在宅医療の担い手をどう広げ、定着させるのか

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. ２０１５年度（後期）「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研修会への助成」. 在宅医療の担い手をどう広げ、定着させるのか報告書. NPO 法人福祉フォーラム・東北副会長中村順子〒０２９－２２０６岩手県陸前高田市米崎町字松峰４８－１. 提出日平成 28 年 6 月 27 日.

(2) 事業報告書【タイトル】在宅医療の担い手をどう広げ、定着させるのか【日時】平成 28 年 5 月 21 日（土） 13：30～16：00 【場所】東京都千代田区内幸町、日本記者クラブプレスセンター10 階大会議室【参加者】119 名【内容】１．基調講演 13：30～14：30 「プライマリ・ケアを考える～英国でのＧＰの取り組み」澤. 憲明氏（イギリス家庭医）. ２．シンポジウム 14：30～16：00 「在宅医療の担い手をどう広げ、定着させるのか」秋山正子氏（株式会社ケアーズ白十字訪問看護ステーション所長）迫井正深氏（厚生労働省澤. 医政局地域医療計画課長）. 憲明氏（イギリス家庭医）. 新田國夫氏（全国在宅療養支援診療所連絡会会長、日本在宅ケアアライアンス議長) 司会宮武. 剛. 氏（福祉フォーラム・ジャパン会長、日本リハビリテーション振興会理事長）.

(3) 【感想】 2025 年に向けての地域包括ケアの構築は、全国で進められつつありますが、決して順調ではありません。一つには多職種連携の中心となるべき「かかりつけ医」が十分に機能していない、在宅医療を含めたプライマリケアが日本では確立していないためだと考えています。英国ＮＨＳ(国民健康サービス)の GP（General Practitioner）とよばれる家庭医は、地域医療を担い、多職種連携の要として機能しており、日本のプライマリケア、地域包括ケアを進める上で、大きな参考となり得るモデルと考えました。そこで今回は英国で日本人の GP として活躍する澤憲明医師を招き、実際の GP の役割を聞くとともに、厚生労働省医政局地域医療計画課の迫井課長、長年訪問看護師として在宅、地域を支えてこられた株式会社ケアーズ白十字訪問看護ステーションの秋山所長、全国在宅療養支援診療所連絡会の新田会長とシンポジウムという形で、日本での地域包括ケア、プライマリケアを進める課題、方策について議論しました。基調講演では、イギリスにおけるプライマリケアの基本的な概念や医療制度、そしてＧＰの役割について、別添資料に基づき説明をしていただいた。どういった社会で暮らしたいのか、その国民の意見を具現化するためにＮＨＳの存在が大きいこともわかった。我が国においても医療の資源には限りあり、そのためには国、行政、国民が議論し一つの方向性を出していくことが必要である。地域で暮らすためには医療が重要な位置づけとなるが、その医療制度に対する願いとはどのようなものなのか。理想とする医療とは？社会とは？地域とは？ということを考えることが出来ました。シンポジウムでは、迫井氏より地域包括ケアを支える様々な方の専門職が総力戦で地域を支えるためには、それぞれの関わりが重要である。そのためには顔の見える関係を築くことであり、ケア会議の重要性や目標を共有し、ビジョンを示し、多職種が対等な関係で意見を出し合える環境作りが必要である。そして地域包括ケアとは、地域で包括ケアを実施し、地域自身が提供するという、それぞれの地域に合わせた生活視点でのケアを行う必要性を話された。秋山氏より医療制度に依存するのではなく、自分たちで作り上げるという行動が必要である。地域との対話を繰り返しながら、実践をしていくことが大事である。実際にそれを行ってきたのが「暮らしの保健室」であり（新宿区）在宅医療連携拠点としての機能や事例検討を通して地域に情報発信してきた。訪問看護は、予防から看取りまでの様々な場面でつなぎ役となれると話された。新田氏より日本型かかりつけ医の役割と日本医師会が実施する日医かかりつけ医機能研修制度について、現状を報告された。澤氏より各シンポジストの話を受けて、医師だけでは地域を見ることが出来ず、多職種連携が重要であるのは間違いないが、それを具体的にどうするのかが課題である。まず多職種が情報共有を図れる情報システム化の環境整備、研修制度の充実、また利用者のニーズを把.

(4) 握するためのコミニュケーションスキルが多職種連携の基盤になるとまとめた。短い時間ではありましたが、参加者の多くの方から貴重な時間であったとのご感想を頂きました。今後も多職種の交流の場（フォーラム）を通して、連携、協業を進めていきたいと確認しました。開催に多大なるご協力いただいた勇美記念財団に改めて感謝申し上げます。.

(5) ◎講師プロフィール澤憲明. 氏（イギリス家庭医）. 1980 年富山県生まれ。英国の General Practitioner（総合診療専門医）。英国高校課程を経て、レスター大医学部（前レスター大／ウォーリック大医学部）卒業。英国初期研修を経て、2012 年英国総合診療専門医教育および認定試験（MRCGP）を修了し、同年より英中部リーズ近郊の診療所にて家庭医として勤務。共訳書に『メディカル・ジェネラリズムなぜ全人的医療の専門性が重要なのか』（日本プライマリ・ケア連合学会）がある。NHK『視点・論点』、NHK スペシャル日本新生『日本の医療は守れるか？～“2025 年問題”の衝撃～』などに出演。. 秋山正子氏（株式会社ケアーズ. 白十字訪問看護ステーション所長）. ㈱ケアーズ白十字訪問看護ステーション統括所長、暮らしの保健室室長、 NPO 法人白十字在宅ボランテイアの会理事長、NPO 法人 maggie’s tokyo 共同代表。秋田県生まれ 1973 年聖路加看護大学卒業関西にて臨床及び看護教育に従事。実姉の末期がんの看取りを経験時に、在宅ホスピスケアに出会い 1992 年から東京都新宿区にて訪問看護を開始。2001 年母体法人の解散に伴い会社設立。現在㈱ケアーズ代表取締役、白十字訪問看護ステーション統括所長として、新宿区及びを東久留米市にて訪問看護・居宅介護支援・訪問介護の 3 事業を展開。2011 年高齢化の進む巨大団地に暮らしの保健室開設。2015 年、四谷坂町に看護小規模多機能（複合型）ミモザの家を開設。. 迫井正深氏（厚生労働省. 医政局. 地域医療計画課長）. 1989 年～東京大学医学部医学科卒業、東大病院、虎の門病院等で外科臨床医。 1992 年～厚生省入省。厚生省保険局医療課、同大臣官房国際課等に配属。この間、1995 ～1997 年、米国ハーバード大学公衆衛生大学院留学（ M P H 取得）。2006 年～2009 年. 広島県福祉保健部長。. 2009 年 10 月～厚生労働省保険局企画官。2012 年 9 月～2015 年 9 月厚生労働省老健局老人保健課長。2015 年～10 月現職.

(6) 新田國夫氏（全国在宅療養支援診療所連絡会会長、日本在宅ケアアライアンス議長) 1967 年早稲田大学第一商学部卒業。1979 年帝京大学医学部卒業。帝京大学病院第一外科・救急救命センターなどを経て、1990 年東京都国立市に新田クリニック開設在宅医療を開始。1992 年医療法人社団つくし会設立理事長に就任し現在に至る。医学博士。日本臨床倫理学会理事長、福祉フォーラム・東北会長、福祉フォーラム・ジャパン副会長。. 司会宮武. 剛. 氏（福祉フォーラム・ジャパン会長、日本リハビリテ. ーション振興会理事長） 1968 年、早大政経学部卒、毎日新聞社入社、科学部長、論説副委員長などを経て、1999 年、埼玉県立大学教授、2007 年目白大学・大学院教授、現在は大学院・客員教授。財務省「財政制度等審議会」財政分科会・共済分科会臨時委員、厚労省「社会保障審議会」委員（年金数理部会・部会長代理）、内閣府「社会保障制度改革・国民会議」委員（任期満了）、毎日新聞・客員編集委員、福祉新聞・論説委員、Ｅテレ・ハートネット TV 元「福祉マガジン」編集長など.

(7) プライマリ・ケアを考える英国でのGPの取り組み. 澤憲明英国総合診療専門医 General Practitioner スライド数53枚＋14枚（追加資料）. 第7回通常総会 NPO法人福祉フォーラム・ジャパン 2016年5月21日13:30〜14:30.

(8) 今日のプレゼンが何でないか (What this presentation is not about) • 以下のトピックの詳しい紹介. – 英国の医療制度全般 – プライマリ・ケアの全て. – スペシャリスト・病院医療 – プライマリ・ケアが抱える課題. こうした内容ではありません 2.

(9) 今日のプレゼンが何であるのか (What this presentation is about) • 以下の限られたトピックの簡単な紹介. – プライマリ・ケアの概念 – GP（家庭医）の専門性. – 英国の医療制度の一部 • プライマリ・ケアの現状の一部 • スペシャリスト・病院との役割分担と連携の大枠 • プライマリ・ケアが抱える課題の一部. 3.

(10) 私が意図しないこと (What I do not mean to say) • 完璧な医療制度が存在する • ジェネラリストはスペシャリストより優れている • 日本は英国型の医療制度を取り入れるべき. • 日本に対する解決案を示すこと. こうしたメッセージではありません. 4.

(11) 私が意図すること・望んでいること (What I do mean to say・what I want)  完璧な医療制度は存在しない  ジェネラリスト、スペシャリスト、お互い不可欠 – お互いがしっかり機能してこそ、より効果的  日本はイギリスの医療制度を取り入れるべきではない – お互い異なる歴史、社会・文化的ニーズ、制度を持っている  国の保健医療に対するプライマリ・ケアの貢献を知ってほしい.  プライマリ・ケアの強化によって起こりうる変化を想像してほ. しい  イギリスの理念・価値観を知ってほしい  医療は誰のためにあるのか・保健医療の目的は？. – 外を知ることで内から問いかける一つのきっかけになればいい – 異なる価値観を歓迎したい。正しいことは何かをそれぞれが探求す. る民主的プロセスに貢献したい. 5.

(12) 今日の流れ. . 自己紹介クイズ（イギリスの情報って、どこまで伝わってる？）近年における英国の医療改革プライマリ・ケアってなに？英国の医療制度とプライマリ・ケア General Practitionerとは強化されたプライマリ・ケアの役割英国の視点から見た課題終わりに. •. 追加資料（プライマリ・ケアの科学的根拠）.   .     . 6.

(13) 自己紹介 • 日本生まれ – 富山県 – 石川県 – 福井県 • 英国 – 高校 – 大学 – 初期研修 – 後期研修 • 家庭医療科. – 家庭医療専門医（General Practitioner） • 日本の「これからの総合診療専門医」に相当 7.

(14) クイズイギリスの情報って、どこまで伝わってる？. • NHSは国営である • GPは国家公務員である. • GPまたは診療所の選択に制限がある • 自分のかかりつけ医は１人だけであるすべてノーです. • 病院・領域別専門医（スペシャリスト）の選択に制限. がある • 人工透析に対する年齢制限がある • GP診療は国のガイドラインによって制限される • 検査・治療をすると診療所の報酬が減るため、過小医療につながる恐れがある 8.

(15) 解答 • NHSは「公+民ミックス型」の公共サービス • GPは個人事業主（勤務地・収入は人それぞれ） • GPまたは診療所の選択は国内どこでも自由。変更も • • • • •. 自由かかりつけ医登録制ではなく「診療所登録制」。同じ診療所なら複数の医師にかかれる病院・スペシャリストの選択は国内どこでも自由年齢のみを理由にした検査・治療の制限は違法 GP診療は国のガイドラインによって制限されない検査・治療のコストと診療所の報酬とは無関係 9.

(16) 近年における英国の医療改革.     . . 待機時間院内感染医師数家庭医の地位国際比較国民満足度. 10.

(17) 待機時間英保健省（Department of Health）の資料をもとに作成. 平均待機時間 14 12 10 （週）. 8. 入院. 6. 病院外来. 4 2. 0.   . . 健康問題の種類や症状の程度によってトリアージ予約入院 – 15→４週間に減少病院外来 – ２週間に減少 – 癌の疑いは1〜2週間以内（Fast Track）急性的な問題は、直ちに病院へ. 11.

(18) 待機時間（がん専門外来） NHS England Cancer Waiting Times Annual Report 2014-15. •. 2週間ルール – GPからの紹介後、2週間以内にがん専門外来を受診する患者. （94%）. • 31日間ルール – がんの診断から1ケ月以内に治療を始める患者（98%） • 62日間ルール – GPからの紹介後、2ヶ月以内に治療を始める患者（87%） – ①GPからの紹介→②がん専門外来を受診→③画像検査（CT・ MRIなど）→④細胞を採取し、顕微鏡で確認（病理検査）→⑤がんの診断→⑥転移があるかチェック（さらなる検査）→⑦手術前検査（血液検査・心電図・肺レントゲンなど）→⑧手術 – 多くの場合、①から⑧までのトータルな時間 12.

(19) 待機時間（専門外来） Referral to Treatment Waiting times, England 2014/2015 Non-admitted Pathway. • 専門外来受診を必要とする非日常的な慢性的問題が対象 – （例）コントロールが難しい高血圧など • GPの紹介から専門治療開始までの時間 – 最近、統計の取り方が変わった – （注意）GPの紹介から専門外来受診までの時間ではない – ①GPの紹介→②専門外来受診→③高次検査を受ける→④診断が下される→⑤専門治療開始 – 多くの場合、①から⑤までのトータルな時間（平均5.4週）. 13.

(20) 待機時間（予約入院） Referral to Treatment Waiting times, England 2014/2015 Admitted Pathway.  予約入院を必要とする非日常的な慢性的問題が対象 – （例）慢性的な関節炎に対する人口関節置換手術など  GPの紹介から専門治療開始までの時間 – ①GPの紹介→②専門外来受診→③高次検査を受ける→④診断が下される→⑤手術前検査を受ける（肺レントゲン・心電図など）→⑥手術開始 – 多くの場合、①から⑥までのトータルな時間（平均9.1週）. 14.

(21) 待機時間（救急センター） A&E Attendances and Emergency Admissions 2014 – 2015. • 救急車による来院患者の平均待機時間（5分） Accident and Emergency Quality Indicators – England, by Provider for February 2015. • 4時間ルール – 救急センターで4時間以内に診察、検査を受け、入院もしくはその場で治療されて退院する患者の割合（94%） – （注意）4時間以内に診察される患者の割合ではない. • 健康問題はトリアージされ、優先順位に沿って対応 • 痛み止めや解熱剤などはトリアージの際に処方 – （例）「足を捻った」「熱が高くて…。インフルエンザかもしれない」 15.

(22) 院内感染（MRSA感染件数）英イングランド公衆衛生サービス（Public Health England）の資料をもとに作成. 8000 7000 6000. 5000 4000 3000 2000 1000. 0. • 7700件（2003年）から801件（2014年）に減少 16.

(23) 医師数の推移 OECD Health Statistics 2015 人口千人当たりの医師数 2.8 2.7. 2.7. 2.5 2.5 2.4 2.2 2 2 1.9 1.5. • 人口千人当たりの医師数1.9人（1999年）から2.8人. （2012年）に増加（OECD平均3.2、日本2.3）. 17.

(24) 家庭医の地位 •. 家庭医を目指す医師が多い – 3612のGP専門研修枠に5112人の医師が応募（2015年度） – 専門研修枠は全科合計で8545（GP枠は42%） 2015 Competition Ratios, Specialist Training, Health Education England. •. 領域別専門医と同水準の収入. – 開業している家庭医（フルタイム・パートタイム） – 年平均£99,800（£250,000以上の収入も） GP Earnings and Expenses 2013/14, Health & Social Care Information Centre, 2015. •. ワークライフバランスを保ちやすい労働環境 – 平均労働時間（週41.4時間） – 有給休暇（年最低6週間）. Eighth National GP Worklife Survey, Policy Research Unit in Commissioning and the Healthcare System, 2015. •. 国民から最も信頼される職業（Family Doctor） – 国民からの信頼度（87%） – アンケート調査が始まった2003年以降連続一位 YouGov Survey, October 2015. 18.

(25) 国際比較（医療制度ランキング） Mirror, Mirror on the Wall, 2014 Update: How the U.S. Health Care System Compares Internationally. The Commonwealth Fund, 2014. 19.

(26) 国民満足度（1） British Social Attitudes Surveyの資料をもとに作成 70%. 60%. 50%. 40%. 満足不満足. 30%. 20%. 10%.  NHSに満足していると答えた回答者の割合. - 60%（2015年） - 約30年間の記録の中で史上4番目に高い  不満足と答えた回答者の割合 20 23%（2015年） - 記録史上4番目に低い.

(27) 国民満足度（2） • 「医療制度の改革が必要」と答えた回答者の割合 Commonwealth Fund 2013 International Health Policy Survey in Eleven Countries 80% 70% 60% 50% 40%. 30% 20% 10% 0%. –対象11カ国中最も低い水準（37%）. • GP診療所に対する患者満足度（85%） GP Patient Survey 2015. 21.

(28) プライマリ・ケアってなに？ •. •. もともとは医療サービスレベルの分類に用いられた（Dawson Report, 1920）日本ではこのイメージが主流かもしれない – デジタル大辞泉では「病気の初期診療。第一次医療」と明記（2016年 5月3日時点）. •. 現代、プライマリ・ケアの意味は大きく変化同定された地域住民に対する継続的かつ人間中心のケア、ケアが最初に必要とされる際の受診のしやすさ、稀または例外的な健康問題のみが他に紹介されるケアの包括性、及びケアの全ての側面が統合されるケアの協調性、を保証する保健医療システムの一部である（WHO, 2016）. •. プライマリ・ケアはよく誤解される言葉（国立国語研究所） – 「プライマリ」は「初級の/基本の」ではなく、「主要な/最も重要な」という意味 22.

(29) 地域住民の受療行動 White KL, et al. The ecology of medical care. New England Journal of Medicine 265:885-892, 1961 三次医療（1%）. 二次医療. 大部分の健康問題は地域で解決できる. （5%）. 一次医療（94%）. • • •. 病院（二次・三次医療）を必要とした人の割合は100人中6人 100人中94人が経験する問題は一次医療レベル日本の地域住民を対象にした研究でも似通った結果 23.

(30) 英国の医療制度とプライマリ・ケア • NHSの理念・価値観（公平・無料・連帯） – 公平な医療を必要とする人に無料で提供する – 総医療費に占める公的資源の割合84% • OECD平均72%、日82%. OECD Health Statistics 2015. – 消費財ではなく「公共財」. • Primary health care-based health system – プライマリ・ケアを基盤とする保健医療制度 – まずは地域のプライマリ・ケアチームが対応 – 90%の健康問題がプライマリ・ケアで対応 Health and Social Care Information Centre – Primary care, 2016. – NHS総予算の8%を消費 House of Commons Library – General Practice in England, 2015. 24.

(31) General Practitionerとは. 時代の流れとともに強化される専門性. 1. NHS設立当時、地域で開業する医師に対し, プライマリ・ケアの専門性は問われなかった • 誰でもGPに（一般医） 2. 3年間の専門研修が必修化 • これを無事修了すればGPに • General Practiceの卒後研修を修了した医師（家庭医） WONCA Europe, European Definition of General Practice and Family Medicine, 2011. 3. 新しいGP後期研修プログラムと専門医試験が必修化 • この両方をクリアすればGPに（家庭医療専門医） 25.

(32) 強化されたプライマリ・ケアの役割 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. 身近な存在（受診しやすい）あらゆる相談に乗る（全科診療・包括性）チームで対応する（多職種連携）患者と二人三脚（患者中心）継続的に診る（かかりつけ）生活を支える（介護・住まい・生活支援）地域を守る（予防・健康増進）資源の無駄を抑える（費用対効果）. 26.

(33) 1. 身近な存在（受診しやすい） • 家から近い（地域基盤） – 地理的なハードルが低い. • 構えなくていい（診療所） – 精神的なハードルが低い. • お金の心配はしなくていい（原則自己負担ゼロ） – 経済的なハードルが低い. • 誰でも利用できる（ニーズ基盤） – 社会文化的なハードルが低い – 多言語電話通訳サービスも無料で利用できる. • いつでもコンタクトできる（24時間年中無休） – 診療所↔時間外専門サービス（111に電話）. • 各個人のニーズに沿った受診方法（多様なアクセスルート） – 外来診察、電話相談、在宅医療、リフィル処方、電子処方箋、ビデオ診察（導入中）、e-mail診察（試験中） 27.

(34) スチュアートロード診療所 • • •. 英中部リーズ市付近のPontefract（人口約3万人）にある約8500人の登録住民（GP5人グループ診療）外来診察は予約制 – 患者１人あたり10分間の診察時間を確保 – 待ち時間を短縮（15分以上待ったと答えた人の割合は27%1） – 当日枠と慢性枠の２つに別れる • 急性的問題は当日枠を利用（頭が痛い..） • 慢性的問題は慢性枠を前もって予約（高血圧のフォロー）. – 診察を受けるまでの時間は適当だったと答えた人の割合92%1 •. 電話相談は予約必要なし – Duty Doctorと呼ばれる日勤当番医が対応（予約制外来免除） – 予約制外来だけでは対応できないイレギュラーなニーズに答える. •. 在宅医療（往診・訪問診療） – GP１人あたり１日2〜3件ほど 1. GP Patient Survey - National summary report, 2015. 28.

(35) リフィル処方 • Repeat Medicationと呼ばれる – 医療者を受診しなくても処方箋を受け取れる仕組み – 英国始め、多くの国々で一般的に提供されるサービス • 一定期間内であれば定期処方箋を反復的に受け取れる – （例）高血圧患者で血圧が安定している人、薬が切れる度に受診しなくてもいい – いつもの処方箋を診療所の窓口、または指定の薬局に送ってもらいそこでいつもの薬を手に入れることができる – 一度に処方される錠剤の量や、リフィル処方箋の更新期間は、医師が自由に設定. 29.

(36) 2. あらゆる相談に乗る（全科診療・包括性）. NHK視点・論点、総合診療医とプライマリ・ケア、 2013. 30.

(37) 外来診察・電話相談 • 36歳女性 – “数日前から喉が痛くて、咳が止まりません” • 50歳男性 – “職場の健康診断で引っかかってしまいました。どうやら血圧が高かったのと、血液検査の結果もおかしかったみたいです。 • 生後8ヶ月の赤ちゃん（母親と） – “二日ぐらい前から下痢になっちゃって、発疹もぽつぽつと…” • 62歳男性- “ここ半年ほど、何故か胸が痛くて” • 32歳女性 – “生理でもないのに血が出るって普通ですか？” • 75歳男性（妻から）- “最近、物忘れが本当にひどくて。認知症じゃないですよね？” • 40歳男性 – “最近、夜の機能が衰えてきまして…” • 14歳女性（母親と） - “この子、学校の授業中に急に倒れちゃったみたいで…” • 28歳女性 – “最近、ストレスを感じているのか、全然眠れません” 31.

(38) 在宅医療なんらかの理由で来院できないすべての人を対象. • 40歳女性 – “ぎっくり腰で動けません” • 70歳男性（妻から） – “二日ぐらい前からお腹が痛いみたいで、今朝の尿に血がまざっていました” • 20歳女性 – “最近ずっと泣いていて、家の外に出たくないんです” • 2歳の男の子（母親から） – “熱がすごく高くて、水分を取ってくれません。もう１人の子供の世話で忙しくて、診療所に行けないんです” • 85歳女性（ナーシングホームのスタッフから）- “胸の下に発疹を見つけたのと、おしもがどうも痒いみたいです。後それと、最近、体重が落ちているみたいです” • 末期癌を抱える75歳男性（訪問看護士から） - “今朝からずっと吐いています” 32.

(39) 医療の責任者として全て受けとめる • 特定の臓器や疾患でなく「患者」にフォーカス – 患者自身がなにを問題と感じているのかに答える – 訴えが医学的か、非医学的かという境界線は重要でない • • • •. 若いカップル – “彼が些細なことで怒ってばっかり” 7歳児の母親 – “息子がジャンクフードばかり食べる” 46歳の女性 – “親の介護で困ってます” 86歳の男性– “テレビが壊れた”. • 全ての問題を医師１人で解決するという意味ではない – 問題が解決されるまで責任を持つということ – 「寄り添うこと」は「責任を持つこと」 33.

(40) 3. チームで対応する（多職種連携）. 34.

(41) 診療所看護師 Minor illness外来. • 20代女性 - “数日前から、目がひりひり痛くて” • 20代女性 – “避妊のためにピルを飲んでいるんですが、合わないので、変わりの薬を下さい” • 30代男性 – “咳と痰が。ちょっと熱もあるみたい” • 10代女性 – “ヘアーアイロンで火傷しちゃいました” • 40代女性 – “虫に刺されました”. 35.

(42) 4. 患者と二人三脚（患者中心） • 医療面接のモデル – 医師中心 – 消費者中心 – 患者中心 • 患者中心の医療面接 – より全人的で協同的なアプローチ – 共感とエンパワメント – 医療への依存ではなく患者の自立を促進 – GP研修と専門医試験の中で教育・評価される – 学術的なコミュニケーションスキル 36.

(43) 5. 継続的に診る（かかりつけ）時間軸の継続性 • 登録患者には「NHSナンバー」が与えられる • 個人情報が継続的かつ一元的に蓄積される – 診察記録・既往歴・内服歴・アレルギー情報・予防接種歴など – 診察時間の節約、重複検査・治療の回避、医療事故リスクの減少につながる • 例えば、処方内服薬に関して患者からの自己申告に頼る必要はない. • 診療所は電子カルテを活用. • EmisとSystmOneの２つのクラウド型が主流 – 人口約95%をカバー（互換性あり1） – 診療所を変更すると、これまでの情報が自動的に引き継がれる 1. TPP website – TPP and EMIS Integrating health. 37.

(44) 5. 継続的に診る（かかりつけ）情報の継続性 • プライマリ・ケアチーム内での患者情報の共有 – クラウド型電子カルテが活躍 – 診療所スタッフ（医師、看護師、助産師など） – 地域で働く専門職（訪問看護師、訪問PT・OTなど） – 他の医療機関（時間外専門サービス、ホスピスなど） • 二次医療との情報共有 – 病院はGPから一元化された患者サマリを入手 – 病院を受診すると外来・入院サマリがGPに送られる – 診療所はこれをスキャンして電子カルテの中に取り込む – 新しい診断名（心筋梗塞など）は抽出され、情報は継続的に更新される 38.

(45) 病院医師とのコミュニケーション • eConsultation – 新しいサービス – 電子カルテ上でのメール交換 – 病院外来に紹介しなくても専門的なアドバイスを受けられる • （例）副作用がひどく、全種類のスタチン（コレステロール値を下げる薬）を患者が服用できない。代わりの薬は？ →当日か、遅くても数日後に返事が返ってくる. – 病院医師は同じ電子カルテを使って患者情報にアクセス – 現在このサービスを利用できる診療科 • 循環器、呼吸器、糖尿病、内分泌、血液内科、緩和ケア、小児、ペインマネジメント、緩和ケア. 39.

(46) 5. 継続的に診る（かかりつけ）情報の継続生 GP診療所はシステムの「ハブ」として機能. スペシャリスト・病院. 市民・チャ. 時間外専門. リティ団体. サービス GP診療所. コミュニティサービ. ス. ソーシャルケア. 40.

(47) 5. 継続的に診る（かかりつけ）個人的な継続性 • 登録制 – NHS Choicesウェブサイト •. 各診療所のプロフィールと患者満足度を比較. – 診療所を自由に選べる – その中で好きな医師を自由に選べる – いつでも他の診療所に変更できる. • 医療サービスの入り口を一つに – かかりつけ医に明確な責任を与える – 患者は自分の擁護者（advocate）を持つことができる – 長期に渡る安定した個人的な関係を育む – お互いに関する知識・経験が増え、信頼関係も生まれやすい – 全人的かつ包括的なケア提供の基盤 41.

(48) 6. 生活を支える（介護・住まい・生活支援） • 患者の生活・患者を支える人たちをサポート • 癒やしの関係 – 時に治し、しばしば苦痛を和らげ、常に慰める（アンブロワーズ・パレ）. • 介護、リハビリテーション – 訪問介護士、訪問栄養士、訪問PT/OT、ソーシャルワーカー • ソーシャル・キャピタルの活用（社会的処方）趣味＆社交ランチクラブ. 身体活動. •絵と陶芸、カメラクラ、モーニングコーヒー、お花クラブ •学校や協会でのお昼の集い •室内ボウリング、健康散歩、ダンスクラブ、水泳. サポートグループ. •エキスパート患者プログラム、認知症カフェ、グリーフケア. ボランティア活動. •コミュニティコンパニオン、友人の集い. 42.

(49) 7. 地域を守る（予防・健康増進） • 健康を地域全体に広める – ワクチン接種・がん検診・生活習慣の改善・慢性疾患の二次予防. • 地域ヘルスデータの活用 – 登録制によって「地域」を定義 – 電子カルテによって医療情報を「コード化」 – 地域ヘルスデータの可視化 – 健康意識が高い人ではなく「ニーズが高い人」を同定できる • 様々な情報を割り出すことができる（組み合わせ無数）. • 問題が起きてから対応する「反応的ケア」から、問題が発生する前に対応する「能動的ケア」への転換 – 予防的介入を高リスクの集団に限定するとより効果的 • （例）インフルエンザワクチンを必要とする65歳以上の人は何人？ • 当該者に手紙を出して予防接種を促す • 通院できない場合は訪問看護師が自宅・介護施設に出向く. 43.

(50) 予防的介入を促進する診療報酬制度 • 成果払い制度（Quality and Outcomes Framework：QOF） – 登録住民の健康をどれほど改善したかによって収入が増える – （例）高血圧管理について • • • •. 診療所の登録住民数は約8500人高血圧患者数は1500人、そのうち血圧が150/90mg以下は1200人血圧管理が上手く行っている患者の割合は80%→報酬 QOFデータはオンライン上で公開（同統計国平均84%1）. • 出来高払い制度（Enhanced Direct Service） – 対象者に特定のサービスを提供すればするほど収入が増える – （例）65歳以上の地域住民へのインフルエンザワクチン • 65歳以上の登録住民は約1800人 • そのうちインフルエンザワクチン接種者は1500人→報酬 • インフルエンザワクチン接種率（65歳以上）国平均76%2（OECD平均 48%、日本50%） 1. 2.. Health & Social Care Information Centre, QOF GP Practice Results, 2014/2015 OECD Health Statistics 2015. 44.

(51) 8. 資源の無駄を抑える（費用対効果） • NICE（National Institute for Health and Care Excellence） – 様々な医療・保健・福祉サービスの効果性や安全性（臨床的有用性） – どれくらいコスパに優れているのか（医療経済学） – 多面的な視点から評価し、総合的な判断を推奨する国の専門機関. • NICE診療ガイドライン（高血圧ガイドライン） – （例）GP診療所での合併症の無い高血圧患者（55歳以上）に対する薬物治療1 A、C、Dのいずれか（単剤）. 第一選択薬 A：ACE阻害薬（忍容性がない場合はARB） C：Ca拮抗薬 D：サイアザイド系利尿薬. A＋C、A+D、C＋Dのいずれか（２剤併用）. A+C+D （3剤併用）. • •. 費用対効果の高い薬から推奨 GPとスペシャリスト間の役割分担が明確. A＋C+D+アルドステロン拮抗薬など（4剤併用）. 専門外来へ紹介. 1. NICE Guideline. Hypertension in adults: diagnosis and management (2011). 45.

(52) 第一選択薬の年間処方件数と分類別の内訳 Prescription Cost Analysis England 2014 Health & Social Care Information Centreをもとに作成 ACE阻害薬4400万件（平均コスト£1.73） Perindopril (£1.76) 12%. CA拮抗薬3700万件（平均コスト£3.30）. Others 7%. Others 19% Lercanidipine (£2.13) 5% Ramipril (£1.54) 59%. Lisinopril (£1.47) 22%. Felodipine (£6.53) 11%. Amlodipine (£1.27) 65%. 大体ガイドラインに沿った処方パターン？ ARB1900万件（平均コスト£3.72） Valsartan Others (£8.81) 9% 3%. Irbesartan (£2.67) 24%. Candesartan (£3.51) 28%. Losartan (£1.80) 36%. サイアザイド系利尿薬1800万件（平均コスト£1.66） Indapamide 20%. Others 3%. Bendroflumeth azide (£1.12) 77%. 46.

(53) クリーンな情報に速くアクセス • 自分の知識の限界を知り、必要な情報を効率的に把握する – 時代の流れとともに情報が爆発的に増えている – 最新の情報を熟知していることはもはや不可能 – 知らないことに自覚的になる必要性. • CKSウェブサイト（Clinical Knowledge Summaries） – – – – –. NICEによって開発・運営プライマリ・ケアに特化した診療ガイドライン英国内であれば誰でも無料でアクセス（登録必要なし）機能的でシンプルなデザイン（外来診察・電話相談中に使える）現場（患者・医師）からの素朴な疑問に答える • • • •. ビタミンCは風邪に効くか？子供の便秘には何が一番適切？中度のうつ病にはどの薬が最も適切？慢性的な腰痛にレントゲンは必要か？. 47.

(54) ガイドライン通りに診察するわけではない • ガイドラインに沿った医療（Guideline-driven Medicine ）と根拠に基づく医療（Evidence-based Medicine）は異なる – ガイドラインに沿った医療は標準的 – 根拠に基づく医療（EBM）は個別的 • GPがトレーニングを受けるのはEBMの実践 – 各患者とともに創り上げていく協同的なもの – 詳しくは参考資料をどうぞ • 澤憲明：総合診療医の診療ガイドラインとのつきあい方：イギリス編診療ガイドラインが教えてくれないこともある, 南山堂, 2016, PP10-17. 48.

(55) 地域内の他の医療機関と「協調」する仕組み例検査 • スチュアートロード診療所（1次医療） – よく必要とされる検査（血液検査・培養・心電図・24時間血圧測定など）. • 他のGP診療所（1.5次医療）- 歩いて数分 – 時々必要とされる検査（胃カメラなど）. • 病院（2次医療）- 歩いて10分 – – – –. たまに必要とされる検査（レントゲン・エコー・CT・MRIなど）診療所の電子カルテから直接オーダー各自のニーズに応じたタイミングで受けるレントゲンはオープンアクセス（緊急でなくても当日受けれる） •. （例）3ヶ月ほど咳が続いている患者の胸部レントゲン. – エコーは検査技師が診療所までアウトリーチ可能 – 放射線科医による読影レポートが適切なタイミングでGPに送られる – 診療所の電子カルテから検査データにアクセス. 49.

(56) 英国の視点から見た課題 “If general practice fails, the whole NHS fails” （NHS最高責任者Simon Stevens） General Practice Forward View NHS England（2016）資源不足. 毎年£2.4bnの追加投資。資源増加率14%（NHS他部門 8%）。2020年までにNHS総予算に占めるプライマリ・ケアの割合を最低10.4%にまで拡大（現在8%）. 人材不足. 医療者・非医療者人材確保対策に£206m。1500人の薬剤師確保に£112m。診療所看護師の育成に£15m。診療所非医療者スタッフ育成に£50m。3000人のメンタルヘルススタッフ。. 仕事量の多さ. 無駄を削減し本業に使える時間を10%増やす。外部評価の緩和。成果払い制度のレビュー。. インフラ不足. 設備投資や施設開発のための資金の最大100%まで国が負担するために£900m。GP診療所ITサービスの予算を18.5%増加。 50.

(57) 終わりに（1）世界が抱える共通の課題高齢化. 都市化. ライフスタイルの欧米化. 慢性疾患の増大. 多疾病罹患. 地域を診る視点の台頭. 健康・社会格差の増大. 細分化医療への過剰依存. ケアの分断化. 市場化. ケアの非人間化. より厳しい財政的状況. 高度化・多様化する社会の期待. 変わりゆく価値観（治療からケア、延命から人生の質の向上、医師から患者主体へ）. 51.

(58) 終わりに（2） • 近年、世界の関心はプライマリ・ケアへ – プライマリ・ケアの強化は保健医療システムの総合的なパフォーマンスの向上につながる1 – コストよりも総合的な面でプライマリ・ケアが及ぼす影響を認識すべき（WHO・European Observatory on Health Systems and Policies）1. • パラダイムシフト – 病院から地域へ、治療から予防へ、医師単独からチームケアへ – 病院基盤型からプライマリ・ケア基盤の保健医療制度へ 1. Building primary care in a changing Europe. Ed. Dionne Sofia Kringos. World Health Organization, European Observatory on Health Systems and Policies, 2015. 52.

(59) 終わりに（3） • イギリス国民の価値観を反映するNHS – 英国人として最も誇りに思うものは何か？（Ipsos MORI 2014）. • NHS（52%）、自衛隊（47%）、王室（33%） • どういった社会で暮らしたいのかという国民の理念を体現化 • ”経済的条件によって病人に必要な医療が与えられないなら、どの国も己を真の文明国とは呼べない”（アニューリン・ベバン）. • 社会の結束を高め、国の安定化を図る医療サービス以上の役割 • もちろん完璧ではない。公平性、公共精神にデメリットもある • でも、これがイギリスの選択 • 日本はどうでしょうか。日本のみなさんが理想とする医療とは？そして、社会とは？ 53.

(60) 追加資料スライド14枚 The World Heath Report 2008 Primary health care now more than ever （World Health Organization）をもとに作成.

(61) 病院基盤とプライマリ・ケア基盤の医療制度の違い病院基盤. プライマリ・ケア基盤. 病気や治療のみに重点を置く. 健康に関するあらゆるニーズに重点を置く. 診察時のみに限定される関係性. 持続的な個人的関係性. エピソード毎の治療的ケア. 包括的・継続的・人間中心のケア. 診察時における患者へのアドバイスに限定される責任. コミュニティにおける全ての人の健康と不健康の決定要因に対応する責任. サービス利用者は、ケアを商品として購入する消費者. 人々は個人とコミュニティの健康に責任を持つパートナー.

(62) プライマリ・ケアに関する科学的根拠 1. 人間中心性のメリット. • 人間中心性とは – 患者本位であること（消費者中心ではない） – 患者中心の医療面接が主体人間中心性がケアに与える影響より良い治療効果と人生の質1 患者が抱える問題の精神的側面へのより良い理解2 コミュニケーションに対するより良い満足度3. 自己の問題に対するより多くの自信4 より高い信頼と治療遵守率5 予防と促進的ケアのより良い統合6.

(63) プライマリ・ケアの科学的根拠 2. 継続性のメリット • 継続性のあるケアとは. – 患者を継続的に診ること – 時間軸・情報・個人的な継続性継続性がケアに与える影響全死因死亡率の減少7, 8, 9, 10 ケアへのより良いアクセス11 より少ない入院12. 専門医への負担減少13 救急センターへの負担減少14 医療介入による有害効果のより良い早期発見15, 16.

(64) プライマリ・ケアの科学的根拠 3. 包括性のメリット. • 包括性のあるケアとは – 健康増進・予防・治療・リハビリ・支援的ケアなど、身体的・精神的・社会的な側面から人々のあらゆるニーズに対応すること包括性がケアに与える影響より良い健康指標17, 18, 19. より頻繁な予防ケアの利用20 慢性疾患の予防可能な合併症による入院数の減少21.

(65) プライマリ・ケアの科学的根拠 4. ジェネラリスト診療のメリット. • ジェネラリストとは – ジェネラルに対応する医療者ジェネラリストがケアに与える影響スペシャリストのケアよりも、よくある重篤な疾患を診断する確率が高いか、もしくは同水準22, 23 ジェネラリストはスペシャリストよりも臨床ガイドラインの適応に時間がかかるが、スペシャリスト同様に臨床ガイドラインに忠実24, 25. 侵略的介入の減少26, 27, 28, 29 より少なく、より短い入院30, 31, 32 予防ケアに対するより多くの重点31, 33 スペシャリストと同様の健康指標26, 34, 35, 36, 37, 38、より高い患者満足度33, 39, 40、をより少ない医療費で達成17 より少ない医療費とより質の高い医療41.

(66) プライマリ・ケアの科学的根拠 5. かかりつけの医療者を持つことのメリット. • かかりつけの医療者とは – 患者と持続的な関係を築いている者かかりつけの医療者がケアに与える影響より高い患者満足度42, 43, 44, 45 より良いコンプライアンスとより少ない入院42 43, 44, 46 専門医と救急センターへの負担減少17, 30, 47, 48, 49 より効率的な資源の活用11, 17, 50, 51. 健康問題の精神的側面に対するより良い理解2 青年期までにおける予防ケアのより多くの活用31 過剰治療の減少52.

(67) 参考文献（1） 1. Ferrer RL, Hambidge SJ, Maly RC. The essential role of generalists in health care systems. Annals of Internal Medicine, 2005, 142:691−699 2. Gulbrandsen P, Hjortdahl P, Fugelli P. General practitioners’ knowledge of their patients’ psychosocial problems: multipractice questionnaire survey. British Medical Journal, 1997, 314:1014–1018 3. Jaturapatporn D, Dellow A. Does family medicine training in Thailand affect patient satisfaction with primary care doctors? BMC Family Practice, 2007, 8:14. 4. Kovess-Masf.ty V et al. What makes people decide who to turn to when faced with a mental health problem? Results from a French survey. BMC Public Health, 2007, 7:188. 5. Fiscella K et al. Patient trust: is it related to patient-centred behavior of primary care physicians? Medical Care, 2004, 42:1049−1055. 6. Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social Science and Medicine, 51:1087−1110. 7. Shi L et al. The relationship between primary care, income inequality, and mortality in the United States, 1980–1995. Journal of the American Board of Family Practice, 2003, 16:412–422. 8. Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as personal physicians. Health care expenditures and mortality experience. Journal of Family Practice, 1998, 47:105–109..

(68) 参考文献（2） 9. Villalbi JR et al. An evaluation of the impact of primary care reform on health. AtenciÅLon Primaria, 1999, 24:468–474.59, Chapter 3. Primary care: putting people first 10. Regional core health data initiative. Washington DC, Pan American Health Organization, 2005 (http://www.paho.org/English/SHA/coredata/tabulator/newTabulator.htm). 11. Forrest CB, Starfi eld B. Entry into primary care and continuity: the effects of access. American Journal of Public Health, 1998, 88:1330–1336. 12. Weinberger M, Oddone EZ, Henderson WG. Does increased access to primary care reduce hospital readmissions? For The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Primary Care and Hospital Readmission. New England Journal of Medicine, 1996, 334:1441–1447. 13. Woodward CA et al. What is important to continuity in home care? Perspectives of key stakeholders. Social Science and Medicine, 2004, 58:177–192. 14. Gill JM, Mainous AGI, Nsereko M. The effect of continuity of care on emergency department use. Archives of Family Medicine, 2000, 9:333−338. 15. Rothwell P. Subgroup analysis in randomised controlled trials: importance, indications, and interpretation, Lancet, 2005, 365:176−186. 16. Kravitz RL, Duan N, Braslow J. Evidence-based medicine, heterogeneity of treatment effects, and the trouble with averages. The Milbank Quarterly, 2004, 82:661–687..

(69) 参考文献（3） 17. Forrest CB, Starfi eld B. The effect of first-contact care with primary care clinicians on ambulatory health care expenditures. Journal of Family Practice, 1996, 43:40–48. 18. Chande VT, Kinane JM. Role of the primary care provider in expediting children with acute appendicitis. Achives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 1996, 150:703−706. 19. Starfi eld B. Primary care: balancing health needs, services, and technology. New York, Oxford University Press 1998. 20. Bindman AB et al. Primary care and receipt of preventive services. Journal of General Internal Medicine, 1996, 11:269–276. 21. Shea S et al. Predisposing factors for severe, uncontrolled hypertension in an innercity minority population. New England Journal of Medicine, 1992, 327:776–781. 22. Provenzale D et al. Gastroenterologist specialist care and care provided by generalists − an evaluation of effectiveness and effi ciency. American Journal of Gastroenterology, 2003, 98:21-8. 23. Smetana GW et al. A comparison of outcomes resulting from generalist vs specialist care for a single discrete medical condition: a systematic review and methodologic critique. Archives of Internal Medicine, 2007, 167:10−20. 24. Fendrick AM, Hirth RA, Chernew ME. Differences between generalist and specialist physicians regarding Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. American Journal of Gastroenterology, 1996, 91:1544−1548..

(70) 参考文献（4） 25. Zoorob RJ et al. Practice patterns for peptic ulcer disease: are family physicians testing for H. pylori? Helicobacter, 1999, 4:243−248. 26. Rose JH et al. Generalists and oncologists show similar care practices and outcomes for hospitalized late-stage cancer patients. For SUPPORT Investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks for Treatment). Medical Care, 2000, 38:1103−1118. 27. Krikke EH, Bell NR. Relation of family physician or specialist care to obstetric interventions and outcomes in patients at low risk: a western Canadian cohort study. Canadian Medical Association Journal, 1989, 140:637−643. 28. MacDonald SE, Voaklander K, Birtwhistle RV. A comparison of family physicians’ and obstetricians’ intrapartum management of low-risk pregnancies. Journal of Family Practice, 1993, 37:457-462. 29. Abyad A, Homsi R. A comparison of pregnancy care delivered by family physicians versus obstetricians in Lebanon. Family Medicine, 1993 25:465−470. 30. Parchman ML, Culler SD. Primary care physicians and avoidable hospitalizations. Journal of Family Practice, 1994, 39:123−128. 31. Ryan S et al. The effects of regular source of care and health need on medical care use among rural adolescents. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2001, 155:184–190..

(71) 参考文献（5） 32. Abyad A, Homsi R. A comparison of pregnancy care delivered by family physicians versus obstetricians in Lebanon. Family Medicine, 1993 25:465−470. 33. Grunfeld E et al. Comparison of breast cancer patient satisfaction with follow-up in primary care versus specialist care: results from a randomized controlled trial. British Journal of General Practice, 1999, 49:705−710. 34. Grunfeld E et al. Randomized trial of long-term follow-up for early-stage breast cancer: a comparison of family physician versus specialist care. Journal of Clinical Oncology, 2006, 24:848−855. 35. Scott IA et al. An Australian comparison of specialist care of acute myocardial infarction. International Journal for Quality in Health Care, 2003, 15:155−161. 36. Regueiro CR et al. A comparison of generalist and pulmonologist care for patients hospitalized with severe chronic obstructive pulmonary disease: resource intensity, hospital costs, and survival. For SUPPORT Investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment). American Journal of Medicine, 1998, 105:366−372. 37. McAlister FA et al. The effect of specialist care within the first year on subsequent outcomes in 24,232 adults with new-onset diabetes mellitus: population-based cohort study. Quality and Safety in Health Care, 2007, 16:6−11..

(72) 参考文献（6） 38. Greenfi eld S et al. Outcomes of patients with hypertension and non-insulin dependent diabetes mellitus treated by different systems and specialties. Results from the medical outcomes study. Journal of the American Medical Association, 1995, 274:1436−1444 39. Miller MR et al. Parental preferences for primary and specialty care collaboration in the management of teenagers with congenital heart disease. Pediatrics, 2000, 106:264−269. 40. Pongsupap Y, Boonyapaisarnchoaroen T, Van Lerberghe W. The perception of patients using primary care units in comparison with conventional public hospital outpatient departments and “prime mover family practices”: an exit survey. Journal of Health Science, 2005, 14:3. 41. Baicker K, Chandra A. Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries’ quality of care. Health Affairs, 2004 (Suppl. web exclusive:W4-184−197). 42. Weiss LJ, Blustein J. Faithful patients: the effect of long term physician–patient relationships on the costs and use of health care by older Americans. American Journal of Public Health, 1996, 86:1742–1747. 43. Rosenblatt RL et al. The generalist role of specialty physicians: is there a hidden system of primary care? JAMA,1998, 279:1364−1370. 44. Freeman G, Hjortdahl P. What future for continuity of care in general practice? British Medical Journal, 1997, 314: 1870−1873..

(73) 参考文献（7） 45. Miller MR et al. Parental preferences for primary and specialty care collaboration in the management of teenagers with congenital heart disease. Pediatrics, 2000, 106:264−269. 46. Mainous AG III, Gill JM. The importance of continuity of care in the likelihood of future hospitalization: is site of care equivalent to a primary clinician? American Journal of Public Health, 1998, 88:1539−1541. 47. Hurley RE, Freund DA, Taylor DE. Emergency room use and primary care case management: evidence from four medicaid demonstration programs. American Journal of Public Health, 1989, 79: 834−836. 48. Martin DP et al. Effect of a gatekeeper plan on health services use and charges: a randomized trial. American Journal of Public Health, 1989, 79:1628–1632. 49. Gadomski A, Jenkins P, Nichols M. Impact of a Medicaid Primary Care Provider and Preventive Care on pediatric hospitalization. Pediatrics, 1998, 101:E1 (http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/101/3/e1, accessed 29 July 2008). 50. Hjortdahl P, Borchgrevink CF. Continuity of care: influence of general practitioners’ knowledge about their patients on use of resources in consultations. British Medical Journal, 1991, 303:1181–1184. 51. Roos NP, Carriere KC, Friesen D. Factors influencing the frequency of visits by hypertensive patients to primary care physicians in Winnipeg. Canadian Medical Association Journal, 1998, 159:777–783. 52. Schoen C et al. Towards higher-performance health systems: adults’ health care experiences in seven countries, 2007. Health Affairs, 2007, 26:w717−w734..

(74) 平成28年5月21日福祉フォーラム・ジャパン. 地域包括ケアシステムにおける在宅医療の推進厚生労働省医政局地域医療計画課長（前老健局老人保健課長）迫井正深 ※. 【お断り】講演において演者が示す意見や見解は、講演資料の内容も含めて演者個人のものであり、必ずしも厚生労働省の公的な見解ではない内容も含まれています.

(75) 本日のお話１．地域包括ケアシステムの背景 ○. 人口の高齢化と“高齢者ケア”の体制の在り方. ２．地域包括ケアシステムの考え方 ○ ○. 地域“で”必要とされるサービスを包括的に提供必要とされるサービスを地域“が”包括的に提供. ３．在宅医療推進における課題 ○. 医療において“生活視点”を如何に高めるか 1.

(76) １．地域包括ケアシステム構築の背景（人口の高齢化がもたらす社会への影響を中心に）. 2.

(77) 75歳以上の高齢者数の急速な増加人口（万人） 14,000. 平成24年推計値. （国勢調査）. （日本の将来人口推計）. 人口ピーク（2004年） 12,779万人. 12,000. 30. 12,806 75歳以上人口の割合 12,06７. 1,419. 75歳以上人口. 2,179. 高齢者数のピーク 3,878万人（2042年）. 26.9%. 1,479 18.1%. 8,000. 8,674 20 2,336. 65～74歳人口の割合. 15～64歳人口. 8,174. 13.0%. 15. 12.3%. 11.9%. 6,000. 25. 1,529. 65～74歳人口. 10,000. （％）. 実績値. 1,128 7,085. 10. 11.1%. 4,000. 4,418. 5. 2,000 1,684. 14歳以下人口 0. 1950. 1955. 1960. 1965. 1970. 1975. 1980. 1985. 1990. 1995. 2000. 2005. 2010. 1,324 2015. 2020. 2025. 2030. 791 2035. 2040. 2045. 2050. 2055. 2060. （資料）総務省統計局「国勢調査」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）出生中位（死亡中位）推計 2010年の値は総務省統計局「平成22年国勢調査による基準人口」（国籍・年齢「不詳人口」を按分補正した人口）による。. 0. 3.

(78) 要介護率が高くなる75歳以上の人口の推移 ○75歳以上人口は、介護保険創設の2000年以降、急速に増加してきたが、2025年までの10年間も、急速に増加。. 〇2030年頃から75歳以上人口は急速には伸びなくなるが、一方、85歳以上人口はその後の10年程度は増加が続く。 3,000. 介護保険料を負担する40歳以上人口の推移 ○保険料負担者である40歳以上人口は、介護保険創設の 12,000 2000年以降、増加してきたが、2021年をピークに減少する。 10,000. （万人）. （万人） 8,000. 2,500 2,179. 2,000. 1,879. 736 846. 1,646. 637. 1,419. 1,500. 1,164 383. 1,000. 2,278 2,245. 2,223 2,257. 2,385 2,401 2,336. 6,575 6,000. 85歳～ 977 1,035 1,149 4,000 985 1,015 1,037. 511. 2,000. 6,933. 7,293. 7,645 7,787 7,769 7,626 7,421. 7,192. 6,933. 6,664 6,387. 6,060. 2,948 3,395 3,612 3,657. 3,868 2,204 2,576 3,685 3,741 3,856 3,768 65歳～（第１号被保険者）. 3,626. 3,464. 4,371 4,357 4,344 4,250 4,175 4,112 3,941 3,680 3,324 3,077 2,896 2,761 2,596 40～64歳（第2号被保険者）. 901 294. 224 500. 1,037 870. 1,135. 1,442 1,432 1,242. 75～84歳. 1,407 1,366 1,272 1,187. 1,231. 0. 20～39歳. 1,186 -2,000. 3,517 3,426 3,220. 2,337 2,229 2,838 2,608 2,448. 2,069 1,902 1,747. 1,607 1,509. 678. 0 -4,000. -6,000. （資料）将来推計は、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口」（平成24年1月推計）出生中位（死亡中位）推計実績は、総務省統計局「国勢調査」（国籍・年齢不詳人口を按分補正した人口）. 4.

(79) 「肩車型」社会へ今後、急速に高齢化が進み、やがて、「１人の若者が１人の高齢者を支える」という厳しい社会が訪れます。＜1965年＞「胴上げ型」. ＜2012年＞「騎馬戦型」. ＜2050年＞「肩車型」高齢者が長く働ける環境づくり. ＾＾. ＾＾. ＾＾. ＾＾. ＾＾. ＾＾. ＾＾. ＾＾. ＾＾. 65歳以上1人に対して、 20～64歳は9.1人. --;. --;. --;. 65歳以上1人に対して、 20～64歳は2.4人. ＾＾. ><. 65歳以上1人に対して、 20～64歳は1.2人（推計）. ＾＾. 社会保障改革により、支え手を少しでも増やす努力が必要. ^ ^ ^ ^ 0 0. 子ども・子育て支援等. 人口（万人）・構成比. 623 (6.3%) 5,650 (56.9%) 3,648 (36.8%) 1965年. １年間の 182万人出生数（率）（2.14）. 3,083 (24.2%) 7,415 (58.2%). 3,768 (38.8%) 4,643 (47.8%). 2,252 (17.7%). 1,297(13.4%). 2012年. 2050年. 102万人（1.37）. 56万人（1.35）. 65歳以上. 64歳以下 20歳以上 19歳以下. （出所）総務省「国勢調査」、社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）」（出生中位・死亡中位）、厚生労働省「人口動態統計」. 5.

(80) 高齢者の自立度の変化. 6.

(81) 自立度の変化パターン－全国高齢者20年の追跡調査ー. 男性自立. 3 Resilient (10.9%) (10.9%). 手段的日常生活動作に援助が必要基本的＆手段的日常生活動作に援助が必要. 死亡. 2. Graduate Decline (70.1%). Early Decline (19.0%) (19.0%). (70.1%). 1. 0 63-65. 66-68. 69-71. 72-74. 75-77. 78-80. 81-83. 84-86. 87-89. 年齢出典）秋山弘子長寿時代の科学と社会の構想『科学』岩波書店, 2010. 7.

(82) 自立度の変化パターン－全国高齢者20年の追跡調査ー. 女性自立. 3 Graduate Decline(87.9%) (87.9%). 手段的日常生活動作に援助が必要基本的＆手段的日常生活動作に援助が必要. 死亡. 2. Early Decline(12.1%) (12.1%) 1. 0. 63-65. 66-68. 69-71. 72-74. 75-77. 78-80. 81-83. 84-86. 87-89. 年齢出典) 秋山弘子長寿時代の科学と社会の構想『科学』岩波書店, 2010 8.

(83) 高齢者の医療ニーズ. 9.

(84) 年齢階級別の一人当たり医療費 ○ 年齢階級別の一人当たり医療費を見ると、高齢になるほど一人当たり医療費は増大。 ○ 高齢者の医療費をどのように国民全体で公平に負担し合うのかが課題。（万円）. 120 保険料. 100. 自己負担. 医療費. 高齢になるほど医療費は増大. 96.5 84.4. 80. 73.2 59.1. 60 41.3. 40 医療費自己負担＋保険料. 20. 32.7 20.3 10.2. 7.4. 6.4. 2.4. 1.8. 2.6. 6.8. 8.5. 9.9. 11.0. 12.8. 15.8. 20.0. 25.3. 0 3.6. 11.9. 20. 19.9. 40 60. ～4. 5～9. 22.2. 24.4. 27.0. 28.6. 28.5. 27.1. 23.4. 21.2. 18.8. 13.7. 14.2. 10～14 15～19 20～25 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74 75～79 80～84. （注１）１人あたりの医療費と自己負担は、それぞれ加入者の年齢階級別医療費及び自己負担をその年齢階級の加入者数で割ったものである。（注２）自己負担は、医療保険制度における自己負担である。（注３）予算措置による70～74歳の患者負担補填分は自己負担に含まれている。（注４）１人あたり保険料は、被保険者(市町村国保は世帯主）の年齢階級別の保険料（事業主負担分を含む）を、その年齢階級別の加入者数で割ったものである。（注５）端数処理の関係で、数字が合わないことがある。【出典】各制度の事業年報等をもとに医療給付実態調査等を用いて保険局調査課により推計. 13.4. 85～. （歳）.

(85) 10年間の救急搬送人員の変化（年齢・重症度別） ○. 救急搬送人員の伸びは、年齢別では高齢者が多く、重症度別では軽症・中等症が多い。小児. （万人）. 140. 平成１５年平成２５年. 120 80. 80. 60. 60. 40. 40. 20. 20. 0. 0. 中等症. 重症. 平成１５年平成２５年. 120 100. 高齢者. （万人）. 140. 100. 軽症. 成人. （万人）. 140. 平成１５年平成２５年. 120 100 80 60 40 20 0. 軽症. 中等症. 重症. 軽症. 中等症. 重症. 平成２5年中. 平成１5年中全体. 小児. 成人. 全体. 小児（１８歳未満）. 成人（１８歳～６４歳）. 高齢者（６５歳以上）. 重症. １．２万人０．４万人減－２６％. １３．４万人３．４万人減－２０％. ４０．６万人４．７万人増＋１３％. 中等症. １０．８万人０．２万人増＋２％. ６２．６万人４．２万人減－６％. １３７．５万人４７万人増＋５２％. 軽症. ３４．５万人４．６万人減－１２％. １２０．８万人１２．３万人減－９％. １１１．５万人４９万人増＋７８％. 高齢者. 重症. １．６万人. １６．８万人. ３５．９万人. 中等症. １０．６万人. ６６．８万人. ９０．６万人. 軽症. ３９．１万人. １３３．１万人. ６２．５万人. 「救急・救助の現況」（総務省消防庁）のデータを基に分析したもの. ６.

(86) 高齢者の終末期ケアニーズ. 12.

(87) 死亡数の年次推移平成52年（2040年）約167万人. 千人 1,800 1,600 1,400. 推計値. 1,200. 実績値 1,000 800 600 400. 200 0 昭和22. 27. 32. 37. 42. 47. 52. 57. 62. 4. 9. 14. 19. 24. 29. 34. 39. 44. 49. 54. 59. 64. 69. 出典）平成22年までは厚生労働省「人口動態統計」平成23年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口(平成24年1月推計)」(出生中位・死亡中位).

(88) 死亡場所の推移［％］. 100 82.5 （自宅） 80. 75.6 （病院）. 60. 40. 20. 9.1 （病院）. 5.9 （その他） 2.6 （診療所） 0 昭和 26年病院. 30. 35. 40. 診療所. 45. 50. 55. 介護老人保健施設. 60. 平成 2年. 7. 老人ホーム. ※ 老人ホームとは、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム及び有料老人ホームをいう。平成６年までは、老人ホームでの死亡は、自宅又はその他に含まれている。資料：厚生労働省大臣官房統計情報部「人口動態統計」. 12. 17. 自宅. 12.9 （自宅） 5.3 （老人ホーム） 2.2 （診療所） 2.2 （その他） 22 25 1.9 （介護老人保健施設）. その他.

(89) 高齢者ケアニーズは増大支え手の人口は減少傾向. どのような“体制”を構築していくのか？ 15.

(90) 終末期医療に関する調査 ○６０％以上の国民が「自宅で療養したい」と希望。 ○自宅で最期まで療養するには、家族の負担や急変したときの対応などに不安を感じる。 ■終末期の療養場所に関する希望平成２０年. 8.8. 平成１５年. 9.6. 平成１０年. 11.8 0%. 18.4. 23. 22.9 20.7 20%. 29.4. 10.9. 21.6. 26.7. 10.5. 20.4. 28.3. 9. 40%. なるべく今まで通った（または現在入院中の）医療機関に入院したい自宅で療養して、必要になればそれまでの医療機関に入院したい自宅で最後まで療養したい. ■自宅で最期まで療養することが困難な理由（複数回答）. 60%. 80%. 2.5 3.2 4.4. 4.4 2.6 2.5. 100%. なるべく早く緩和ケア病棟に入院したい自宅で療養して、必要になれば緩和ケア病棟に入院したい専門的医療機関(がんセンターなど）で積極的に治療が受けたい出典）厚生労働省「終末期医療に関する調査」（各年）. 100% 80%. 平成15年. 平成20年. 60% 40% 20% 0%. 出典）厚生労働省平成２０年「終末期医療に関する調査」. 16.

(91) 退院の許可が出た場合の入院患者の自宅療養の見通し  退院の許可が出た場合の入院患者の自宅療養の見通し（入院患者に対する質問、n=53,298）. 自宅で療養できる. 自宅で療養できない. 療養の必要がない. わからない. 無回答 3% 4% 14% 55%. 24%.  「自宅で療養できない」と回答した者について自宅療養を可能にする条件（複数回答） 0 入浴や食事などの介護が受けられるサービス家族の協力療養に必要な用具（車いす、ベッドなど）療養のための指導（服薬・リハビリ指導など）医師、看護師などの定期的な訪問緊急時の病院や診療所への連絡体制その他通院手段の確保療養のための改築（手すりの設置など）どの条件が整えばいいのかわからない無回答. 5. （％）. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. 45 40.6. 35.4. 27.9 25.5 24.6 24.1 23.6 21.4 19.8 12.2 5.8 平成26 年受療行動調査. 17.

(92) ２．地域包括ケアシステムの考え方. 18.

(93) 地域包括ケアシステムの構築について ○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。 ○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。 ○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。 ○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。. 地域包括ケアシステムの姿. 病気になったら･･･. 医療. 介護が必要になったら･･･. 介護. 病院：急性期、回復期、慢性期日常の医療：・かかりつけ医、有床診療所・地域の連携病院・歯科医療、薬局. 通院・入院. 通所・入所. 住まい・地域包括支援センター・ケアマネジャー. ■在宅系サービス：・訪問介護・訪問看護・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・福祉用具・24時間対応の訪問サービス・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等 ■介護予防サービス. ・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等相談業務やサービスのコーディネートを行います。. いつまでも元気に暮らすために･･･. 生活支援・介護予防. 老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等. ■施設・居住系サービス・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等. ※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定. 19.

(94) 「地域包括ケアシステム」＝「地域」＋「包括ケア」を提供する. ※. 私見です. 20.

(95) 「地域包括ケアシステム」で＝「地域」「包括ケア」を提供するがという“掛け言葉”と考えれば分かりやすい・・・・・ ※. 私見です. 21.

(96) 寝たきり老人ゼロ作戦 • 昭和40年代の御調町はすでに高齢化がかなり進み、おまけに寝たきりが多かった。しかもその多くが、いわゆる“つくられた寝たきり”であった。 • 対応が適切でないためにつくり出されたものだったのである。これは御調町に限らず、我が国の寝たきりの特徴であり、欧米と大きく異なる点であった。 • 私たちはこの寝たきりをなんとか防止しようと考え、病院の医療を家庭の中まで持って行く、いわゆる“出前医療”を始めた。今で言う訪問看護であり、訪問リハビリである。 ※ 訪問診療・看護を昭和49年に開始「実録寝たきり老人ゼロ作戦」山口昇（2012）より. 22.