治験及び臨床研究における
有害事象対応マニュアル
Ver 1.0
三重大学医学部附属病院・臨床研究開発センター
TEL : 059-231-5246 （内線：5223、6530）
FAX : 059-231-5247
目次
１．有害事象の定義 ... 1 ２．重篤な有害事象の定義 ... 1 ３．予期しない重篤な有害事象の定義... 1 ４．有害事象発生時の対応（全ての有害事象） ... 1 ５．重篤な有害事象発生時の報告について ... 2 ６．緊急時（有害事象発生時）の対応... 4 <添付資料 1>重篤な有害事象発生時の報告・対応マニュアル ... 8 <添付資料 2>重篤な有害事象に関する報告書 ... 10 <添付資料 3>予期しない重篤な有害事象報告 ... 15 <添付資料 4>重篤な有害事象に関する報告書 ... 16 <添付資料 5>重篤な有害事象及び不具合に関する報告書 ... 211
１．有害事象の定義
有害事象とは、医薬品/医療機器等が使用された被験者に生じた全ての好ましくないまたは意図しな い疾病またはその徴候（臨床検査値の異常を含む）をいい、因果関係の有無は問わない。２．重篤な有害事象の定義
重篤な有害事象とは、有害事象のうち以下のものを言う ・死に至るもの ・生命を脅かすもの ・治療のため入院または入院期間の延長が必要となるもの ・永続的または顕著な障害・機能不全に陥るもの ・先天異常を来すもの この他、国際的に標準化されている有害事象評価基準等がある場合は、試験実施計画書に記載した 上で、その基準を参考としてもよい。３．予期しない重篤な有害事象の定義
予期しない重篤な有害事象とは、試験薬概要書や添付文書等に記載されていないもの、または記載 されていてもその性質や重症度が記載内容と一致しないものをいう。有害事象が予測できるか否かの 判断は、次のような資料または状況に基づいて行われる。 ・ 世界中のいかなる国においても市販されていない医薬品については、試験薬概要書が基本的な資料と なる。 ・ 既知で試験薬概要書に記載されている重篤な副作用でも、その特殊性や重症度に関して必要な情報が 加わるような報告は予測できない事象とみなす。４．有害事象発生時の対応（全ての有害事象）
1. 被験者に有害事象が発現していないかどうかを随時確認する。 2. 被験者に有害事象が発現した場合は、速やかにその旨を被験者（代諾者）に説明し、直ちに適切 な処置を行う。 3. 被験者の治験・臨床試験参加の意思に影響する場合は、被験者に治験・臨床試験継続を確認する。 4. 重篤な有害事象の定義に従い、発現した有害事象が重篤であるかどうかを判断する。 5. 発現した有害事象と治験薬・臨床試験との因果関係および予測可能性があるかどうかを判定する。 6. 被験者に発現した全ての有害事象を報告する。 7. 被験者に発現した全ての有害事象は、有害事象名・程度・経過・転帰・治験薬・臨床試験との因 果関係を症例報告書に記載する。2
５．重篤な有害事象発生時の報告について
《臨床研究に関して》 三重大学医学部附属病院臨床研究倫理審査委員会規定第10条 （抜粋） ・研究責任者は，以下の通知の内容に従わなければならない。 重篤な有害事象発生時の報告・対応マニュアル参照<添付資料1> ・研究責任者は、臨床研究に関連する重篤な有害事象及び不都合等が発生した場合又は他施設で発 生した重篤な副作用等，被験者の安全に影響を及ぼす可能性のある重大な情報を入手した場合は、 直ちにその内容を重篤な有害事象に関する報告書（書式4 <添付資料2>）により病院長に報告しな ければならない。また、予期しない重篤な有害事象が発生した場合は、その内容を予期しない重 篤な有害事象報告<添付資料3>により厚生労働大臣へ報告しなければならない。 ・当該臨床研究が他の臨床研究機関と共同で実施している場合、研究責任者は、他の当該臨床研究 機関の研究責任者に対し、直ちにその内容を報告しなければならない。 ・病院長は，前項の報告があったときは、速やかに必要な対応を行うとともに、委員会の意見を求 め、臨床研究継続の適否を決定し、臨床研究に関する指示・決定通知書により研究責任者に通知 しなければならない。 《治験に関して》 三重大学医学部附属病院における医薬品等の受託研究に関する取扱規定第11条 （抜粋） ・病院長は，治験責任医師から重篤な有害事象に関する報告書（書式12-1及び12-2 <添付資料4>）、 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（書式14 <添付資料5>）又は有害事象及び不具合に関 する報告書の提出があった場合は，治験責任医師が判定した治験薬等との因果関係並びに予測性 の特定による、又は重篤で予測できない副作用及び不具合による治験の継続の可否について、治 験審査委員会の意見を求め、病院長の指示決定を、治験審査結果通知書の写しとともに治験に関 する指示・決定通知書により，治験依頼者及び治験責任医師に通知するものとする。3
臨床研究
治験
第1報 （緊急報告） 報告時期 72時間以内 直ちに （24時間以内） 報告方法 mail・FAX 実施計画書の指示する方法 （口頭・電話・FAX・Web等） 書式 書式4 <添付資料2> 書式12-1<添付資料4> 書式14 <添付資料5> 提出先 病院長 （事務部総務課） 病院長、治験依頼者 （臨床研究開発センター） 第2報 （詳細報告） 報告時期 7日以内 3報が最終報告 速やかに 事象により異なる 7日/15日 報告方法 mail・FAX 実施計画書の指示する方法 （口頭・電話・FAX・Web等） 書式 書式4 <添付資料2> 書式12-1及び12-2 <添付資料4> 書式14 <添付資料5> 提出先 病院長 （事務部総務課） 病院長、治験依頼者 （臨床研究開発センター） 予期しない 重篤な有害事象の報告 必要に応じて<添付資料3>4
６．緊急時（有害事象発生時）の対応
被験者の健康被害の軽減を最優先とする。被験者または他施設から連絡があった場合は、症状 によっては救急車での来院・救命救急センター受診、やむを得ない場合は最寄の基幹病院の受 診を指示する。院内で認知した場合は三重大学医学部附属病院におけるコードブルーシステム の活用を躊躇しない。【被験者の来院】時間内（平日 8:30～17:15）
○救急車で来院 ・治験・臨床試験担当医師が予め被験者の来院を認知している場合 予め救命救急センターに来院する旨を連絡する。 救命救急センターでの対応に原則として同席する。 ・治験・臨床試験担当医師が被験者の来院を認知していない場合 認知後、直ちに救命救急センターに被験者である旨を連絡する。 ○救急車以外のルートで来院 ・治験・臨床試験担当医師が対応する。症状によっては E コールを躊躇しない。 ★①～⑥について詳細説明あり ⑥連絡 ①連絡救命救急センター
E コール 5119
※24 時間対応、職種を問わず発見者の判断でコール可能 （緊急時） ②連絡 ③救急処置 被験者 救命救急センター E コール（5119） ⑤連絡 ①連絡 臨床研究開発センター （6530） 治験・臨床試験担当医師 ⑥連絡 ④連絡 他施設5 ① 治験・臨床試験担当医師は被験者または他施設からの連絡を受けたら、適切な処置を行う。 ② 緊急を要する場合は、治験・臨床試験担当医師は被験者が来院する旨を知ったら、直ちに救命 救急センター医師に連絡する。 ③ 救命救急センター医師は緊急を要する場合は救命救急処置を優先する。 ④ 救命救急センター医師は治験・臨床試験担当医師に連絡する。 ⑤ 治験・臨床試験担当医師は臨床研究開発センターCRC が関与する治験・臨床試験については、 直ちに CRC へ連絡をとり、以後の対応について相談する。 ⑥ 臨床研究開発センターCRC は被験者から臨床研究開発センターへ問い合わせがあった場合は、 すみやかに治験・臨床試験担当医師へ連絡する。
【被験者の来院】時間外（夜間、休日）
○救急車で来院 ・治験・臨床試験担当医師が予め被験者の来院を認知している場合 当直医師は予め救命救急センターに来院する旨を連絡する。 救命救急センターでの対応に原則として同席する。 ・治験・臨床試験担当医師が被験者の来院を認知していない場合 認知後、直ちに救命救急センターに被験者である旨を連絡する。 ○救急車以外のルートで来院 ・当直医師が対応する。症状によっては E コールを躊躇しない。 必要に応じ当直医師の判断で、治験・臨床試験担当医師にも連絡する。6 ★①～⑦について詳細説明あり ①② 事務当直者は被験者または他施設からの連絡を受けたら、原則として診療科当直医師に連絡 をする。緊急を要する場合は救命救急センターに連絡する。 ③ 救命救急センター医師は緊急を要する場合は救命救急処置を行う。 ④ 救命救急センター医師は診療科当直医師に連絡する。 ⑤ 診療科当直医師は治験・臨床試験担当医師に連絡する。 （各診療科では予め診療科当直医師と治験・臨床試験担当医師との連絡方法を定めておくこと） 注）被験者が治験・臨床試験に参加していることを申し出ない場合でも、被験者の紙カルテ の表紙には治験・臨床試験参加期間シールの貼付もしくは電子カルテ上に警告が表示さ れる。その期間内に受診した場合は、治験・臨床試験担当医師に連絡する。 注）治験・臨床試験担当医師と連絡がつかない場合は、治療を優先する。 ⑥ 治験・臨床試験担当医師または診療科当直医師はその後の処置を自ら行うか、他の医師に指 示を行う。 ⑦ 治験・臨床試験担当医師は臨床研究開発センターCRC が関与する治験・臨床試験については、 CRC へ連絡をとり、以後の対応について相談する。 （緊急時）②連絡 ①連絡 事務当直者 各診療科当直医師 治験・臨床試験担当医師 ⑤連絡 被験者 ②連絡 ⑦連絡 ⑥指示 ④連絡 ⑥指示 臨床研究開発センター （6530） ①連絡 救命救急センター E コール（5119） ③救急処置 他施設 ⑥指示
7
【他施設から問い合わせ（被験者が他施設で処置を受ける場合）】
○他施設受診 ・認知後、治験・臨床試験担当医師または診療科当直医師は有害事象発生時の対応に準じ 連絡、指示を行う。 ★①～⑥について詳細説明あり ①② 事務担当者は他施設からの連絡を受けた場合は、診療科当直医師または治験・臨床試験担当医 師に連絡する。 （各診療科では予め診療科当直医師と治験・臨床試験担当医師との連絡方法を定めておくこと） 注）治験・臨床試験担当医師と連絡がつかない場合は、治療を優先してもらう。 ③④ 治験・臨床試験担当医師または診療科当直医師は他施設から連絡があった場合は、治験・臨 床試験概要等の情報提供を行い有害事象発生時の対応に準じ指示を出す。 ⑤ 臨床研究開発センターCRC は他施設から臨床研究開発センターへ連絡があった場合は、速やか に治験・臨床試験担当医師へ連絡する。 ⑥ 治験・臨床試験担当医師は臨床研究開発センターCRC が関与する治験・臨床試験については、 直ちに CRC へ連絡をとり、以後の対応について相談する。 ①連絡 ②連絡 ①連絡 ⑥連絡 ①連絡 ④ 指 示 他施設 事務担当者 各診療科当直医師 治験・臨床試験担当医師 治験・臨床試験担当医師 ①連絡 臨床研究開発センター （6530） ⑤連絡 ①連絡 ③連絡 ①連絡 ⑤連絡 ①連絡8
<添付資料 1>
重篤な有害事象発生時の報告・対応マニュアル
① 第 1 報（72 時間以内）
重篤な有害事象が発生した場合、試験責任/分担医師は、プロトコル治療との因果関係の有無に関わ らず、発生を知った時点から 72 時間以内に研究責任者（試験責任医師）、研究事務局、三重大学医学 部附属病院長（以下、病院長）、三重大学医学部附属病院臨床研究倫理審査委員会（以下、病院臨床 研究倫理審査委員会）、効果安全性評価委員会に、「重篤な有害事象に関する報告書（第 1 報）」（書 式 4）にその時点までに把握できている情報を記載して、直接または E メールまたは FAX で提出する。② 第 1 報後の対応
第 1 報を受けた研究責任者は、効果安全性評価委員会委員長と速やかに連絡を取り合い、登録中断 等の緊急対策の必要性を判断し、その方針を決定する。緊急対策を要する場合、研究事務局に緊急対 策の内容とその理由を連絡する。③第 2 報（7 日以内）
研究責任者および試験責任医師は、重篤な有害事象の発生を知った時点から 7 日以内に「重篤な有 害事象に関する報告書（第 2 報）」（書式 4）を完成させ、研究事務局、病院長、病院臨床研究倫理審 査委員会、効果安全性評価委員会に直接または E メールまたは FAX で提出する。④第 2 報後の対応
研究責任者は効果安全性評価委員会に評価を依頼する。⑤効果安全性評価委員会による評価・勧告
評価を依頼された効果安全性評価委員会は、受領した「重篤な有害事象に関する報告書（第 2 報）」 の内容を検討し、追加の詳細情報が必要と判断した場合には、研究責任者に詳細調査の依頼を行う。 研究責任者は、試験責任/分担医師、研究事務局に詳細な情報の提供を指示する。 効果安全性評価委員会は、提供された全ての情報に基づき評価を行い、研究責任者に対して対策の 必要性およびその内容に関する勧告を「重篤な有害事象に関する勧告書」（様式は定めない）を用い て行う。勧告内容の例としては、試験の中止、登録の中断・再開、プロトコルの変更、当該症例の盲 検の解除などが挙げられる。勧告書は研究責任者に通知される。⑥詳細調査報告
効果安全性評価委員会から第 2 報に含まれない詳細な情報の提供を要請された場合、研究責任者お よび研究事務局は、指示に従って必要かつ十分な調査を行い、効果安全性評価委員会に「詳細調査報 告書」（様式は定めない）を提出する。⑦対策の決定
研究責任者は、効果安全性評価委員会からの勧告を踏まえて、対策の必要性およびその内容につい て決定を行う。研究責任者は、決定事項を効果安全性評価委員会、研究事務局、病院長、病院臨床研 究倫理審査委員会などに連絡する。⑧第 3 報（最終報告）
研究責任者は、重篤な有害事象の転帰が確定した後、第 2 報後の経過および転帰に関して「重篤な 有害事象に関する報告書（第 3 報）」（書式 4）を作成し、研究事務局、病院長、病院臨床研究倫理審 査委員会、効果安全性評価委員会に直接または E メールまたは FAX で提出する。⑨第 3 報後の対応
第 3 報の内容により、改めて評価を要すると研究責任者が判断した場合は、効果安全性評価委員会9 に評価を依頼する。
⑩厚生労働大臣等への報告
上記の重篤な有害事象が、予期しないものであり、侵襲性を有する医療介入研究に伴って発生した場 合は、上記の経過について厚生労働大臣等へ報告する。 三重大学医学部附属病院病院長および三重大学医学部附属病院臨床研究倫理審査委員会宛の資料提出 先： 三重大学医学部附属病院 総務課 企画第一係 担当者 電話：059-231-5261 FAX：059-232-749810
<添付資料 2>
書式４ 平成 年 月 日重篤な有害事象に関する報告書（第 報）
三重大学医学部附属病院長 殿 研究責任者(申請者)氏名 印 所属 職名 下記の臨床研究において、以下のとおり重篤と判断される有害事象を認めたので報告いたしま す。 記 研究計画実施計画書番号 被験薬の化学名 又は識別記号 研究課題名 被験者識別コード＊ ＊：胎児/出生児の場合は被験者（親）の識別コード 重篤な有害事象に関する情報 有害事象名(診断名) 試験薬に対する予測の可能性 ** 発現日 (平成年/月/日） 重篤と判断した理由 （複数選択可） 有害事象の転帰 転帰日(平成年/月/日) □既知 □未知 / / □死亡 □死亡のおそれ □入院又は入院期間の延長 □障害 □障害のおそれ □上記に準じて重篤 □先天異常 ( / / ) □回復 □軽快 □未回復 □後遺症あり □死亡 □不明 ＊*:試験薬概要書の記載に基づいて判断する。記載内容と性質や重症度が一致する場合は「既知」に該当する。 記載されていてもその性質や重症度が記載内容と一致しない場合（急性腎不全に対する“間質性腎炎”、肝炎に対する“劇症肝 炎”等）は「未知」に該当する。 試験薬に関する情報 投与期間 (平成年/月/日) 有害事象との 因果関係 事象発現後の措置 変更後の用法・用量 / / ～ □ / / □ 投与中 □否定できない □否定できる □不明 □中止 □変更せず □不明 □該当せず □減量 □増量 変更後の用法・用量 添付資料 備考11 書式４ 重篤な有害事象発現者の情報 重篤な有害事象発現者 の区分 □被験者 □胎児 □出生児 体重： kg 身長： cm 生年月日（平成年/月/日）： / / (胎児週齢 週) 被験者の体質：過敏症素因 □無 □有（ ） 性別： □男 □女 重篤な有害事象発現前の月経日（西暦年/月/日）： / / （胎児に重篤な有害事象が発現した時点の妊娠期間： 週） 重篤な有害事象に関連すると思われる発現時の原疾患、合併症、既往歴、並びに過去の処置（外科処 置、放射線療法、輸血等） 疾患名 発症時期 (平成年/月/日) 報告時の状態 (平成年/月/日) 原 疾 患 ・ 合 併 症 ・ 既 往 歴 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 外科処置、放射線療法、輸血等 開始時期 (平成年/月/日) 報告時の状態 (平成年/月/日) / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 重篤な有害事象発現時に使用していた薬剤 （重篤な有害事象に対する治療薬を除く。） 薬剤名：販売名/一般名 用法・用量 投与期間 (平成年/月/日) 使用理由 因果関係 事象発現後の措置 変更後の用法・用量 剤型・経路 用法・用量 / / ～ □ / / □投与中 □否定できない □否定できる □不明 □中止 □変更せず □不明 □該当せず □減量 □増量 変更後の用法・用量 剤型・経路 用法・用量 / / ～ □ / / □投与中 □否定できない □否定できる □不明 □中止 □変更せず □不明 □該当せず □減量 □増量 変更後の用法・用量 変更後の用法・用量 剤型・経路 用法・用量 / / ～ □ / / □投与中 □否定できない □否定できる □不明 □中止 □変更せず □不明 □該当せず □減量 □増量 変更後の用法・用量
12 書式４ 重篤な有害事象発現時に使用していた薬剤を再投与した場合 再投与した薬剤名 (販売名/一般名) 用法･用量 再投与期間 (平成 年/月/日) 再投与後の有害事象の発現 / / ～ □ / / □投与中 □無 □有〔 〕 / / ～ □ / / □投与中 □無 □有〔 〕 / / ～□ / / □投与中 □無 □有〔 〕 重篤な有害事象を評価する上で重要と思われる過去の薬剤治療歴 薬剤名（販売名/一般名） 投与期間 (平成 年/月/日) 使用理由 副作用の発現 / / ～ / / □無 □有〔 〕 / / ～ / / □無 □有〔 〕 / / ～ / / □無 □有〔 〕 重篤な有害事象発現に関連する必要と思われる臨床検査結果（検査伝票（写）等を別紙として添付してもよ い） 検査項目 単位 基準範囲 検査値 下限 上限 平成年/月/日 平成年/月/日 平成年/月/日 平成年/月/日 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 上記臨床検査以外の結果（心電図、Ｘ線写真等を別紙として添付してもよい）
13 書式４ 経過：重篤な有害事象発現までの詳細な時間経過、重篤な有害事象に対する処置、転帰及び関連情報を含む症例の概 要を記載する。 平成年/月/日 内 容 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / コメント：試験薬との因果関係の判断根拠、並びに、重篤な有害事象の診断、重篤性、投与薬剤間の相互作用等につ いて記載する。 死亡例の場合 剖検の有無： □無 □有 剖検の有の場合、剖検で確定した死因： 剖検の無の場合、推定又は確定した死因：
14 書式４ 出生児、胎児のみに重篤な有害事象が発現した場合の被験者（親）の情報 被験者識別コード： 体重： kg 身長： cm 生年月日(平成年/月/日)： / / 被験者の体質：過敏症素因 □無 □有（ ） 性別： □男 □女 重篤な有害事象発現前の月経日(平成年/月/日)： / / （被疑薬投与開始時の妊娠の有無 ： □無 □有： 週 □不明） 重篤な有害事象に関連すると思われる発現時の原疾患、合併症、既往歴、並びに過去の処置 （外科処置、放射線療法、輸血等） 疾患名 発症時期 (平成年/月/日) 報告時の状態 (平成年/月/日) 原 疾 患 ・ 合 併 症 ・ 既 往 歴 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 外科処置、放射線療法、輸血等 開始時期 (平成年/月/日) 報告時の状態 （平成年/月/日） / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 重篤な有害事象を評価する上で重要と思われる過去の薬剤治療歴 薬剤名（販売名/一般名） 投与期間 (平成年/月/日) 使用理由 副作用の発現 / / ～ / / □無 □有〔 〕 / / ～ / / □無 □有〔 〕 / / ～ / / □無 □有〔 〕
15
<添付資料 3>
FAX: 03-3503-0595 (様式)予期しない重篤な有害事象報告
平成 年 月 日厚生労働大臣 殿
以下の臨床研究に関連する予期しない有害事象について、下記のとおり報告する。 1.報告者情報 （1）臨床研究機関名・その長の職名及び氏名： （2）研究責任者名： （3）臨床研究課題名： （4）臨床研究登録ＩＤ： （予め登録した臨床研究計画公開データベースより付与された登録ＩＤ等、臨床研究を特定するために固有な番号等を 記載する。当 該臨床研究に係る報告は、関係する全ての研究機関において同じ番号を用いること。） （5）連絡先：ＴＥＬ： ＦＡＸ： e-mail： 2.報告内容 （1）発生機関： □自施設 □他の共同臨床研究機関（機関名： ） （2）重篤な有害事象名・経過 （発生日、重篤と判断した理由、介入の内容と因果関係、経過、転帰等を簡潔に記入） （3）重篤な有害事象に対する措置 （新規登録の中断、説明同意文書の改訂、他の被験者への再同意等） （4）倫理審査委員会における審査日、審査内容の概要、結果、必要な措置等 （5）共同臨床研究機関への周知等： 共同臨床研究機関 □ 無し □有り（総機関数（自施設含む）機関） 当該情報周知の有無 □ 無し □有り 以上16
<添付資料 4>
書式12-1 整理番号 区分 □治験 □医薬品 西暦 年 月 日重篤な有害事象に関する報告書（第 報）
実施医療機関の長 （実施医療機関名）（長の職名） 殿 治験依頼者 （名称） 殿 治験責任医師 （氏名） 印 下記の治験において、以下のとおり重篤と判断される有害事象を認めたので報告いたします。 記 被験薬の化学名 又は識別記号 治験実施計画書番号 治験課題名 被験者識別コード＊ ＊：胎児/出生児の場合は被験者（親）の識別コード 重篤な有害事象に関する情報 有害事象名(診断名) 治験薬に対する予測の可能性＊＊ 発現日 (西暦年/月/日） 重篤と判断した理由 （複数選択可） 有害事象の転帰 転帰日(西暦年/月/日) □既知 □未知 / / □死亡 □死亡のおそれ □入院又は入院期間の延長 □障害 □障害のおそれ □上記に準じて重篤 □先天異常 ( / / ) □回復 □軽快 □未回復 □後遺症あり □死亡 □不明 ＊＊：治験薬概要書の記載に基づいて判断する。記載内容と性質や重症度が一致する場合は「既知」に該当する。 記載されていてもその性質や重症度が記載内容と一致しない場合（急性腎不全に対する“間質性腎炎”、肝炎に対する“劇症肝 炎”等）は「未知」に該当する。 治験薬に関する情報 投与期間 (西暦年/月/日) 有害事象との 因果関係 事象発現後の措置 変更後の用法・用量 / / ～ □ / / □ 投与中 □否定できない □否定できる □不明 □中止 □変更せず □不明 □該当せず □減量 □増量 変更後の用法・用量 添付資料 備考 注）（長≠責）：本書式は治験責任医師が正本（記名捺印又は署名したもの）を 2 部作成し、実施医 療機関の長及び治験依頼者にそれぞれ 1 部を提出する。 （長＝責）：本書式は治験責任医師が正本（記名捺印又は署名したもの）を1部作成し、治験依頼 者に提出する。なお、実施医療機関の長欄は“該当せず”と記載するとともに、治験責任医師氏 名の前に実施医療機関名を記載する。17 書式12-2 整理番号 重篤な有害事象発現者の情報 重篤な有害事象発現者 の区分 □被験者 □胎児 □出生児 体重： kg 身長： cm 生年月日（西暦年/月/日）： / / (胎児週齢 週) 被験者の体質：過敏症素因 □無 □有（ ） 性別： □男 □女 重篤な有害事象発現前の月経日（西暦年/月/日）： / / （胎児に重篤な有害事象が発現した時点の妊娠期間： 週） 重篤な有害事象に関連すると思われる発現時の原疾患、合併症、既往歴、並びに過去の処置（外科処 置、放射線療法、輸血等） 疾患名 発症時期 (西暦年/月/日) 報告時の状態 (西暦年/月/日) 原 疾 患 ・ 合 併 症 ・ 既 往 歴 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 外科処置、放射線療法、輸血等 開始時期 (西暦年/月/日) 報告時の状態 (西暦年/月/日) / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 重篤な有害事象発現時に使用していた薬剤 （重篤な有害事象に対する治療薬を除く。） 薬剤名：販売名/一般名 用法・用量 投与期間 (西暦年/月/日) 使用理由 因果関係 事象発現後の措置 変更後の用法・用量 剤型・経路 用法・用量 / / ～ □ / / □投与中 □否定できない □否定できる □不明 □中止 □変更せず □不明 □該当せず □減量 □増量 変更後の用法・用量 剤型・経路 用法・用量 / / ～ □ / / □投与中 □否定できない □否定できる □不明 □中止 □変更せず □不明 □該当せず □減量 □増量 変更後の用法・用量 剤型・経路 用法・用量 / / ～ □ / / □投与中 □否定できない □否定できる □不明 □中止 □変更せず □不明 □該当せず □減量 □増量 変更後の用法・用量 剤型・経路 用法・用量 / / ～ □ / / □投与中 □否定できない □否定できる □不明 □中止 □変更せず □不明 □該当せず □減量 □増量 変更後の用法・用量
18 書式12-2 整理番号 重篤な有害事象発現時に使用していた薬剤を再投与した場合 再投与した薬剤名 (販売名/一般名) 用法･用量 再投与期間 (西暦年/月/日) 再投与後の有害事象の発現 / / ～ □ / / □投与中 □無 □有〔 〕 / / ～ □ / / □投与中 □無 □有〔 〕 / / ～□ / / □投与中 □無 □有〔 〕 重篤な有害事象を評価する上で重要と思われる過去の薬剤治療歴 薬剤名（販売名/一般名） 投与期間 (西暦年/月/日) 使用理由 副作用の発現 / / ～ / / □無 □有〔 〕 / / ～ / / □無 □有〔 〕 / / ～ / / □無 □有〔 〕 重篤な有害事象発現に関連する必要と思われる臨床検査結果（検査伝票（写）等を別紙として添付してもよ い） 検査項目 単位 基準範囲 検査値 下限 上限 西暦年/月/日 西暦年/月/日 西暦年/月/日 西暦年/月/日 / / / / / / / / 上記臨床検査以外の結果（心電図、Ｘ線写真等を別紙として添付してもよい）
19 書式12-2 整理番号 経過：重篤な有害事象発現までの詳細な時間経過、重篤な有害事象に対する処置、転帰及び関連情報を含む症例の概 要を記載する。 西暦年/月/日 内 容 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / コメント：治験薬との因果関係の判断根拠、並びに、重篤な有害事象の診断、重篤性、投与薬剤間の相互作用等につ いて記載する。 死亡例の場合 剖検の有無： □無 □有 剖検の有の場合、剖検で確定した死因： 剖検の無の場合、推定又は確定した死因：
20 書式12-2 整理番号 出生児、胎児のみに重篤な有害事象が発現した場合の被験者（親）の情報 被験者識別コード： 体重： kg 身長： cm 生年月日(西暦年/月/日)： / / 被験者の体質：過敏症素因 □無 □有（ ） 性別： □男 □女 重篤な有害事象発現前の月経日(西暦年/月/日)： / / （被疑薬投与開始時の妊娠の有無 ： □無 □有： 週 □不明） 重篤な有害事象に関連すると思われる発現時の原疾患、合併症、既往歴、並びに過去の処置 （外科処置、放射線療法、輸血等） 疾患名 発症時期 (西暦年/月/日) 報告時の状態 (西暦年/月/日) 原 疾 患 ・ 合 併 症 ・ 既 往 歴 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 外科処置、放射線療法、輸血等 開始時期 (西暦年/月/日) 報告時の状態 (西暦年/月/日) / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 重篤な有害事象を評価する上で重要と思われる過去の薬剤治療歴 薬剤名（販売名/一般名） 投与期間 (西暦年/月/日) 使用理由 副作用の発現 / / ～ / / □無 □有〔 〕 / / ～ / / □無 □有〔 〕 / / ～ / / □無 □有〔 〕
21
<添付資料 5>
書式14 整理番号 区分 ■治験 ■医療機器 西暦 年 月 日重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（第 報）
実施医療機関の長 （実施医療機関名）（長の職名） 殿 治験依頼者 （名称） 殿 治験責任医師 （氏名） 印 下記の治験において、以下のとおり重篤と判断される有害事象等を認めたので報告いたします。 記 被験機器の原材料名 又は識別記号 治験実施計画書番号 治験課題名 重篤な有害事象等発現者の情報 重篤な有害事象等発現者の区分 □被験者 □その他 （ ） 体重： kg 身長： cm 生年月日（西暦年/月/日）： / / (胎児週齢 週) 被験者の体質：過敏症素因 □無 □有（ ） 性別： □男 □女 被験者識別コード（胎児/出生児の場合は被験者（親）の識別コード）： 重篤な有害事象等に関する情報 有害事象等名(診断名) 治験機器に対する予測の可能性 * 発現日 (西暦年/月/日） 重篤と判断した理由 （複数選択可） 有害事象の転帰 転帰日(西暦年/月/日) □既知 □未知 / / □死亡 □死亡のおそれ □入院又は入院期間の延長 □障害 □障害のおそれ □上記に準じて重篤 □先天異常 ( / / ) □回復 □軽快 □未回復 □後遺症あり □死亡 □不明 □該当せず ＊：治験機器概要書の記載に基づいて判断する。記載内容と性質や重症度が一致する場合は「既知」に該当する。 記載されていてもその性質や重症度が記載内容と一致しない場合（急性腎不全に対する“間質性腎炎”、肝炎に対する“劇症肝炎” 等）は「未知」に該当する。 治験機器に関する情報等 適応期間 (西暦年/月/日) / / ～ □ / / □ 適応中 有害事象発現後の措置 □ 無 □ 有 （ ） 治験機器の 不具合状態 (不具合のあった治験機器 等と、その状 態（構造的・ 材質的・機能 的欠陥 について具体的に記 載 ） 不具合が発生した 医療機器 □ 治験機器 □ その他（ ） 因果 関係 有害事象と治験機器 □否定できない □ 否定できる □ 不明 □ 該当せず 不具合と治験機器 □否定できない □ 否定できる □ 不明 有害事象等と その他の事項 □ 手技 （ ） □ 原疾患 （ ） □ 併用薬、併用療法（ ） □ その他 （ ） 注）（長≠責）：本書式は治験責任医師が正本（記名捺印又は署名したもの）を 2 部作成し、実施医 療機関の長及び治験依頼者にそれぞれ 1 部を提出する。 （長＝責）：本書式は治験責任医師が正本（記名捺印又は署名したもの）を1部作成し、治験依頼 者に提出する。なお、実施医療機関の長欄は“該当せず”と記載するとともに、治験責任医師氏 名の前に実施医療機関名を記載する。22 書式14 整理番号 経過：重篤な有害事象等発現までの詳細な時間経過、重篤な有害事象等に対する処置、転帰及び関連情報を含む症例 の概要を記載する。 西暦年/月/日 内 容 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / コメント：治験機器との因果関係の判断根拠、並びに、重篤な有害事象の診断、重篤性、併用薬・療法（医療機器を 含む）との相互作用等について記載する。 添付資料 備考
