健康保険
第三者の行為による傷病届(交通事故)
(
被
保
険
者
)
届
出
者
被保険者証 記号1000
被保険者 氏 名健 保 太 郎
印 番号123
現 住 所○○市○○1-1-1
事 業 所 (勤務先) 名 称(株)◇◇◇◇◇
日中に連絡の取れる電話番号 携帯・自宅・会社・その他( ) 090(1□□□)□□□□ 所 在 地□□市□□町2-2-2
被 害 者
氏 名健 保 花
子
昭・平・令49年12月 1 日生(44才) 性 別 男・女 被 保 険 者 と の 続 柄妻
(
相
手
方
)
加
害
者
氏 名 (フリガナ)ク ミ ア イ イ チ ロ ウ 性 別 男・女 職 業運送業
組 合 一 郎
住 所 郵 便 番 号△△市△△区△△3-3-3
TEL 0 4 Δ( 3 ΔΔ)ΔΔΔΔ 2 X X 0 X X X 勤 務 先 名 称△△△(株)
勤 務 先 所 在 地 △△区△△△4-4-4 TEL 03(3ΔΔΔ)ΔΔΔΔ 加 害 者 が 未 成 年 者 の と き 、 親 権 者 等 氏 名 加 害 者 と の 関 係 住 所 加 害 者 が 不 明 の と き (その理由)事
故
の
状
況
発 生 日 時 令和 元 年 5 月 15 日( 水 曜日) 午前・午後 3 時15分頃 発 生 場 所××区××町5丁目交差点
負 傷 時 の 状 況 1.私用外出中 2.勤務時間中 3.出勤又は退勤途上 4.その他( ) 警察への届出有無 有( □ □ 警察署) ・ 無(理由: ) 過 失 の 度 合 被害者(自分)の過失の度合 加害者(相手方)の過失の度合 0 , 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 1 0 0 , 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 1 0治療の状況
傷 病 名 ( 又 は 負 傷 部 位 )胸部打撲、頭部打撲、頸椎捻挫
医 療 機 関 ・ 接 骨 院 等 名 称○○○病院
所 在 地○○
都道府県○○
区市町村 受診期間 元 年 5月 15 日 ~ 元 年 5 月 15 日 自費・加害者負担・自賠責・健康保険 名 称△△△整形外科クリニック
所 在 地○○
都道 府県△△
区市 町村 受診期間 元 年 5月 16 日 ~ 年 月 日 自費・加害者負担・自賠責・健康保険 名 称□□薬局 □□□店
所 在 地○○
都道 府県△△
区市 町村 受診期間 元 年 5月 16 日 ~ 年 月 日 自費・加害者負担・自賠責・健康保険 現 在 の 治療 の 状況 ※該当する番号を○で囲んでください。 1.治療終了(最終受診日: 年 月 日) 2.治療中 ( 元 年 6 月頃、治療終了の見込み) ※「交通事故証明書」を必ず添付のうえ提出してください。 (作成上の注意等) ・過失の度合の大小に関係なく、相手方を「加害者」、被保険者又は ご家族を「被害者」としてご記入ください。 ・記入もれ、添付書類の不足のないことを必ず確認のうえ提出して ください。 ・届書の作成・提出について、保険会社等のサポートを受けるこ とができる場合がありますので、保険会社等にご相談ください。 受 付 日 付 印印
記入例
加害者(相手方)の保険加入状況
◎相手方車両の「自賠責保険証明書」、「車検証」、「任意保険証書」の写しを添付する場合は記入の必要はありません。 自賠責保険(共済) 任 意 保 険 証 明 書 ( 証 券 ) 番 号 第 A B C 1 2 3 4 5 6 号 第 XYZ6789012-1 号 保 険 期 間 3 0 年 4 月 1 8 日 3 2 年 4 月 1 8 日 元 年 5 月 1 日 2 年 5 月 1 日 保 険 契 約 者 住 所△△市△△区△△3-3-3
TEL04△( 3△△ )△△△△△△市△△区△△3-3-3
TEL04△( 3△△ )△△△△ 氏 名組 合 一 郎
組 合 一 郎
保 険 会 社 等 所 在 地○○区○○○6-6―6
TEL 03(3XXX)XXXX□□市□□区□□町7-7
TEL04X( 6XX )XXXX 名 称○○○○保険(株)
□□□保険(株)
管轄店名 □□□保険金サービスセンター (担当者名: □□ ) 任意一括対応※の有無 有 ・ 無 ※加害者加入の任意保険の保険会社等が、自賠責保険と任意保険の賠償金を、一括して被害者に支払う場合です。損害賠償の請求及び支払状況
休 業 補 償 健康保険以外への休業補償の請求について、該当するものを○で囲んでください。 1.請求した(予定を含む。) → 請求先:ア.加害者 イ.加害者加入の保険会社等 ウ.自賠責 エ.被害者加入の保険会社等 オ.その他( ) 2.請求しない ◎この届書提出時点において、加害者や保険会社等から治療費や休業補償などの支払いを受けているときは、下欄に その内容をもれなくご記入ください。 種 別 受 領 金 額 受 領 年 月 日 損害賠償金の支払者 治 療 費 円 年 月 日 加害者・保険会社・その他( ) 休 業 補 償 費 円 年 月 日 加害者・保険会社・その他( ) 葬 祭 費 円 年 月 日 加害者・保険会社・その他( ) 合 計 円示談又は和解の状況
◎この届書提出時点における示談又は和解の状況についてご記入ください。 該当する番号を○で囲んでください。 1.成立した(平・令 年 月 日成立) ※示談書等の写しを添付してください。 2.交渉中 3.成立していない 4.請求権を放棄した (「2」~「4」の状況のとき、交渉経過やその理由を記入のこと。) 当事者双方とも治療中のため。 交通事故証明書や相手方に確認のうえ、必ずご記入ください。 この事故による傷病で休業したとき、その休業期間中の休業補償について、 健康保険組合以外への請求状況をご記入ください。デ パ ー ト 健 康 保 険 組 合 理 事 長 殿
念 書
元 年 5 月 15日、(加害者名)組 合 一 郎
の不法行為により、 (被害者名)健 保 花 子
の被った事故について、健康保険法による保険給付を 受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第57条第1項の規定に よって、デパート健康保険組合が給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領す ることに異議のないことを、ここに書面をもって申し立てます。 なお、あわせて次の事項を遵守することを誓約します。 1.加害者又は保険会社等と示談を行おうとする場合は、必ず前もってデパート健康保険組合に その内容を申し出ること。 2.加害者又は保険会社等に白紙委任状を渡さないこと。 3.加害者又は保険会社等から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額をもれなく、かつ 遅滞なくデパート健康保険組合に届け出ること。 4.傷病の状態が、治癒、治療中止又は症状固定となったときは、遅滞なくデパート健康保険組 合にその内容を申し出ること。 令和 元 年 5 月30日 被保険者 住 所○○市○○1-1-1
氏 名健 保 太 郎
㊞個人情報の取扱いに関する同意書
上記の事故について、デパート健康保険組合が求償業務を行うにあたり、被保険者又は被害者の個人情 報を次のとおり取扱うことに同意します。 1.第三者の行為による傷病届等の届出書類一式に記載された個人情報について、損害賠償請求を 目的として利用すること。 2.第三者の行為による傷病届等の届出書類一式に記載された個人情報について、被害の状況等の 事実確認のため、加害者又は保険会社等に電話又は書面による照会を行う場合に利用すること。 3.保険会社等に損害賠償請求を行うため、被害者の診療報酬明細書等の写しを請求書一式に添付 して提供すること。 4.加害者又は損害賠償支払義務者に損害賠償請求を行うため、被害者が当該事故による傷病の治 療のため受診した医療機関等、受診年月日、傷病名及び保険給付に要した費用等を記載した書 類を請求書一式に添付して提供すること。 令和 元 年 5 月30日 被 害 者(未成年者のときは親権者等) 住 所○○市○○1-1-1
氏 名健 保 花 子
㊞ 電話番号 04△( 2△△ )△△△△ 被害者との関係 本人・本人以外( )印
印
事 故 発 生 状 況 報 告 書
自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号 第 A B C 1 2 3 4 5 6 号 当事 者 名 甲(相手運転者)組 合 一 郎
車 両 番 号 △△330 さ**** 乙(受診者)健 保 花 子
運 転・同 乗 歩 行・その他 天 候 晴・曇・雨・雪・霧 交 通 状 況 混雑・普通・閑散 明 暗 朝・昼・夕方・夜 道 路 状 況 歩 道(両・片) ある ない 直 線 ・ カーブ 平 坦 ・ 坂 見 通 し よい わるい 積雪路 ・ 凍結路 環 境 商店街・住宅街・田園(郊外) 山間地・その他( ) 信号又は標識 信 号 ある ない 一時停止 ある ない 駐停車禁止 ある ない その他標識( ) 速度・道路幅 速 度 甲車両 20 km/h(制限速度 50 km/h) 乙車両 40 km/h(制限速度 50 km/h) 道路幅 甲車両側 7 m 乙車両側 7 m 事 故 現 場 に お け る 甲 と 乙 と の 状 況 を 図 示 し て く だ さ い 。 事故発生状況略図(道路幅をmで記入してください。) 上 記 図 の 説 明 を 書 い て 下 さ い 。信号機のある交差点内において、
(乙)が青信号直進走行中、(甲)は対向車線から右折
するにあたり、安全確認のうえ右折すべき注意義務を怠り、(乙)と衝突した。
別紙交通事故証明書のほか、上記のとおりご報告します。 令 和 元年 5月3 0日 報告者 甲との関係( ) 乙との関係( 夫 ) 氏名健 保 太 郎
㊞印
●○○ ○○● ● ○ ○ ○○○ 甲 ( 相 手 車 ) 乙 ( 自 車 ) 進 行 方 向 信 号 一 時 停 止 一 方 通 行 人 間 自 転 車 バ イ ク ○ ○ ● 事故の発生状況や原因について、当事者以外の 者がわかるように詳しく図示及び説明を記入 してください。 7m 7m 7m※この確約書は、事故の相手方から取付けてください。
デパート健康保険組合理事長 殿
確 約 書
令和
元
年
5
月
15
日(発生場所)
××区××町5丁目交差点
において発生
した第三者行為により、(受診者名)
健 保 花 子
が被った傷病にかかる保険
給付について、デパート健康保険組合(以下「組合」という。)から損害賠償金の請
求を受けたときは、私の過失割合の範囲において、指定支払期限までに私が責任をも
って支払うことを確約します。
また、自動車損害賠償責任保険から組合に支払われる損害賠償金が不足した場合で、
組合が私に請求したときは、損害賠償金の支払いに応じることをあわせて確約します。
令和
元
年
5
月
28
日
損害賠償支払義務者(未成年者のときは親権者等)
住 所
△△市△△区△△3-3-3
氏 名
組 合 一 郎
印
電話番号
04△
(
3△△
)
△△△△
加害者との関係 本人・本人以外( )
印
事故の相手方から取り付けできないときは、余白に「取り付けできない理由」を記入のうえ 提出してください。 (例:「被害者の過失が大きいため、相手方から記名・押印の協力を得られなかった。」など) 加害者(相手)が、未成年者のときは、 その者の親権者又は未成年後見人から 取り付けてください。人身事故証明書入手不能理由書
御中■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。
(人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。)理 由
※ 該当する項目 に○印をしてくだ さい。 ※ 複数に該当す る場合は、すべ てに○印をしてく ださい。受傷が軽微で、検査通院のみ(予定を含む)であったため
受傷が軽微で、短期間で治療を終了した(もしくは終了予定の)ため
公道以外の場所(駐車場、私有地など)で発生した事故のため
事故当事者の事情(理由を具体的に記載してください。)
【理由】
その他(理由を具体的に記載してください。)
【理由】
◆
警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。
届出警察 □ □ 警察 担当官 (判明している場合) 届出年月日 元 年 5 月 1 5 日 裏面へ 交通事故証明書が発行されていない場合、または発行されている交通事故証明書にお名前 がない場合に限り、裏面の事故当事者、発生日時、発生場所等を記入してください。■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。
◆
上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。
当事者
目撃者
その他( )
※ 該当する項目に ○印をしてください。住 所 〒
2XX-0XXX
記入日
元
年
5
月
30
日
△△市△△区△△3-3-3
氏 名
組 合 一 郎
㊞
電 話
04△
(
3△△
)
△△△△
(注)当欄は、賠償を求める側が、直接、自賠責保険に請求(法第16条請求)する場合には、保険契 約者側(契約者、運転者など)の方、または目撃者の方がご記入ください。賠償をした側が請求 (法第15条請求)する場合には、賠償を受けた側の方、または目撃者の方がご記入ください。
(保険会社使用欄) 該当する□のすべてに☑する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に 相違ないことを確認しました。 責任者 担当者 ◆ 確認日 ◆ 確認先 ◆ 確認方法 年 月 日 年 月 日 年 月 日 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他( ) □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他( ) □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他( ) □ 電 話 □ 文 書 □ 面 談 □ 電 話 □ 文 書 □ 面 談 □ 電 話 □ 文 書 □ 面 談 ◆ その他・特記事項
【 事 案 情 報 被 害 者 名 : 事 故 日 : 年 月 日 】
印
この入手不能理由書は、つぎのとき、事故の相手方又は目撃者 から記名・押印を受けて、必ず提出してください。 ①物損事故扱い ②警察に事故の届出をしていない ③交通事故証明書に被害者の氏名が記載されていない など ※事故の相手方等から記名・押印を受けられないときは、その 理由(例:「相手方から記名・押印の協力を得られなかった。」 など)を余白に記入のうえ、被害者側の方が記名・押印して ください。(人身事故証明書入手不能理由書の裏面)