丁目
番
）（ビル名等
事 業 所 電 話 番 号
事業所認可年月日
号
事業所ＦＡＸ番号
管
理
者
名
〒
大阪市
区
事 業 所 所 在 地
事業者所在地と同じ
電
話
番
号
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
【 事 業 所 情 報 】
事
業
所
名
代
表
者
名
所
在
地
〒
（ビル名等
）令和3年度
家 庭 的 保 育 事 業 等 調 書
【 事 業 者 情 報 】
設
置
者
名
代
表
職
名
（小規模Ａ型・小規模Ｂ型・小規模Ｃ型・家庭的保育事業・ 小規模型事業所内保育事業A型・小規模型事業所内保育事業B型）Ⅰ．利用者支援関係
※一室で異年齢の保育を行っている場合等は、適宜、表を修正して記入してください。
※必要に応じて修正してください。 人 人 人 3 歳 児 組 ㎡ 令和3年５月１日現在有
無
有
無
㎡沐浴用設備
有
無
シャワー設備
〇設備関係
調理設備
有
無
調乳設備
㎡ ㎡合 計
㎡ ㎡ ㎡ ㎡敷 地 内
屋 上
隣 接 地
公 園
寺社境内
そ の 他
人〇その他の部屋
室 名 人 部屋数〇屋外遊技場
人 人合 計
㎡ 人 人 ２ 歳 児 組 ㎡ 人 ㎡ 人 人各室面積の状況
組 ㎡ 人 室 名 ０ 歳 児〇保育室（クラス編成）
ク ラ ス 名
面 積
児 童 数
人 人 認 可 定 員 利 用 定 員 室 名 部屋数 室 名 部屋数 部屋数 １ 歳 児 組医務室
トイレ
調理室
事務室
沐浴室
倉庫
調乳室
更衣室
備 考
3（利・面積）児童虐待対応にかかる早期発見等の取り組み
児童の状況を日々確認している。（けが、あざ、表情、清潔面等） 虐待が疑われる場合には、速やかに関係機関に通告している。 関係機関（区子育て支援室、こども相談センター）等と連携している。 （要保護児童対策地域協議会への参画） 虐待が疑われる児童について、経過等を記録している。 虐待防止ポスターの掲示等啓発に努めている。 虐待防止にかかる研修に参加している。 支援が必要な家庭への個別配慮を行っている。 内容 （ ） 児童虐待防止に関するマニュアルを作成している。 その他 （ ）園における児童への不適切なかかわり防止のための取り組み
児童へのかかわり等について園内研修を行っている。 保育について、職員間で声をかけあっている。 （ ）個人情報の取り扱いについて
〇個人記録等の書類の保管場所
鍵付きロッカー等 施錠されている部屋（事務所、更衣室等） （ ）〇関係機関との情報共有
保護者同意をとっている。 職員の秘密保持義務の徹底 有 無 方法 （ ） 長期欠席（7日以上）児童について、状況確認をおこなっている。（電話連絡、家庭訪問等） その他 その他 4（利・虐待対応、個人情報）利用児童の健康管理の状況
月 日 有 （ ） 無 月 日 有 （ ） 無 月 日 有 （ ） 無 月 日 有 （ ） 無 有 無 おたより帳 その他 （ ）食中毒・感染症の対策
〇マニュアル作成
有 無 食中毒予防に関するマニュアル 園独自 法人 その他 （ ） 感染症予防に関するマニュアル 園独自 法人 その他 （ ）〇嘔吐処理用具の設置
有 無 保育室 トイレ 事務室 園庭 その他（ ）〇流行時の対応
保健所への報告 嘱託医への報告 保護者への周知 （ 掲示 おたより配布 ） 手洗いの徹底 園内の消毒〇食中毒、感染症にかかわる研修
有 無 流行前に全職員対象に実施〇保健計画
有 無〇日々の児童の健康状態の把握
有 無 検温 （ 登園時 午睡起き 体調が悪いとき その他 ） その他 （ ）〇与薬について
薬預かり
有 無 緊急時薬預かり 有 （ エピペン 坐薬 その他 ） 無与薬表
有 （ 内服薬と外用薬（目薬、軟膏等）別 ） 無 記載内容 児童名 保護者名 与薬日 医療機関名 処方日 薬の種類（粉薬、水薬等） 受取者 与薬者 与薬時複数確認薬の保管場所
各部屋 施錠のできる場所 その他 （ ） 令和２年度 その他 その他 定期健康診断２回目 健診結果について保護者周知 嘱託医 その他 定期健康診断１回目 嘱託医 歯科健診 嘱託医 健診種別 実施日 医療機関 記録有無及び記録場所 利用時健診 嘱託医 その他 5（利・健康管理）事故発生防止関係
〇SIDS（乳幼児突然死症候群）の防止について
午睡の状況
0歳児 有 無 年間を通じて 期間 月 日 ～ 月 日 1歳児 有 無 年間を通じて 期間 月 日 ～ 月 日 2歳児 有 無 年間を通じて 期間 月 日 ～ 月 日 3歳児 有 無 年間を通じて 期間 月 日 ～ 月 日午睡時呼吸確認の実施状況
睡眠時の状態 0歳児 実施 未実施 分 有 無 有 無 有 無 有 無 1歳児 実施 未実施 分 有 無 有 無 有 無 有 無 2歳児 実施 未実施 分 有 無 有 無 有 無 有 無 3歳児 実施 未実施 分 有 無 有 無 有 無 有 無〇プール活動・水遊び状況
プール活動 有 （ 期間 月 日～ 月 日 ） 無 年齢 歳児 ～ 歳児 監視体制 監視専任 有 無 監視時に注意すべきポイントの事前教育 有 無 プール活動・水遊びの安全に関するマニュアル 有 無 プール日誌 有 無〇心肺蘇生等の研修等の状況
心肺蘇生等の研修 有 （ 全員 一部 ） 無 研修講師 消防署職員 看護師職員 その他 （ ） AED設置 有 無 （ ） 誤嚥事故発生時の訓練 有 無 年齢 実施状況 間隔 記録有無 記入内容 時間ごと確認者 個人別 無の場合、近隣設置場所： 6（利・事故発生防止）事故防止及び安全対策
① 建物・遊具等設備の安全点検 有 （ 毎週 毎月 年 回 ） 無 点検記録 有 無 ② 建物・遊具等設備に危険な欠損・損傷箇所はないか 有 無 「有」の場合 （ ） 要補修箇所 （ ） ③防犯に対する配慮 玄関オートロック 有 無 玄関インターフォン 有 無 玄関（通用門）開錠時間帯 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 常時施錠 防犯カメラ 有 （ 建物周辺 保育室 その他） 無 登降園時見守り 有 無 ④災害や事故発生時等の緊急マニュアル整備について ・安全管理・危機管理に関するマニュアル 有 無 園独自 その他（ ） ・防災に関するマニュアル 有 無 園独自 その他（ ） ・事故防止に関するマニュアル 有 無 園独自 その他（ ） ・事故発生時対応に関するマニュアル 有 無 園独自 その他（ ） ・防犯体制に関するマニュアル 有 無 園独自 その他（ ） ⑤事故の記録 有 無 （再発防止策 有 無 ） ⑥大阪市への事故報告 有 無 （ ） ⑦ヒヤリハット事例の記録 有 無 （再発防止策 有 無 ） ⑧非常口・非常通路・非常階段における障害物の有無 有（ ） 無 ⑨防炎処理されていないカーテン・じゅうたん等の有無 有（ ） 無 ⑩その他事故防止のための取組があれば下欄に記載 （ ） ⑪ 保険について ・日本スポーツ振興センターの加入 有 無 ・その他の保険の加入 有 （ ） 無家庭との連携
〇日々の保育内容や児童の様子等の連絡方法 連絡帳 有 （ 毎日 随時） 無 掲示板 有 （ 毎日 随時） 無 おたより 園 保健 食育 行事 その他 （ ） 送迎時の対話 有 無 利用前見学 有 無 利用前説明会 有 無 保育参観 有 無 懇談会 有 無 家庭訪問 有 （ 全児 必要な時 ） 無 〇年間行事予定表 有 無 保護者配布 有 無 〇外国籍家庭への個別支援状況 （ ） 〇その他保護者対応で工夫していること （ ） 〇保護者会 有 無 報告対象の事故あり 報告対象の事故なし 7（利・安全対策、家庭との連携）保育の計画・記録
〇保育の計画
〇保育の記録
有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 業務（園）日誌 〃 ２歳児 〃 1歳児 〃 3歳児 〃 ２歳児 保育日誌 ０歳児 〃 ２歳児 〃 1歳児 〃 3歳児 〃 ２歳児 短期指導計画（日） ０歳児 〃 3歳児 〃 1歳児 〃 ２歳児 〃 3歳児 長期指導計画（月間）０歳児 〃 1歳児区 分
整備の有無 全体的な計画 年間行事計画書 短期指導計画（週間）０歳児 〃 3歳児 児童原簿（児童票） ０歳児 長期指導計画（年間）０歳児 〃 1歳児 〃 ２歳児 障がい児個別指導計画保
育
の
計
画
保
育
の
記
録
3歳未満児個別指導計画 ０歳児 〃 １歳児 〃 ２歳児区 分
整備の有無 〃 1歳児 〃 3歳児 8（利・保育の計画）保育の状況
〇保育時間 （令和2年度） ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： （令和3年度） ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： 〇休園・家庭保育協力日の状況 休園日：日曜日、祝日、及び年末年始 （12月29日～１月３日） ※休日保育を実施している場合、休日も保育提供が必要となる場合があります。 上記以外で休み協力日があれば記入してください。 （令和2年度） 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 （令和3年度予定） 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 月 日 ～ 月 日 有 無 有 無 休園日や家庭保育協力日について、その内容をどのように通知しているか 入園のしおり 入園説明会時に口頭で説明 手紙配布 その他 家庭保育協力日を設定する場合、保育ニーズをどのように把握しているか （はいの場合：実施園名（ ） 依頼園名（ ） 共同保育開始の届出 有 無 近隣の保育所等と共同保育をしているか はい いいえ 自 由 期 間 日数 休み協力内容 保護者への事前説明 一 斉 自 由 一 斉 開 所 時 間 保育標準時間（11時間） 保 育 短 時 間 （ ８ 時 間 ） 延 長 保 育 時 間 平 日 土 曜 日 平 日 土 曜 日 開 所 時 間 保育標準時間（11時間） 保 育 短 時 間 （ ８ 時 間 ） 延 長 保 育 時 間 期 間 日数 休み協力内容 保護者への事前説明 重要事項説明書 保育希望がある時の保育実施 保育希望がある時の保育実施 9（利・保育の状況）地域との連携
〇連携施設
・連携 有 無 ・連携先、連携内容等 保育所 認定こども園 幼稚園 園名 （ ） 保育支援 代替保育 卒園後受入 嘱託医 食事提供 その他 （ ） 有 無 保育所 認定こども園 幼稚園 園名 （ ） 保育支援 代替保育 卒園後受入 嘱託医 食事提供 その他 （ ） 有 無 保育所 認定こども園 幼稚園 園名 （ ） 保育支援 代替保育 卒園後受入 嘱託医 食事提供 その他 （ ） 有 無苦情解決
①苦情受付窓口の設置 ②苦情解決に関する記録 件 ④苦情解決制度の周知 (「有」の場合はその方法) 園内での掲示 利用者へ手紙等配布 ホームページへの掲載 その他（ ）自己評価
①事業所の自己評価の実施 （年 回） 記録 ②保育士等の自己評価の実施 （年 回） 記録 有 無 契 約 書 施 設 種 別 連 携 内 容 施 設 種 別 連 携 内 容 契 約 書 有 無 連 携 内 容 契 約 書 施 設 種 別 有 無 有 無 有 無 ③苦情受付担当者による受付件数（令和2年度） 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 10（利・地域との連携、苦情解決）Ⅱ．職員処遇関係
令和３年５月１日現在
（※注４）調理業務の全部を委託する等の場合、配置は不要です。 （※注１）常勤とは、就業規則に定められている勤務時間、就労している職員を記載してください。 （※注２）小規模保育事業所（B型）について、保育士以外の保育従事者は、 家庭的保育補助者に記入してください。 （※注３）准看護師の場合は「（准）看護師」と記入すること。合 計 職 員 人 数（人）
保育補助 （無資格） 事務員 調理員 （※注４） 栄養士 看護師 （※注３） 家庭的保育補助者 (※注２） 家庭的保育者 保育士 常勤と同時間 常勤より短時間 管理者職員配置の状況
職種区分
職 員 人 数
常勤（人） （※注１）非常勤（人）
派遣（人）
計 （人） 常勤と同時間 常勤より短時間 12（職・職員配置）名称
早出
勤務形態の状況
令和３年５月１日現在
（注） この表は、現に実施している勤務形態により、それぞれ名称（早出・平常・遅出等）を適宜設定して記載してく ださい。 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～職 種
勤務形態
勤務時間①
休憩時間②
～時：分～時：分
（例）
13:00
実働時間数
時：分～時：分
12:00
～①－②
7:30
～16:30
8時間
13（職・勤務形態）１日の勤務状況１（平日①）
19 20 16 17 18 13 14 15 10 11 12時 間 帯
7 8 9 人 （ ）人調
理
員
（ ）人 （ ） （ ）人 （ ）人 （ ）人 （ ）人 （ ）人 （ ）人 ）人 （ ）人管理者
常
勤
職
員
（ ）人 （ 20日 課 表
17 18 19 14 15 16 11 12 13※常勤職員、非常勤職員（有資格/無資格）、調理員の区分があります。
時 間 帯
7 8 9 10 14（職・平日①）非 常 勤 職 員 （ 無 資 格 ） 人 （ ）人 非 常 勤 職 員 （ 子 育 て 支 援 員 ） （ ）人 （ ）
１日の勤務状況２（平日②）
19 20 16 17 18 13 14 15 10 11 12時 間 帯
7 8 9 （ ）人 人 （ ）人 （ ）人 （ ） （ ）人 （ ）人 ）人 （ ）人 非 常 勤 職 員 （ 有 資 格 ） （ ）人 （ 20日 課 表
17 18 19 14 15 16 11 12 13 10時 間 帯
7 8 9 15（職・平日②）１日の勤務状況３（土曜日①）
19 20 16 17 18 13 14 15 10 11 12時 間 帯
7 8 9 人 （ ）人調
理
員
（ ）人 （ ） （ ）人 （ ）人 （ ）人 （ ）人 （ ）人 （ ）人 ）人 （ ）人管理者
常
勤
職
員
（ ）人 （ 20日 課 表
17 18 19 14 15 16 11 12 13 10時 間 帯
7 8 9 16（職・土①）非 常 勤 職 員 （ 無 資 格 ） 人 （ ）人 非 常 勤 職 員 （ 子 育 て 支 援 員 ） （ ）人 （ ）
