症 例 報 告
子宮全摘後の膣断端離開により小腸脱出をきたした 2 例
佐賀県医療センター好生館消化器外科 山地康大郎，隅 健次，田中聡也 要旨：子宮全摘後に膣断端離開により小腸脱出をきたした 2 症例を経験したので報告する。症例 1 は 33 歳，女性。 卵巣腫瘍に対し腹腔鏡下子宮全摘，付属器切除を施行され，術後 2 ヵ月目の性交渉直後より腹痛を自覚し当院を 受診した。膣より小腸の脱出あり緊急手術を施行された。膣断端が離解し回腸が 80cm にわたり嵌頓していた。 腸管壊死はなし。膣断端閉鎖を施行された。また総腸間膜症が認められた。症例 2 は 53 歳，女性。子宮筋腫に 対し腹式子宮全摘を施行され，術後 2 ヵ月目に排便後，腹痛と膣脱出物を自覚し当院を受診した。膣より小腸の 脱出あり緊急手術を施行された。膣断端が離解し回腸が 1m にわたり嵌頓していた。腸管壊死はなし。膣断端閉 鎖を施行された。本症でも総腸間膜症あり。子宮全摘後の膣断端離開はまれな合併症だが，小腸嵌頓が生じると 症状が激烈であるため緊急手術の必要がある。また総腸間膜症が小腸脱出を助長する一因となることが示唆された。 【索引用語】子宮全摘後，膣断端離開，小腸脱出は じ め に
子宮摘出術は産婦人科領域で広く行われている術式 である。以前よりその合併症として，膣断端離開，臓 器脱出が報告されている1）～ 3）。今回われわれは，子 宮全摘後に膣断端離開し，小腸が膣外脱出した症例を 2 例経験したので報告する。Ⅰ．症 例
症例 1：33 歳，女性，5 経妊 3 経産。 主訴：下腹部痛。 既往歴：右卵巣腫瘍術後。 家族歴：特記事項なし。 現病歴：右卵巣腫瘍に対し腹腔鏡下子宮全摘，右付属 器切除を施行された。膣断端は 1 号バイクリルⓇで連 続縫合された。1 ヵ月後検診で異常なし。術後 60 日 目に性交渉を行い，直後より下腹部痛を自覚し当院を 受診した。 来 院 時 現 症： 体 温 37.0 度， 脈 拍 80/ 分， 血 圧 85/52mmHg。著明な下腹部痛のため体動困難であっ た。膣より小腸が脱出し，経時的に脱出の程度が増強 した。腸管はうっ血調，浮腫状で，徒手還納は不能で あった（図 1a）。 血液検査所見：WBC 10,400/μL，CRP 0.02mg/dL と 炎症所見は軽微であった。その他逸脱酵素の上昇やア シドーシスは認めなかった。 画像所見：疼痛のため体位がとれず未施行。 臨床経過：膣断端離開による小腸脱出と診断し，緊急 開腹手術を行った。 手術所見：腹腔内には淡血性腹水を少量認めた。腸管 を損傷しないよう，腹腔側から用手的に慎重に引き出 して還納し，また膣側からも腸管が抵抗なく腹腔内へ 還納していくことを確認した。回盲部から 10 ～ 90cm 口側の回腸が嵌頓していた。一部漿膜損傷を認める以 外に壊死や穿孔は認めなかった（図 1b）。腸管脱出部 は膣断端で，径 5cm 程度だった。明らかな出血や感 染徴候は認めなかった（図 1c）。上行結腸や下行結腸 の後腹膜癒合がなく，総腸間膜症の所見であった（図 1d）。膣断端を腹腔内より 2 層で縫合閉鎖し手術を終 了した。 術後経過：術後 2 日目に排ガスを認め，3 日目より食 事を開始した。合併症なく経過し，10 日目に退院と なった。 症例 2：53 歳，女性，5 経妊 3 経産。 主訴：腹痛，膣からの脱出の自覚。 既往歴：子宮筋腫術後。 家族歴：特記事項なし。 現病歴：子宮筋腫に対し腹式単純子宮全摘を施行され た。膣断端は 1 号バイクリルⓇで両断端を単結紮し， 間を Z 縫合された。1 ヵ月後検診で異常なし。術後 74 日目に排便後に腹痛と膣からの脱出物を自覚し当 院を受診した。 来 院 時 現 症： 体 温 36.2 度， 脈 拍 74/ 分， 血 圧 126/96mmHg。下腹部痛が著明であった。膣より小 腸脱出を認めた。腸管はうっ血し浮腫状で，徒手還納 は不能であった（図 2a）。 血液検査所見：WBC 9,800/μL，CRP 1.32mg/dL と 軽度の炎症所見あり，その他明らかな逸脱酵素の上昇 やアシドーシスは認めなかった。 腹部造影 CT：膣より小腸の脱出あり，小腸の造影効果は良好であった（図 3）。 臨床経過：膣断端離開による小腸脱出と診断し，緊急 開腹手術を行った。 手術所見：腹腔内には淡血性腹水を少量認めた。腸管 を損傷しないよう，腹腔側から用手的に慎重に引き出 して還納し，また膣側からも腸管が抵抗なく腹腔内へ 還 納 し て い く こ と を 確 認 し た。 回 盲 部 か ら 40 ～ 140cm 口側の回腸が嵌頓していた。明らかな壊死や 穿孔は認めなかった（図 2b）。腸管脱出部は膣断端で， 径 5cm 程度だった。明らかな出血や感染徴候はない が，組織はやや浮腫状であった（図 2c）。上行結腸や 下行結腸の後腹膜固定がなく，総腸間膜症の所見で あった（図 2d）。膣断端は浮腫状で 2 層縫合が困難と 判断したため，腹腔内からの縫合は全層 1 層縫合とし， 経膣的縫合を追加して手術を終了した。 術後経過：術後 2 日目より排便，排ガスを認め，食事 を開始した。合併症なく経過し，8日目に退院となった。
Ⅱ．考 察
子宮全摘後の膣断端離開は，海外を中心に報告が散 見されるが，発生頻度 0.14 ～ 0.28％程度のまれな合 併症といわれている1）～ 3）。 リスク因子として，閉経，膣式手術の既往，骨盤内 臓脱の存在，喫煙，感染，血腫形成，ステロイド投与 などの免疫不全状態などが考えられている4）5）。 近年，腹腔鏡下子宮全摘後の膣断端離開の報告が散 見されるが，従来の腹式，膣式子宮全摘と比較して多 いか否かは意見が分かれている1）～ 3）。 膣断端離開に対する治療としては，開腹，経膣，腹 腔鏡下の方法があげられるが，標準的な術式は確立し ていない1）2）5）。自然閉鎖を期待できるという報告も ある1）6）。 医中誌で，「子宮全摘後」「膣断端離開」「膣断端破裂」 をキーワードに検索すると，1989 年 1 月から 2015 年 8 月までに 22 例 （会議録を除く） の報告があり7）～ 23）， 自験例と合わせて 24 例であった（表 1）。臨床症状と して，腹痛 14 例，骨盤痛 3 例，不正性器出血 10 例， 水様性帯下 3 例，外陰部違和感 7 例を認めた。 脱出臓器は，小腸 19 例，大網 1 例，S 状結腸 1 例で， 1 例は腹腔内の遊離ガスのみで脱出臓器は認めなかっ た17）。 発症契機としては，性交渉が 13 例（平均 44.6 歳）， 排便，排尿時が 3 例（平均 63.0 歳），性交渉後の排便 時が 1 例，飛行機搭乗時が 1 例，その他は原因不明で あった。発症時期に関しては，性交渉が平均 8.9 ヵ月， 排便，排尿が平均 15.9 ヵ月であった。 先行手術の子宮全摘術に関しては，腹式 12 例，膣 式 3 例，腹腔鏡 7 例であった。 先行手術の膣断端閉鎖に使用した縫合糸の種類が記 載されていたのは，24 例中 12 例（自験例 2 例を含む） であり，11 例がバイクリルⓇ，1 例がポリゾーブⓇであっ た。いずれも術後 3 ～ 4 週間で高張力が 30 ～ 50％に 図 1 症例 1 の肉眼所見 a：膣外脱出腸管はうっ血し浮腫状で，徒手還納不能。 b：回盲部から 10 ～ 90cm 口側の回腸が嵌頓（矢印）。壊死や穿孔なし。 c：腸管脱出部は膣断端で，径 5cm（矢印）。明らかな出血や感染徴候なし。 d：上行結腸や下行結腸の後腹膜癒合がなく，総腸間膜症の所見。 a b d c低下する吸収糸であった。使用縫合糸の種類が膣断端 離解に影響している可能性もある。 脱出臓器が膣外脱出，嵌頓している症例は 12 例で， そのうち腸管壊死をきたしていた症例が 3 例であっ た。壊死を認めていた症例はすべて膣外脱出を伴う症 例であった。 膣断端離開に対する手術は，開腹手術 17 例，腹腔 鏡手術 1 例で，膣式手術 4 例であった。膣外脱出例は すべて開腹手術が選択されていた。 膣外脱出を伴う場合は壊死の可能性を念頭におき， 図 3 症例 2 の腹部造影 CT a：冠状断 b：矢状断 膣より小腸の脱出あり，小腸の造影効果は良好（矢印）。 a b 図 2 症例 2 の肉眼所見 a：膣外脱出腸管はうっ血し浮腫状で，徒手還納不能。 b：回盲部から 40 ～ 140cm 口側の回腸が嵌頓（矢印）。明らかな壊死や穿孔なし。 c：腸管脱出部は膣断端で，径 5cm（矢印）。出血や感染はないが，やや浮腫状。 d：上行結腸や下行結腸の後腹膜固定がなく，総腸間膜症の所見。 a b d c
開腹手術ができる態勢のもと，緊急手術を施行すべき と考えられた。 自験例において，症例 1 は，若年女性の腹腔鏡下子 宮全摘後 2 ヵ月での性交渉後の膣断端離開で，膣外に 小腸脱を呈していた。症例 2 は，中年女性の腹式単純 子宮全摘後 2 ヵ月での排便時の膣断端離開で，膣外に 小腸脱を呈していた。自験例でも激しい腹痛を伴って おり徒手還納は困難で，腸管絞扼，壊死のリスクが高 いと判断し緊急に開腹手術を施行した。 また，自験例では 2 例とも総腸間膜症の合併を認め た。通常小腸間膜は 15 ～ 20cm の長さであり，解剖 学的には小腸は膣外に脱出しにくいとされる19）。膣 外小腸脱は自験例以外に 8 例の報告があるが，総腸間 膜症の合併についての言及はなかった。なお，会陰部 から臓器脱出を伴う疾患である続発性会陰ヘルニアの 成因では長い小腸間膜の存在が報告されている24）。 表 1 膣断端離開国内報告例 症例 年齢 術後期間 誘因 臨床症状 脱出臓器 膣外脱出 腸管壊死 術式 手術方法 1 （自験例） 33 60 日 性交渉 下腹部痛，膣脱出物 小腸 あり なし 小腸還納，膣断端閉鎖 開腹 2 （自験例） 53 74 日 排便時 下腹部痛，膣脱出物 小腸 あり なし 小腸還納，膣断端閉鎖 開腹 3 53 3 年 性交渉 腹痛，外陰部腫瘤感 小腸 なし なし 膣断端閉鎖，腹膜閉鎖 開腹 4 44 7 週 性交渉 下腹部痛，水様性帯下 小腸 なし なし 小腸還納，膣断端閉鎖 開腹 5 45 61 日 性交渉 腹痛，嘔気，外陰部臓器脱出 大網 あり なし 大網還納，膣断端閉鎖，後腹膜閉鎖 開腹 6 41 38 日 性交渉 性器出血，下腹部痛 小腸 なし なし 小腸還納，膣断端閉鎖 開腹 7 44 96 日 性交渉 下腹部痛 小腸 なし なし 小腸還納，膣断端閉鎖 膣式 8 43 103 日 性交渉 下腹部痛，性器出血 小腸 なし なし 小腸還納，膣断端閉鎖 膣式 9 42 47 日 性交渉 下腹部痛，性器出血 小腸 なし なし 小腸還納，膣断端閉鎖 膣式 10 49 18 日 排便時 性器出血 小腸 なし なし 小腸還納，膣断端閉鎖 膣式 11 47 6 ヵ月 飛行機搭乗 下腹部痛，外陰部違和感 小腸 あり なし 小腸還納，膣断端閉鎖 開腹 12 44 15 週 性交渉 性器出血，腹痛，水様性帯下 小腸 なし なし 小腸還納，膣断端閉鎖，腹膜閉鎖 開腹 13 43 74 日 性交渉 下腹部痛，水様性帯下，嘔気 小腸 不明 なし 小腸部分切除，膣断端閉鎖 開腹 14 73 20 年 不詳 腹痛，膣脱出物 小腸 あり あり 小腸部分切除，膣断端閉鎖 開腹 15 43 3 ヵ月 性交渉 腹痛，性器出血，発熱 小腸 なし なし 小腸還納，膣断端閉鎖 開腹 16 79 不詳 不詳 性器出血，イレウス 小腸 あり あり 小腸部分切除，膣断端閉鎖 開腹 17 43 4 ヵ月 性交渉 血性帯下，腹痛 なし なし なし 膣断端閉鎖 腹腔鏡 18 73 3 ヵ月2 年 排尿時 下腹部痛，陰部違和感 結腸S 状 あり なし S 状結腸還納，膣断端閉鎖 開腹 19 67 8 ヵ月1 年 排便時 膣脱出物 小腸 あり なし 小腸還納，膣断端閉鎖，腹膜閉鎖 開腹 20 51 6 ヵ月 なし なし 小腸 なし なし 膣断端閉鎖 開腹 21 25 2 ヵ月 性交渉後排便時 下腹部痛，膣異物脱出 小腸 あり なし 膣断端閉鎖 開腹 22 71 4 年 不詳 外陰部腫瘤感，性器出血 小腸 あり あり 小腸切除，膣断端閉鎖 開腹 23 39 183 日 性交渉 下腹部痛，臓器下垂感 小腸 あり なし 膣断端閉鎖 開腹 24 56 4 年 性交渉 下腹部痛， 性器出血， 嘔気 小腸 あり なし 膣断端閉鎖，腹膜閉鎖 開腹
われわれの症例では，総腸間膜症のため小腸が下垂し やすく膣外小腸脱を生じた可能性が考えられた。
お わ り に
子宮全摘後の膣断端離開により小腸脱出をきたした 2 例を経験した。 膣断端離開部から腸管の脱出が生じると腸管絞扼， 壊死を引き起こす可能性があり，子宮全摘後の突発的 な腹痛のある患者に対しては本疾患を念頭におき，す みやかな診断，治療を要する。 参 考 文 献1） Iaco PD, Ceccaroni M, Alboni C, et al: Transvaginal evisceration after hysterectomy: is vaginal cuff clo-sure associated with a reduced risk? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 125: 134─138.
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24） Kelly AR: Surgical repair of postoperative hernia. Aust NZJ Surg 1960; 29: 243─245.
論文受付 平成 27 年 10 月 6 日 同 受理 平成 28 年 3 月 2 日
Two Cases of Prolapse of the Small Intestine Through a Ruptured Vagina after Hysterectomy
Kotaro Yamaji, Kenji Sumi, Toshiya Tanaka
Department of Gastrointestinal Surgery, Saga─Ken Medical Centre Koseikan
We report two cases of prolapse of the small intestine through a ruptured vagina after hysterectomy. Case 1, a 33─ year─old woman, underwent laparoscopic hysterectomy for ovarian cancer. Two months later, she visited our hospital with lower abdominal pain after sexual intercourse. Since the small intestine was eviscerated from the vagina, we per-formed emergency laparotomy. The small intestine was reduced into the peritoneal cavity, and the dehiscent vaginal cuff was repaired. We also found mesenterium commune. Case 2, a 53─year─old woman, underwent abdominal hysterectomy for uterine fibroids. Two months later, she visited our hospital with lower abdominal pain after evacuation. Since the small intestine was eviscerated from the vagina, we performed emergency laparotomy. The small intestine was reduced into the peritoneal cavity, and the dehiscent vaginal cuff was repaired. We found mesenterium commune in this case as well. Prolapse of the small intestine through a ruptured vagina after hysterectomy is a rare complication. However, it could cause intestinal obstruction and ischemic necrosis. Therefore, the possibility of this complication should be carefully considered in patients presenting with lower abdominal pain after hysterectomy.
