号を○で囲み、「４．その他」については、具体的に記載してくだ さい。
なお、洗浄を行った場合には、洗浄を行った場所、洗浄工程が確認できる写真を添付してください。
