塚 口 勝 彦 ， 徳 山

奈医誌.

( J .   N a r a  M

巴

d .A s s . )   4 4 ，  1  ~4， 1 9 9 3  

宗教上の理由で治療開始が遅延した 経気管支散布性肺結核の一例

奈良県立医科大学第

2

内科教室

友 田 恒 一 ， 長 澄 人 ， 古 西 満 ， 潰 田 薫 塚 口 勝 彦 ， 徳 山 猛 ， 米 国 尚 弘 ， 成 田 豆 啓

( 1 ) 

A CASE OF PULMONARY TUBERCULOSIS WITH TRANSBRONCHIAL  SPREAD SHADOW O N   CHEST ROENTGENOGRAM WITH THERAPY 

DELAYED DUE T O   PATIENT'S RELIGIOUS PROBLEMS 

K o r C H I  TOMODA

， 

SUMITO CHOH

， 

MITSURU KONISHI

， 

KAORU HAMADA

， 

KATSUHIKO TSUKAGUCHI

， 

TAKESHI TOKUYAMA

， 

TAKAHIRO YONEDA and NOBUHIRO NARITA 

The S e c o n d  D e p a r t m e n t  0 1  I n t e r n a l  M e d i c i n e

， 

Nara M e d i c a l  U n i v e r s i t y  

R e c e i v e d  J a n u a r y  8 ，  1 9 9 3  

Summary:  A 2 9 ‑ y e a r ‑ o l d  f e m a l e  was admiUed c o m p l a i n t s  o f  d y s p n e a  and h i g h  f e v e r   w i t h o u t  t h e r a p y  f o r  abnormal shadow on c h e s t  roentgenogram d u r i n g  8  months d u e  t o  h e r   r e l i g i o u s  p r o b l e m s .  

Because M. t u b e r c u l o s i s  was d e t e c t e d ，  t h e r a p y  f o r  t u b e r c u l o s i s  was i n d i c a t e d .   A f t e r  t h i s   t h e r a p y ，  w i d e s p r e a d  c o n s o l i d a t i o n  w i t h  d i f f u s e  f i n e  n o d u l a r  shadows on c h e s t  r o e n t g e n o

^戸

gram t u r n e d  t o  m u l t i p l e  t h i n  w a l l e d  c a v i t i e s  w i t h  wide d e s t r u c t i o n  o f  l u n g  t i s s u e .  

T h i s  advanced t u b e r c u l o s i s  was t h o u g h t  t o  r e s u l t  m a i n l y  from t h e  p a t i e n t ' s  d e l a y .   Index Terms 

pulmonary t u b e r c u l o s i s ，  d i f f u s e  f i n e  n o d u l a r  shadow ，  p a t i e n t ' s  d e l a y  

緒

^‑

E 

^吾=‑

肺結核症は近年寵患率の減少の鈍化がみられ，特に

2 0

歳代の発症率の増加が問題となっている.この一因とし て患者の結核予防に対する意識の低さが考えられている.

今回，我々は宗教上の理由で治療開始が遅延した経気管 支散布性肺結核の一例を経験したので報告する.

症 状 呈 示

症例

2 8

^{歳，女性，無職.}

主訴.発熱，咳歎.

X

線異常陰影の増悪を指摘されたが入院しなかった.)平 成

2

年

3

月中旬から咳欧増悪し黄色塔疾を伴うようにな ったが放置していた.労作時呼吸困難も出現したので 4 月

1日に当科受診し入院となった.なお 1 1

月の略疾抗酸 菌培養検査にて

M .t u b e r c u l o s i s

が検出されていたが入 院までの

5

か月間当科に受診することはなかった.

既往歴:

1 2

歳時ツ反陽転，

BCG

歴あり.

2 1 ‑ 2 2

歳時膜性糸球体腎炎のためプレドニソ ロンを約

1

年間内服した.

家族歴:特記すべきことなし

生 活 歴 喫 煙 歴 ， 飲 酒 歴 な し な お 宗 教 活 動 に 従 事 し 生 現病歴.平成元年

8

月頃乾性咳鰍出現し当科受診，胸部 活が不規則であった.

X

線上異常陰影指摘されたが，宗教信仰により治癒する 入院時現症・体重

1 6 0cm

，体重

4 2 kg(

比体重一

2 5

%)，  と主張し入院精査を拒否した.(

1 1

月にも再受診し，胸部 体温

4 2 ' C .

脈拍

1 0 8 /

分，整.呼吸数

2 4 /

分.限験結膜貧

( 2 ) 

友 田 恒 一 ( 他 7

名)

血様であった.

入院時検査

(Tabl

巴1)では小球性低色素性貧血，赤沈 充進および低タンパク血症，低アノレブミン血症などの低 栄養状態を認め，

PPD

反応陰性

DNCB

皮膚反応低下を 認めた.動脈血ガス分析は

Pa0266.6t o r r

と低酸素血症，

%肺活量は

4 5 . 5

%と拘束性障害を認めた.なお入院時の 略疾検査より検出された

M.t u b e r c u l o s i s

は

INH

，

SM

， 

RFP

， 

EB

すべてに感受性があった.平成元年

8

月の初診 時胸部 X線で、は非区域性の微細粒状影が末梢優位にびま ん性に認められた

( F i g1 a ) .

胸部

CT

像では微細粒状影 がびまん性に分布していたが，非区域性で末梢優位の傾 向を示し，粒状影の分布が密な部分では末梢血管の走行 を認めにくくなっていた.また小葉単位の濃い肺野濃度 上昇がみられる部分もあった

( F i b1 b ) .

平成

2

年

4

月入 院時胸部

X

線では，縦隔が右方に偏位し右中肺野胸膜側 に均一な浸潤影，上肺野に多数の輪状影がみられた

( F i g 2 a ) .

胸 部

CT

像 で も 多 発 性 の 空 洞 が 認 め ら れ た

( F i b 2 b ) .  

入 院 後 経 過 : ネ フ ロ ー ゼ の 既 往 が あ っ た た め

INH

，

RFP

， 

OFLX(o f ! o x a c i n )

で治療を開始したが，急速に低 酸素血症が進行したため肺炎の合併も考え

P ip e r a c i l l i n   (PIPC)

も投与し，栄養障害には中心静脈栄養療法を施行 した.入院

1 0

日後から低酸素血症は改善し，入院約

1

カ 月後略疾抗菌培養は陰性化した.胸部

X

線上右上，中肺

Table 

1. 

Laboratory f i n d i n g s  on a d m i s s i o n   Hematology 

RBC  4 0 6  x  1 0

⁴

/ μ J   Ht  3 0 . 8  %  Hb  9 . 与且 l

羽

TBC 9 7 0 0 / μ J   S t a b   3 1  %  S e g   6 2  %  Lym  3% 

Mono  4  %  P l t   2 7 . 5   X  1 0

⁴

/ μ J   BSR  8 2  mm/hr  B i o c h e m i s t r y  

T ‑ B i l   0.4mg/dl  GOT  1 8   IU/l  GPT  66IU/l  LDH  6 5 3   IU/l  Ch‑E  180IU/l  TP 

色担基

f

ALB 

~必

AMY  149IU/l  T‑cho  1 3 8   mg/dl  TG  1 3 1  mg/dl  BUN  1 2   mg/dl  C r   0.6mg/dl 

S e r o l o g y  

CHA  1 2 8   Mycoplasma Ab 4 0   ASO  2 1 0  Todd  CRP  1 7 主旦区立 J B a c t e r i o l o g y  

Sputum 

乱1.

t u b e r c u l o s i s   豆百生工旦

c u l t u r e  

(十〕 Bl

o o d  

N 

0 

O r g a n i s m s   R e s p i r a t o r y  f u n c t i o n  

ABG (room a i r )   pH  7 . 5 2   P a c o2 

P a o 2   V i t a l o r   VC  FEV

r.

o% 

PPD  DNCB 

空 4

旦旦

Hg 笠.6m

旦旦星 1

381(45.5  % )  

1 0 0  % 

。 ^/2Xl

+ 

F i g

^目

1 a .

F i g .   1 b .  

C h e s t  roentgenogram ( l a )   and CT 

(l

b )   a t  o n s e t   show b i l a t e r a l  f i n e  n o d u l a r  o p a c i t i e s  w i t h  p e r i p h e r a l   predominanc

巴.

野の浸潤影も徐々に消退したが，その部位に

2 ‑ 3cm

大 の薄皇室空洞を中心とした陰影が多発性に形成されていっ た

( F i g3 a b ) .   5

月中旬から

RFP

が原因と考えられる腎 機能障害が出現した.排菌がすでに陰性化しており全身 状態が比較的良好であったことから

INH

以外の内服を 中止し腎機能の回復を待って

EB

のみを追加し

1 0

月

4

日退院した.なお退院約

1

年後の胸部

X

線上の陰影に変 化を認めていない.

宗教上の理由で治療開始が遅延した経気管支散布性肺結核の一例 ( 

3  ) 

F i g .   2 a

^目

Ch

巴

s troentgenogram  on a d m i s s i o n   ( 2 a )   shows  w i d e s p r e a d  i n f i l t r a t i v e  shadow i n  r i g h t  m i d d l

巴

l u n g f i

巴

l dand m u l t i p l e  c y s t i c  a i r   s p a c e s  i n   r i g h t  u p p e r   l u n g  f i e l d  

F i g .   2 b .  

C h e s t  CT ( 2 b )  r e v e a l s  c y s t i c  a i r  s p a c e s  and d

巴

n c e

F i g .   3 a .  

F i g .   3 b .  

C h e s t  roentgenogram ( 3 a )  and CT  ( 3 b )  a f t e r  t r e a t .   ment show m u l t i p l

^巴

t h i nw a l l e d  c a v i t i e s .  

c o n f l u e n t  a r e s  o f  c o n s o l i d a t i o n .  

で，粟粒結核に特徴的な小結節状散布性陰影や区域性浸

考 察

本症例の初診時胸部

X

線は末梢優位のびまん性微細粒 状影を量し，未治療で放置した約

8

カ月後に広範な浸潤 影が加わり，その後多発性の巨大薄壁空洞を残し治癒し た肺結核の一例である.初診時の胸部 X線像は微細粒影

1

閏影， リンパ節腫張，胸水に代表される初感染型肺結核 や肺尖部浸潤影，空洞性陰影に代表される再燃型肺結核 などの典型像とは異なる1).しかし初診時の

CT

像では 多小葉性の境界明瞭な結節を形成している部分が存在し，

そのまわりに小粒状影，小結節影を認めるなど，空洞を 認めないものの経気管支散布性肺結核の特徴に一致する.

このタイプの肺結核は初期に小葉中心の粒状病巣を多数

(  4  ) 

友 田 恒 一 ( 他 7名)

形成し後に多小葉性の病変へと発育する2)とされる.本 廃を招いたと思われる.

症では未治療で放置したため結核による多小葉の病巣が 一般に肺結核における

P a t i n e n

t'

sD e l a y

は肺結核に さらに進展し，結核菌自身による肺炎を併発した結果入 対する病識の低さ，若年者の検診受診率の低さに問題が 院時胸部

X

線像で、は広範な浸潤影が加わったものと考え あるとされてきた.本症ではある種の信仰の様に宗教信 られる.

Armstrong

3)は結核性肺炎として結核性大葉性 仰が精査治療の妨げとなったというよりは，むしろ宗教 肺炎と気管支肺炎とを挙げ，その特徴として，前者は空 に対する信仰心が強く，信仰することで肺病変が治癒す 洞などの主病巣が存在する領域で、気管支を介し結核菌の ると考えていたことに問題があったと考える.多様化す 多量の播種を来した結果起こる大葉性肺炎で通常の空洞 る現代社会では，本症の様な比較的特異な理由による 性肺炎に比べ慢性の経過をとり進行が遅い.後者は極度

P a t i

巴

n

t'

sDelay

が増加する可能性があると推測される.

の免疫不全の際に経気道的に結核菌が散布した結果起こ 一 方 近 年 の 肺 結 核 の 減 少 に よ り ， 本 症 の よ う な る斑状，時に両側性に分布する肺炎で分布領域は肺結核

P a t i e n t ' s  Delay

の問題に加え，診察する医師側にも肺結 の通常の分布領域とは異なり中葉や前上葉区に起こりや 核に対する経験，知識が不足しているために起こる

Doc

ー

すく，しばし主病巣となる空洞が認められないこともあ

t o r ' s  Delay

の問題も指摘されている5).

ると述べている.本症例では初診時の

CT

像が経気管支 肺結核症は現在抗結核薬の存在により比較的予後が良 散布性肺結核に特徴的な像を呈しさらに入院時には主病 好な疾患とされているが，近年権患率の減少の鈍化がみ 巣と考えられる空洞が認められることなどから結核性大 られ胸部

X

線上非典型例も増加し6)，本症例のように治 葉性肺炎を起こしたと考えられる.初診時から浸潤影を 療開始の遅れによる重症化例や肺の荒廃を招く症例が増 量する入院時までの経過が約

8カ月と長かったことも

加しつつある.肺結核症の早期発見，早期治療の重要性

Armstrong

の記載と一致する.

治療開始後胸部

X

線上の広範な浸潤影は消退し，その 部位に巨大薄壁空洞が多発性に形成されている.一般に 肺結核に由来する空洞の治癒形態は1)開放性治癒

2 )  

漉痕性治癒

3 )

閉鎖性治癒の三種がある⁴⁾とされる.本 症では，このなかでは開放性治癒の形態をとったものと 考えられる.この形態では空洞壁の壊死物質や膿様の膜 が排除され肉芽が内面に露出して潅流気管支よりの気管 支上皮が空洞内に伸びて清浄化されたものと考えられて いる.しかし本症では入院時に小空洞形成を数カ所認め たが，治癒過程で浸

i

間影消退とともに入院時見られなか った多発性薄壁空洞が形成されている.つまりこの陰影は 空洞を主病巣として持つ活動性肺結核の治癒過程ではな く，活動性肺結核による広範な肺炎の後に形成された気 腫性嚢胞の可能性も否定出来ない.しかし退院一年後の 胸部

X

線上巨大薄壁空洞の大きさに変化をみないことか らこの陰影は

c h e c kv a l v e

機構が関与した気腫性嚢胞と いうよりはいわゆる

openn e g a t i v e  c a v i t y "

と考えるの が妥当であろう.

本症例は初診時の胸部

X

線写真像が経気管支散布性肺 結核に特徴的であったにもかかわらず，患者の入院もし くは，定期通院をしなかったこと，つまり

P a t i e n

t'

s D e l a y

により確定診断および治療開始が大幅に遅れたと 考えられ，この結果肺結核病変を進行させ，広範な肺荒

についての再認識が望まれる.

車 吉 言 苦

宗教上の理由で治療開始が遅延した経気管支散布性の 肺結核を経験したので報告した.なお本論文の要旨は第

6 6

回日本結核病学会近畿地方会

( 1 9 9 0

年

1 2

月神戸〉にて 発表した.

文 献

1) 

Wallace ，  T .   and M i l l e r ，  M. D .  :  T u b e r c u l o s i s  i n   t h e  a d u l t .  K o s t g r a d .  Rando .   l 1

・

1 4 7 ‑ 1 6 7 ， 1 9 8 1   2 )

伊藤春海，びまん性肺病変の

CT

癌治療.今日と明日

7  :  4 0 ‑ 4 4 ，  1 9 8 5 .  

3 )   Armstrong

， 

P .

， 

Wilson

， 

A. G .  and Dee

， 

P .  :  Imag  i n g  o f  d i s e a s e  o f  c h e s t ，  Y

巴

a rBook M e d i c a l  P u b l ‑ i s h e r s ，  C h i c a g o   • London' Boca R a t i o n ・ L i t t l e t o n ， p 1 8 4 ，  1 9 9 0 .  

4 )

岩崎龍郎:結核の病理.結核予防会，東京，

p 1 2 2

， 

1 9 5

1. 

5 )下出久雄，大石不二雄，草島健二，吉野邦雄，佐藤信

英，村田嘉彦・近年における肺結核の実態. 日胸.

4 8  :  1 1 5 ‑ 1 2 1 ，  1 9 8 9 .  

6 )

日本結核病学会予防委員会:

1 9 9 0

年代の結核対策お よひ

q J i f

究について.結核

6 6:  3 2 3 ‑ 3 5 0

， 

1 9 9

1.