し尿収集をして 岡山市 区
岡山市 区 □ いた
□ いない
□ 緊急 □ 緊急
□ 定期収集時 □ （ ）月頃
電話
N 人
□（ ）か月に1回程度 □1回限り □必要のつど
□
台 帳
簡易水洗 仮設トイレ 整理番号
種類と数 使用の しかた 周 期
毎月（ ）回 収 集 定 期 収 集 （収集場所）
営 業 人 員
（事業所名） 世 帯 主
所 在 地 事 業 所
かめ・タンク コンクリート
張水を要する 無臭トイレ
者の使用 □ 無
共同使用
一般家庭 兼 用
備 考 受 付
区 分 収 集 者
□本庁 □直営 □支所 区役所・地域センター
取扱者
区 役 所 名 区役所 電算データ
□ 自家処理廃止
不定期収集（必要のつど要連絡）
□ 世帯転居 □ 世帯転入
□ その他（
備 考 初 回 の 収 集 理 由 申 込
年 月 日
）
不 定 期 収 集 ◎太枠欄及び略図に
ご記入ください
世 帯 構 成 電話番号 フリカナ
付近の略図 申 請
不特定多数
定 期 収 集 転居の場合
前 住 所 申請者氏名
年 月 日
し尿収集申込書（新規）
住 所
