年 月 日
学 長 古 屋 光 司 殿
学校名志望学部・学科
（推薦する生徒に関し、学習や活動の成果を踏まえて以下にご記入ください。）
・ 調査書に記載の内容と重複しても構いません。
・ ご記入いただいた内容のうち、本学が特に重点的に評価する項目を裏面に示します。
・①②③については、「十分に備わっている」、「備わっている」、「ある程度備わっている」といった 段階的評価による記載でも構いません。
・ ④の記載は入学後の指導に参考とすることを目的とするものであり、合否の判断に影響を及ぼす ものではありません。
学校長名 印
① 知識・技能に関する評価
② 思考力・判断力・表現力に関する評価
③ 主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度に関する評価
④ 生徒の努力を要する点、指導において特に配慮を要するものなどがあれば 氏 名
学部 学科
担当者名
下記の者を貴大学入学適格者として推 薦いたします。
印
◎知識・技能に関する評価 ◎思考力・判断力・表現力に 関する評価
◎主体 性をもって多様な人と 協働して学ぶ態度に関する 評価
※ご記入いただいた内容のうち、本学が特に重点的に評価する項目は下表のとおりです。
それぞれに当てはまる事項があれば、（１）〜（３）にご記入ください。
〇資格取得
・ 高校在学中に取得した資格を 評価の対象とします。新型コロ ナウイルスの影響により資格試 験などが中止された場 合は、
どのような努力をしたかをご記 入ください。
・ 健康栄養学部は、英検、漢検、
書道等の語学／簿記／数学 検定／ IT やコンピューター関 連の資 格 ／ 調 理・衛 生・飲 食など大学での学習の一助と なり得る資格取得をとくに重視 します。
・ 経 営 学 部は、簿 記（全 商 簿 記１級・日商簿記２級以上）、
情 報 技 術（IT パスポート・
情報セキュリティーマネージメ ント・基本（応用）情報処理 技術者）、語学（英検２級以 上・同等の語学検定を含む）
に関する資格取得をとくに重 視します。
・ 国 際リベラルアーツ学 部は、
英語に関する資格取得を特に 重視します。
〇上 記の他に知 識・技 能に関 する事項があればご記入くだ さい。
〇授業等で取り組んだ課題研究 があればご記入ください。
〇弁論大会での口頭発表やプレ ゼンテーション等の実績があれ ばご記入ください。
〇各種大会やコンクール等での 入 賞、受 賞 等の実 績があれ ばご記入ください。
〇新型コロナウイルスの影響によ り大会などが中止された場合 は、どのような努力をしたかを ご記入ください。
〇上記の他に思考力・判断力・
表現力を活用したと考えられる 活動があればご記入ください。
〇ボランティア活動あるいは社会 貢献
・ ボランティア活 動は校 外の団 体が主催したものを重視します。
・ 社 会 貢 献は、校 内での活 動 によるものを含みます。
〇生徒会活動、部活動、スポー ツ活動
・ 会長や部長、幹部の経歴が あれば 必 ずご 記 入ください。
新型コロナウイルスの影響によ り大会などが中止された場合 は、どのような努力をしたかを ご記入ください。
〇海外留学や研修
・ 渡航国とその期間をご記入く ださい。
・ 新型コロナウイルスの影響によ りオンライン形式で参加した場 合は、その内容をご記入くだ さい。
〇上記の他に主体性をもって多 様な人と協働して学ぶ態度に 関する事項があればご記入く ださい。
②あなたがスポーツ科学部を選んだ理由およびこの学部で何をどのように学びたいと考えていますか。具体的に述べてください。
ウラへ続く
①あなたがこれまで行なってきた学校や地域でのスポーツ活動に対する取り組みや、地域社会でのスポーツボランディア活動につい
て具体的に述べてください。 （500字以内）
（500字以内）
※記入上の注意
①必ず本人自筆のこと。②ヨコ書きで記入すること。③ボールペンで記入すること。
日程区分 フリガナ 性 別
氏 名 男・女
□Ⅰ期 □Ⅱ期
をしてください。
どちらかに□
自己推薦書 （学校推薦型選抜用）
2022年度 山梨学院大学 スポーツ科学部
2 0 2 2 ス ・ 自 ・ 学
ここから書くこと
③あなたはスポーツ科学部での学びを活かし、卒業後どのような活動をしていきたいですか。具体的に述べてください。（500字以内）
スポーツ活動証明書 （学校推薦型選抜用）
フ リ ガ ナ
・ 女 男 身 長 ㎝
氏 名 体 重 ㎏
競 技 種 目 ポジション・専門種目
スポーツ活動実績
（これまで行なってきたスポーツ活動について記載してください。）
（大会名および上位成績と思われるものから記載してください。）