返戻対処方法について

Ⅱ 返戻の対処方法等について

１ 請求から支払までの流れ

前 月 当 月 翌 月

サービス提供月 介護給付費請求明細書提出受付期間 審査処理期間 介護給付費支払日 月初～月末 １日～１０日 10 日～月末 ２５日 請求明細書・給付管理票 返戻（保留）一覧表発送 6 日頃 返戻明細書再提出 ７日頃～１０日若しくは次月以降（※1） ※1 請求の時効は、サービス提供月から 2 年 2 ヵ月です

２ 返戻とは

国保連合会へ請求した介護給付費請求明細書を審査した結果、不備が見つかり支払処理が出来ない

ため、国保連合会から、事業所へ介護給付費請求明細書を戻すことを言います。

その内容を通知するのが、審査月の翌月６日頃に国保連合会より郵送で、事業所へ送付する請求明

細書・給付管理票返戻（保留）一覧表です。

この帳票は、提出していただいた介護給付費請求明細書の審査結果を、事業所へ通知する帳票の一

つです。

３ 返戻となった介護給付費請求明細書の対処方法

事業所は、返戻となった介護給付費請求明細書を正しい情報に修正し、国保連合会へ再請求する必

要があります。

※ 不備等の理由から返戻となった介護給付費請求明細書は、再請求しない限り、支払いは発生い

たしません。

４ 返戻となった介護給付費請求明細書について

介護給付費請求明細書の提出方法については、請求省令により、原則として伝送又は磁気媒体（電

子請求）にて行う事とされています。

従って返戻となった場合、事業所から請求（提出）された、紙の介護給付費請求明細書は、お返し

いたしません。

６ 返戻理由エラーコード 上位３

一次チェック

1 B0 必須項目の値未入力 １４．８％

2 T1 保険請求額０は不正 １３．３％

3 B3 日付の形式が不正 ０．９％

資格チェック

1 N2 同月に同じ請求明細書を提出済 １５．９％

2 PA 市町村の認定変更が未決定 １２．９％

3 P0 当該受給者情報は受給者台帳に未登録 ９．５％

※ 国保連合会での返戻対象となる審査は、記載漏れ等の一次チェックと、受給者情報（生年月日

の誤り等）の資格チェックがあります。

７ 返戻等に関するお問合せ先

返戻等に関するお問合せにつきましては、請求内容をご確認の上、「請求明細書・給付管理票返戻

（保留）一覧表」をご用意いただき、本会、介護保険部介護審査課まで、電話又ＦＡＸにてお問合せ

下さい。

※ 返戻された請求明細書は、そのままにせず、不備の箇所を訂正の上、再請求下さい。

平成23年８月審査分

媒　　体

入力件数

支払件数

エラー件数

エラー率

ＦＤ・ＭＯ

77,713

75,903

1,810

2.33%

伝　　送

569,986

559,259

10,727

1.88%

帳　　票

16,313

15,502

811

4.97%

平成23年９月審査分

媒　　体

入力件数

支払件数

エラー件数

エラー率

ＦＤ・ＭＯ

75,919

74,313

1,606

2.12%

伝　　送

565,886

554,463

11,423

2.02%

帳　　票

28,221

27,029

1,192

4.22%

平成23年10月審査分

媒　　体

入力件数

支払件数

エラー件数

エラー率

ＦＤ・ＭＯ

79,743

77,955

1,788

2.24%

伝　　送

575,906

562,150

13,756

2.39%

帳　　票

15,607

14,731

876

5.61%

８　媒体別エラー件数集計表（請求明細書）

149999 9999999999

保険者(事業所）名

(特定入所者介護費等） 介護市 ｹﾝｺｳ　ﾀﾛｳ Ｂ 149999 6666666666 介護市 ｶｲｺﾞ　ｻﾌﾞﾛｳ 請 H23.4 34 Ｂ 149999 6666666666 介護市 ｶｲｺﾞ　ｻﾌﾞﾛｳ 請 H23.4 31 500 被保険者番号　　　　　　　 ：市町村の認定情報が未登録（受給者情報） PO 証記載保険者番号　　　　：市町村の認定情報が未登録（受給者情報） PO

種類

提供年月

種別

被保険者氏名

事由

内　　　　　　容

備　考

149999 4444444444 31 1,000 Ａ 証記載保険者番号　　　　：必須項目が未設定 BO 介護市 ｺｸﾐﾝ　ﾊﾅｺ 請 H23.4 500 Ａ サービス実日数　　　　　　：サービス実日数ゼロは設定不可 TM 請 H23.4 31 500

■事由

返戻となった理由の分類コードが表示されます。

Ａ→一次エラー（必須項目の入力もれ、入力誤り等）

B→資格エラー（受給者の資格や、県への届出情報等と突合して

　　　　　　エラーになったもの等）

■内容

請求明細書が、返戻になった原因の項目と、

エラー内容を表示します。

（関連する項目すべてにエラーが出るため、１

人の利用者に対して、複数行に渡って表示さ

れることがあります。）

■備考

明細書が、返戻になった原因

を、２桁のコードで表示しま

す。

９ 請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表の解説と再請求における対処法について

（１）【請求明細書記載不備事例１】

・・・P.25

＊エラーコードＢ０

（２）【請求明細書記載不備事例２】

・・・P.27

＊エラーコードＢ１

（３）【請求明細書記載不備事例３－１，３－２、３－３】・・・P.29

＊エラーコードＢ３

（４）【請求明細書記載不備事例４】

・・・P.33

＊エラーコードＢＦ・ＢＬ・ＴＤ

（５）【請求明細書記載不備事例５】

・・・P.35

＊エラーコードＤＦ

（６）【請求明細書記載不備事例６－１、６－２】

・・・P.37

＊エラーコードＰ０

（７）【請求明細書記載不備事例７】

・・・P.41

＊エラーコードＱＲ

（８）【請求明細書記載不備事例８－１、８－２、８－３、８－４】・・・P.43

＊エラーコードＳＡ

（９）【請求明細書記載不備事例９】

・・・P.49

＊エラーコードＴ０

（10）【請求明細書記載不備事例１０】

・・・P.51

＊エラーコードＴＥ

（11）【請求明細書記載不備事例１１】

・・・P.53

＊エラーコードＴＭ

（12）【請求明細書記載不備事例１２】

・・・P.55

＊エラーコードＴ５

　　　　　　神奈川県国民健康保険団体連合会

対処法　　　：　この場合、保険者番号欄に保険者番号を記載して、再請求して下さい。

エラー原因　：　保険者番号欄が、記載漏れのため、エラーになります。

備　考 000000 1111111111 請 H23.4 31 500 A 証記載保険者番号　：必須項目が未設定 BO

国保連合会クリニック

保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由 内　　　　　　容

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号 1419999999

平成23年5月　　審査分

平成23年6月6日

１頁

事業所(保険者）名

【請求明細書記載不備事例 １】エラーコード BO

　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 7日 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

エラーの原因は、この箇所が

記載漏れのためです。

この場合は、保険者番号を記

載して下さい。

.

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号 1419999999

平成23年5月　　審査分

平成23年6月6日

１頁

事業所(保険者）名

国保連合会クリニック

神奈川県国民健康保険団体連合会

保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由 内　　　　　　容 備　考 149999 1111111111 請 H23.4 31 500 A 公1サービス単位数　：当項目は設定不可:1111 B1 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

　　　　　　　　を消して、再請求して下さい。

エラー原因　：　公費受給者ではない、一般の介護保険９割､利用者１割負担の請求にもかかわら

　　　　　　　　給付費明細欄の公費分回数、請求額集計欄の公費分単位数、公費請求額、給付率

対処法　　　：　この場合、給付費明細欄の公費分回数、公費対象単位数、あるいは、請求額集計

　　　　　　　　欄の公費分単位数、公費請求額、給付率の公費欄に、誤って記載されている箇所

　　　　　　　　細欄・請求額集計欄の公費欄を正しく記載して、再請求して下さい。

　　　　　　　　なお、返戻内容の末尾に、該当サービスコードの下４桁が表示されます。

　　　　　　　　（上記の事例の場合、居宅療養管理指導Ⅰ　サービスコード「３１１１１１」

　　　　　　※公費受給者なのに、公費負担者番号・公費受給者番号を記載しないで、エラー

　　　　　　　　の公費欄等に記載がある場合も同様です。

　　　　　　　　ず、給付費明細欄の公費対象単位数に記載があるため、エラーになります。また、

　　　　　　　　で請求されたものが返戻になっています。）

　　　　　　　　になった場合は、正しい公費負担者番号・公費受給者番号を記載して給付費明

　　　　　　※公費受給者なのに、公費負担者番号・公費受給者番号を記載しないで、エラー

　　　　　　　　になるケースもあります。

【請求明細書記載不備事例 ２】エラーコード Ｂ1

　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 0 0 7日 5 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

①

②

③

⑤

エラーの原因は、①～⑥の、い

ずれかが、誤って記載されてい

る場合です。

このケースでは、①に誤って記

載されているのが、原因です。

公費受給者でない場合は、消

してください。

　　　　　　神奈川県国民健康保険団体連合会

149999 1111111111

エラー原因　：　被保険者欄の元号欄、認定有効期間、また、開始年月日の一部記載漏れのため、

ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

　　　　　　　　エラーになります。

介護市

対処法　　　：　この場合、記載漏れ箇所に正しい情報を記載して、再請求して下さい。

500 請 H23.4 31 Ａ 開始年月日　　　　　 ：日付の形式誤り Ｂ３ 認定有効期間終了　：日付の形式誤り 149999 1111111111 請 H23.4 31 500 Ａ 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ Ａ 認定有効期間開始　：日付の形式誤り Ｂ３ 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 請 H23.4 31 500 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 149999 1111111111 備　考 149999 1111111111 請 H23.4 31 500 Ａ 生年月日　　　　　　　：日付の形式誤り Ｂ３

国保連合会クリニック

保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由 内　　　　　　容 Ｂ３

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号 1419999999

平成23年5月　　審査分

平成23年6月6日

１頁

事業所(保険者）名

【請求明細書記載不備事例 ３-１】エラーコード Ｂ３

【請求明細書記載不備事例 ３-２】エラーコード Ｂ３

【請求明細書記載不備事例 ３-３】エラーコード Ｂ３

　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 7日 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

エラーの原因は、この箇所

の記載漏れが原因です。

この場合は、正しい元号を

記載して下さい。

1 枚中 1 枚目 73 小規模多機能型居宅介護 72 認知症対応型通所介護 71 夜間対応型訪問介護 15 通所介護 11 訪問介護 受領すべき利用者 負担の総額（円） 軽減額（円） 軽減後利用者 負担額 備考 　社 会 福 祉 　法 人 等 に 　よ る 軽 減 　欄 軽減率 ％ ⑬公費分本人負担

5 0 0

⑫公費請求額

0 0

⑪利用者負担額

5 0 0

4 5

合計 ⑩保険請求額

4 5 0 0

円／単位 円／単位 円／単位 ⑨単位数単価

1 0 0 0

円／単位 　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 欄 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 7日 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 年 月 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 年 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　事業所 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 被保険者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

9

9

9

9

　保険者番号

1

4

0

4

月分 　公費受給者番号 　平成

2

3

年 夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護） 　公費負担者番号

様式第二

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・

エラーの原因は、この箇所

の記載漏れが原因です。

この場合は、正しい認定有

効期間を記載して下さい。

　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 １日 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年 日 中止 年月日

年

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

エラーの原因は、この箇所

の記載漏れが原因です。

この場合は、正しい開始年

月日を記載して下さい。

.

介護市 149999 1111111111

　　　　　　　　（上記の事例の場合、予防居宅療養Ⅱサービスコード「３４１１１２」で請求され

34 0 149999 1111111111 介護市 請

　　　　　　　　たものが返戻になっています。）

　　　　　　　※この他、要支援者で、様式第二の二を使用しているのに、給付費明細欄のサービス

　　　　　　　　コードの上２桁が３１である場合、BF・TDが、備考欄に表示されます。

エラー原因　：　請求額集計欄のサービス種類コードの記載誤りのため、エラーになります。

対処法　　　：　この場合、請求額集計欄のサービス種類コードを３４と訂正して再請求下さい。

　　　　　　　　なお、返戻内容の末尾に、該当サービスコードの下４桁が表示されます。

H23.4 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ A 580 請 H23.4 31 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ サービス単位数　：集計又は食事情報に一致サービス種類なし：1112 BL A 保険単位数合計　　：計画／限度額管理対象単位数0は誤り TD 580 A 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 請 H23.4 31 580 BF 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 149999 1111111111 A 計画単位数　　　　　：計画／限度額管理対象単位数0は誤り TD 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 31 580 A サービス種類　　　　：様式番号とサービス種類の不整合 149999 1111111111 請 H23.4 保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由 内　　　　　　容 備　考

１頁

事業所(保険者）名 国保連合会クリニック

　　　　　　神奈川県国民健康保険団体連合会

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番 1419999999

平成23年5月　　審査分

平成23年6月6日

　　　　　　　 式二」を、要支援者の予防居宅療養管理指導料のサービスコード上２桁は３４で、

　　　　　　　　請求様式は「様式二の二」を、それぞれ使用します。

　　　　　　　※要介護者の居宅療養管理指導料のサービスコード上２桁は３１で、請求様式は「様

TD 限度額対象単位数：計画／限度額管理対象単位数0は誤り 149999 1111111111 請 H23.4 31

【請求明細書記載不備事例 ４】エラーコード BF・BL・TD

　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 8 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 2 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 7日・18日 5 8 0 2 摘要 予防居宅療養Ⅱ 3 4 1 1 1 2 2 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 9 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要支援１　・　要支援２ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27-1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

エラーの原因は、この箇

所が記載誤りのためで

す。この場合は、３４と

記載して下さい。

　　　　　　　　エラーになります。

　　　　　　　　ケースが見受けられます。

　　　　　　　※医療保険で適用される８０（重度障害者医療費助成事業）を誤って記載される

エラー原因　：　介護保険に適用出来ない公費負担者番号・公費受給者番号を記載している場合に、

対処法　　　：　この場合、公費負担者番号並びに公費受給者番号の記載を消して、再請求下さい。

公１給付率　　　　：当該法別番号情報は法別管理表に未登録 DF 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ DF 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 149999 1111111111 請 H23.4 31 500 Ａ 内　　　　　　容 備　考 149999 1111111111 請 H23.4 31 500 Ａ 公１負担者番号　：当該法別番号情報は法別管理表に未登録

国保連合会クリニック

　　　　　神奈川県国民健康保険団体連合会

保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号1419999999

平成23年5月　　審査分

平成23年6月6日

１頁

事業所(保険者）名

【請求明細書記載不備事例 ５】エラーコード ＤＦ

0

　公費

1 0

5 0 0

⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 0 0 7日 1 5 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

受給者番号を記載している

ためです。

この場合は、この箇所を消

して、給付費明細欄、請求

額集計欄を、通常の介護

保険９割、１割利用者負担

の請求に直して、請求して

下さい。

公費分回数を消して

下さい。

公費分単位数を消

して下さい。

給付率の公費100

_{を消して下さい。}

公費対象単位数を、消

して下さい。

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号1419999999

平成23年5月　　審査分

平成23年6月6日

１頁

事業所(保険者）名 国保連合会クリニック

　　　　　　　神奈川県国民健康保険団体連合会

保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由 内　　　　　　容 備　考 149999 0000000000 請 H23.4 31 500 B 証記載保険者番号　：市町村の認定情報が未登録（受給者情報） PO 介護市 149999 0000000000 請 H23.4 31 500 B 被保険者番号　　　　：市町村の認定情報が未登録（受給者情報） PO 介護市

エラー原因　：　被保険者欄の被保険者番号欄の記載漏れや、当該市町村に、登録されていない番号

対処法　　　：　この場合、正しい被保険者番号を記載して、再請求して下さい。

　　　　　　　　を記載して提出すると、エラーになります。

【請求明細書記載不備事例 ６-１】エラーコード ＰＯ

【請求明細書記載不備事例 ６-２】エラーコード ＰＯ

　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 7日 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2 被 保 険 者 番号 　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

エラーの原因は、この箇所

の記載漏れが原因です。

この場合は、当該利用者

の被保険者番号を記載し

て下さい。

1 枚中 1 枚目 73 小規模多機能型居宅介護 72 認知症対応型通所介護 71 夜間対応型訪問介護 15 通所介護 11 訪問介護 受領すべき利用者 負担の総額（円） 軽減額（円） 軽減後利用者 負担額 備考 　社 会 福 祉 　法 人 等 に 　よ る 軽 減 　欄 軽減率 ％ ⑬公費分本人負担

5 0 0

⑫公費請求額

0 0

⑪利用者負担額

5 0 0

4 5

合計 ⑩保険請求額

4 5 0 0

円／単位 円／単位 円／単位 ⑨単位数単価

1 0 0 0

円／単位 　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 欄 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 7日 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　事業所 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

7

8

9

0

3

4

5

6

被 保 険 者 被保険者 番号

1

2

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

9

9

9

9

　保険者番号

1

4

0

4

月分 　公費受給者番号 　平成

2

3

年 夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護） 　公費負担者番号

様式第二

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・

エラーの原因は、この箇所

の情報が当該市町村に実

在しない被保険者番号を

記載しているのが原因で

す。

この場合は、当該利用者

の正しい被保険者番号を

記載して下さい。

　　　　　　　　下さい。

　　　　神奈川県国民健康保険団体連合会

対処法　　　：　この場合、居宅療養管理指導等を算定した、居宅訪問日を記載して、再請求

　　　　　　　　（上記の事例の場合、居宅療養管理指導Ⅰ　サービスコード「３１１１１１」

　　　　　　　　で請求されたものが返戻になっています。）

エラー原因　：　給付費明細欄の摘要欄に居宅訪問日が記載漏れのため、エラーになります。

介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 備　考 149999 1111111111 請 H23.4 31 500 B 摘要　：摘要欄は必須項目です　: １１１１ QR

国保連合会クリニック

保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由 内　　　　　　容

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号 1419999999

平成23年5月　　審査分

平成23年6月6日

１頁

事業所(保険者）名

1 枚中 1 枚目 73 小規模多機能型居宅介護 72 認知症対応型通所介護 71 夜間対応型訪問介護 15 通所介護 11 訪問介護 受領すべき利用者 負担の総額（円） 軽減額（円） 軽減後利用者 負担額 備考 　社 会 福 祉 　法 人 等 に 　よ る 軽 減 　欄 軽減率 ％ ⑬公費分本人負担

5 0 0

⑫公費請求額

0 0

⑪利用者負担額

5 0 0

4 5

合計 ⑩保険請求額

4 5 0 0

円／単位 円／単位 円／単位 ⑨単位数単価

1 0 0 0

円／単位 　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 欄 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　事業所 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 被保険者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

9

9

9

9

　保険者番号

1

4

0

4

月分 　公費受給者番号 　平成

2

3

年 夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護） 　公費負担者番号

様式第二

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・

エラーの原因は、この箇所が記載漏れ

のためです。

この場合、５００単位を算定した居宅訪

問日を記載して下さい。

SA

　　　　　　　※その他、給付費明細欄のサービス単位数、請求額集計欄の単位数単価等が未記入

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号 1419999999

平成23年5月　　審査分

平成23年6月6日

１頁

事業所(保険者）名

国保連合会クリニック

　　神奈川県国民健康保険団体連合会

保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由 内　　　　　　容 備　考 149999 1111111111 請 H23.4 31 500 B サービス単位数　：記載された値が計算値を超過：1111 SA 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 149999 1111111111 B 保険単位数合計　：記載された値が計算値を超過 SA 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 請 H23.4 31 500 保険請求額　　　　：記載された値が計算値を超過 149999 1111111111 請 H23.4 31 500 B 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 請 H23.4 31 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 500 B 保険利用者負担額：記載された値が計算値を超過 SA

エラー原因　：　給付費明細欄の回数欄が、記載漏れのため、エラーになります。

対処法　　　：　この場合、４月７日に１回、居宅療養管理指導Ⅰを算定しているので、回数欄に

　　　　　　　　1と記載して、再請求して下さい。

介護市 149999 1111111111

　　　　　　　　出ます。

　　　　　　　　の場合も同様です。

　　　　　　　　また、請求額集計欄の縦計、給付費明細欄の横計の計算誤りも、同様のエラーが

1 枚中 1 枚目 73 小規模多機能型居宅介護 72 認知症対応型通所介護 71 夜間対応型訪問介護 15 通所介護 11 訪問介護 受領すべき利用者 負担の総額（円） 軽減額（円） 軽減後利用者 負担額 備考 　社 会 福 祉 　法 人 等 に 　よ る 軽 減 　欄 軽減率 ％ ⑬公費分本人負担

5 0 0

⑫公費請求額

0 0

⑪利用者負担額

5 0 0

4 5

合計 ⑩保険請求額

4 5 0 0

円／単位 円／単位 円／単位 ⑨単位数単価

1 0 0 0

円／単位 　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 欄 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 ７日 5 0 0 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　事業所 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 被保険者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

9

9

9

9

　保険者番号

1

4

0

4

月分 　公費受給者番号 　平成

2

3

年 夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護） 　公費負担者番号

様式第二

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・

エラー原因は、この箇所

が記載漏れのためです。

この場合は、1と記載して

下さい。

　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 ７日 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

1 枚中 1 枚目 73 小規模多機能型居宅介護 72 認知症対応型通所介護 71 夜間対応型訪問介護 15 通所介護 11 訪問介護 受領すべき利用者 負担の総額（円） 軽減額（円） 軽減後利用者 負担額 備考 　社 会 福 祉 　法 人 等 に 　よ る 軽 減 　欄 軽減率 ％ ⑬公費分本人負担

0 0 0

⑫公費請求額

1

0 0

⑪利用者負担額

1 0 0 0

9 0

合計 ⑩保険請求額

9 0 0 0

円／単位 円／単位 円／単位 ⑨単位数単価

1 0 0 0

円／単位 　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

1 0 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 2 　日 　日 請 求 額 集 計 欄 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 ７日・１８日 5 0 0 2

①

摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　事業所 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 被保険者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

9

9

9

9

　保険者番号

1

4

0

4

月分 　公費受給者番号 　平成

2

3

年 夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護） 　公費負担者番号

様式第二

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・

　

エラー原因は、この箇所の横計誤りの

ためです。

　

　計算式

　500×2＝1,000・・・①

　従って、①には1,000と記載して下さ

　い。

　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 7日 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 0 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

エラーの原因は、サービスコードと単位数

の相違です。

この場合は、サービスコード「３１１１１１」

と記載してください。

エラー原因　：　請求額集計欄の給付率（保険）欄が記載漏れのため、エラーになります。

対処法　　　：　この場合、請求額集計欄の給付率（保険）欄に給付率を記載して、再請求

　　　　　　　　して下さい。

TO 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 内　　　　　　容 備　考 149999 1111111111 請 H23.4 31 500 A 保険給付率　：保険給付率0は誤り

国保連合会クリニック

神奈川県国民健康保険団体連合会

保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号 1419999999

平成23年5月　　審査分

平成23年6月6日

１頁

事業所(保険者）名

【請求明細書記載不備事例 ９】エラーコード TO

　公費 ⑧公費分単位数 　保険 給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 7日 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

エラーの原因は、この箇所が記載漏れのた

めです。

この場合は、右詰めで90と記載して下さい。

　　　　　　　　ます。

エラー原因　：　請求額集計欄の給付単位数の記載箇所誤りや未記入等のため、エラーになります。

対処法　　　：　この場合、請求額集計欄の給付単位数欄に正しく記載して、再請求して下さい。

　　　　　　　※この他、紙で手書きの請求の場合、数字が見にくいと、判断できず返戻になり

介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 備　考 149999 1111111111 請 H23.4 31 0 A サービス種類　：給付単位数0は誤り TE サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由 内　　　　　　容 保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月

事業所(保険者）名

国保連合会クリニック

神奈川県国民健康保険団体連合会

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号 1419999999

平成23年5月　　審査分

平成23年6月6日

１頁

【請求明細書記載不備事例 １０】エラーコード TE

　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 8 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 2 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 ７日・１３日 5 8 0 2 摘要 居宅療養管理指導Ⅱ 3 1 1 1 1 2 2 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 9 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

7

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

エラーの原因は、この箇所の

記載が桁ズレのためです。

この場合は、左横へ１枡ずら

して記入して下さい。

また、この箇所が未記入の場

合も同じエラーが出ます。

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号 1419999999

平成23年5月　　審査分

平成23年6月6日

１頁

事業所(保険者）名

国保連合会クリニック

　神奈川県国民健康保険団体連合会

保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由 内　　　　　　容 備　考 149999 1111111111 請 H23.4 31 500 A サービス実日数：　サービス実日数ゼロは設定不可 TM 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

対処法　　　：　この場合、４月１日に居宅療養管理指導を算定しているので、サービス

　　　　　　　　実日数欄に1と記載して、再請求して下さい。

エラー原因　：　請求額集計欄のサービス実日数欄が記載漏れのため、エラーになります。

【請求明細書記載不備事例 １１】エラーコード TM

　公費 ⑧公費分単位数 　保険

_{9 0}

給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

⑥限度額管理対象外単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ④計画単位数 　日 　日 ③サービス実日数 　日 　日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 １日 5 0 0 1 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 年

1

日 中止 年月日

年

4

月

開始 年月日 平成

2

3

事業所 名称 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 0 1 日 から 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 月 1 1 日 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 0 － 0 0

9

9

9

9

1

9

9

9

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

エラーの原因は、この箇所が記載漏れのた

めです。

この場合は、1と記載して下さい。

したがって、保険請求額を入力するとエラーになります。

対処法　　　： 公費のみの請求になりますので、公費請求額の欄に請求額を記載してください。

エラー原因　： 生活保護単独受給者の場合、保険請求額は発生しません。

T5 介護市 ｾｲﾎ ﾀﾝﾄﾞｸ 31 500 A サービス種類：　保険請求額＞０は誤り（生保単独） 149999 3333333333 請 H23.4 保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由 内　　　　　　容 備　考 １頁 事業所(保険者）名 国保連合会クリニック 　　　　　神奈川県国民健康保険団体連合会

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号 1419999999 平成23年5月　　審査分 平成23年6月6日

【請求明細書記載不備事例 １２】エラーコード T5

被 保 険 者 番号

H

3

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｾｲﾎ　ﾀﾝﾄﾞｸ

生保　単独

年 1 1

3

3

3

3

3

3

3

3

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

9

9

9

9

9

9

9

0 － 0 0 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 月 1 1 日 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 0 1 日 から 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 事業所 名称 開始 年月日 平成

2

3

年

4

月

1

日 年 中止 年月日 日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院 月 平成 給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 摘要 居宅療養管理指導Ⅰ 3 1 1 1 1 1 5 1 5 0 0 1 5 0 0 １日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 　日 ③サービス実日数 1 　日 　日 　日 ④計画単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ⑥限度額管理対象外単位数 給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

5 0 0

　保険

9 0

⑧公費分単位数

5 0 0

　公費

1 0 0

①

　　　　　　　　ない為、エラーとなります。

　　　　　　　　または、中止理由が入力されているが、中止年月日が記載されてい

対処法　　　：　サービスが中止となった場合については、中止年月日と中止理由を

　　　　　　　　記載してください。

エラー原因　：　中止年月日が記載されているが、中止理由が入力されていないため、

BJ 介護市 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ 31 1,000 A 中止年月日：　年月日と中止理由又は退所後の状態不整合 149999 1111111111 請 H23.4 保険者(事業所）番号 保険者(事業所）名 被保険者番号 被保険者氏名 種別 サービス 提供年月 サービス 種類 (特定入所者介護費等）単位数 事由 内　　　　　　容 備　考 １頁 事業所(保険者）名 国保連合会クリニック 　　　　　　　神奈川県国民健康保険団体連合会

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

事業所(保険者）番号 1419999999 平成23年5月　　審査分 平成23年6月6日

【請求明細書記載不備事例 １３】エラーコード BJ

被 保 険 者 番号

1

1

　(ﾌﾘｶﾞﾅ) 　 　氏名 ｷｮﾀｸ　ﾘｮｳﾖｳ

居宅　療養

年 1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

請 求 事 業 者 　番号

1

4

　事業所 　名称

国保連合会クリニック

　所在地 〒 2 2

1

9

9

9

9

9

9

9

0 － 0 0 0 3 　生年月日 1.明治　2.大正　3.昭和 性 別 　　１．男　　２．女

横浜市西区楠町27番地1

1 1 月 1 1 日 　要介護 　状態区分 要介護１・２・３・４・５ 　認定有効 　期間 平成 2 3 年 0 4 月 0 1 日 から 　連絡先 　電話番号　　０４５－３２９－３４４５ 平成 2 4 年 0 3 月 3 1 日 まで 　居宅 　サービス 　計画 １．居宅介護支援事業者作成　　　　　　　　２．被保険者自己作成　　　　　　　 事業所 番号 事業所 名称 開始 年月日 平成

2

3

年

4

月

7

日

3

年 中止 年月日

6

日 中止 理由 1.非該当　3.医療機関入院　4.死亡　5.その他　6.介護老人福祉施設入所　7.介護老人保健施設入所　8.介護療養型医療施設入院

4

月

₁

平成

₂

給 付 費 明 細 欄 サービス内容 サービスコード 単位数 0 0 回数 サービス単位数 公費分 回数 公費対象単位数 摘要 居宅療養管理指導Ⅱ 3 1 1 1 1 1 5 2 1 0 0 0 ７日・１６日 請 求 額 集 計 ①サービス種類コード ／②名称 3 1 居宅療養管理 指導料 　日 ③サービス実日数 2 　日 　日 　日 ④計画単位数 ⑤限度額管理対象単位数 ⑥限度額管理対象外単位数 給付率（/100） ⑦給付単位数（④⑤のうち 少ない数）＋⑥

1 0 0 0

　保険

9 0

⑧公費分単位数 　公費

エラーの原因は、中止年月日が記

載されているが、中止理由が入力さ

れていないことにあります。

中止理由のいずれかに○をしてくだ

さい。