第 号様式 第６条関係
第 号
年 日
賃貸マン
ョン耐震
支援事業助成承認申請書
東京都
区長
殿
東京都 区賃貸マン ョン耐震 支援事業実施要綱 基 く助成金 交付を受け い
助成対象 承認 い 記 お 申請します
お 本事業 要件 必要 区が保 す 当 賃貸マン ョン 建築確認等
関す 情報 利用 意します
申請者
所 者
法
人
場
合
フリガ
法人 代表者 ㊞
所在地
〒 電 番号
個
人
場
合
フリガ
氏 ㊞
住 所
〒 電 番号
賃貸マン ョン 称 賃貸マン ョン所在地
住居表示
．
助成対象
当す 項目 ☑をし く い□
耐震診断前 耐震ア バイ 要す 費用 助成 要綱第 条第 号 規定す 助成□
耐震診断後 耐震ア バイ 要す 費用 助成 要綱第 条第 号 規定す 助成□
耐震診断 要す 費用 助成 要綱第 条第 号 規定す 助成2．建物概要
当す
箇所
記載
又
○を付し
い
建 物 称
規 模
戸数 戸
地 階 地 階
築造 竣工 年 日 年 日
構 造 Ｃ Ｃ そ 他
面 積 建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡
新築時 建築確認年 日 番号
年 日 東京都 区 第 号
民間 第 号
直近 改築年 日 建築確認を
伴う
年 日 東京都 区 第 号
民間 第 号
用 途 ．共 住宅 ．複合用途
※ 記項目 う 延べ面積 し 建築基準法 延べ床面積を 記入願います
3．助成概要
今回 申請 い 当す 箇所を記入 当助成対象外 費用 加え い
耐震ア バイ 費用 円
耐震診断費用
契約日 年 日 予定
期 間
着手 年 日 予定
