行動療法に基づく非対面生活習慣改善法の有効性に関する研究 [ PDF

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(1)行動療法に基づく非対面生活習慣改善法の有効性に関する研究キーワード：行動療法，情報技術，テーラーメード・アドバイス，通信指導，生活習慣改善行動システム専攻山津幸司１．研究の背景および目的. 善プログラムであった。このプログラムは a）行動療法、. 肥満、高血圧、糖尿病などの生活習慣病の予防・治療. b）非対面指導、c）情報技術を組合わせた新しいプログ. にとって、食・運動行動の改善などによる非薬物療法は. ラムであった。つまり、プログラム設計は生活習慣改善. 薬物治療と同等に重要であり、その効果的な実践のため. に最も効果的と考えられている行動療法に基づいており、. には行動科学的アプローチが不可欠と考えられている。. 非対面指導であるため時間や場所の制約が少なく指導者. 生活習慣改善に対する対面指導は効果的との報告がこれ. および対象者の利便性が高く、情報技術の活用によりコ. まで多数なされているが、一度の介入で対象とできる人. ンピュータが自動で作成するテーラーメード（個別）の. 数が限られるなどの制約から、一次予防の標的となる大. 助言が提供可能となっている。その結果、１）途中で指. 集団への介入法としては必ずしも適しているとはいえな. 導者の関与を全く必要としない完全非対面で、２）個別. い。その結果、対面指導を補う形で発展してきた非対面. 助言は質問票への回答から詳細に個別化されており、３）. （通信）指導が公衆衛生的に優れたアプローチとして期. 具体的な目標行動設定と SMにより生活習慣改善の実践. 待されている。. を促すだけでなく、４）個別助言を完全自動化したため. 本研究の目的は、生活習慣病の一次および二次予防の. に、大集団に対しても迅速、安価に均一の指導が可能で. 具体的な解決策として、行動療法に基づく非対面生活習. あり、非対面の短い介入期間であることから参加者への. 慣改善法を新たに開発し、生活習慣と健康指標に対する. 負担が少ない、などの利点を有していた。. 有効性を明らかにすることであった。そのため、次の４. 研究４では、熊谷・佐々木らが開発した健康行動支援. つの研究課題を設定した。まず、研究１では指導者の関. プログラムに非対面手法を加えたサポートプログラムを. 与が全くない完全非対面生活習慣改善法の有効性を評価. 新たに作成し用いた。健康行動支援プログラムは、医療. するために無作為比較対照試験（RCT）を行った。研究. 機関で糖尿病の診断や病態をチェックし、医療機関外施. ２と３では、研究１と同一のシステムを用いた完全非対. 設で生活習慣改善の支援を行い、対象は非薬物療法下に. 面生活習慣改善法の効果に影響する要因として、通常 2. ある２型糖尿病や耐糖能異常の患者であり、患者にとっ. 回提供される個別助言の回数が 1 回に減った場合の影響. て簡便な自宅中心の介入という特徴を有していた。サポ. （研究２）、およびそれを指導者が用いた場合の影響（研. ートプログラムでは、これに電話と手紙による継続サポ. 究３）の検討を行った。すなわち、研究２では介入要素. ートという教育要素を加えて行った。. を減じた場合の効果検証であり、より費用対効果に優れた生活習慣改善法を明らかにすることを意図した。研究. ２）手続き. ３では指導者がいなくても効果が得られるが、指導者が. 研究１では、新聞募集に応じた 20∼65 歳までの男性. 本プログラムを用いれば更に効果が増すのかという仮説. 162 名のうち、１）BMI 24kg/m2以上の健常者か２）BMI 23. の検証を通じて、指導者の有益な活用法について検討し. kg/m2以上で軽症高血圧、軽症糖尿病、高脂血症のいずれ. た。研究４では、1 回の対面指導と 6 ヵ月間のセルフモ. かに該当し、書面での同意が得られた 52 名を対象とした。. ニタリング（SM）からなる糖尿病者に対する健康行動. 対象者は、介入前評価として身体測定、血液検査、血圧. 支援プログラムの非継続者を対象に、非対面サポートを. 測定を行った後、図１に示したように、健康達人減量編. 加えた場合の有効性を２次予防の観点から評価した。. とその後 3ヵ月SMを行う行動群 24名と減量編の小冊子のみが提供される読書群 28名の 2群に無作為に割り付けら. ２．研究方法. れた（図１）。行動群の対象者は、減量編の全教材と歩数. １）本研究で用いたプログラム. 計、体重計を提供され、行動療法による減量の基礎知識. 研究１∼３で用いたのは、足達・山津らがオムロンヘ. を小冊子で学習し、初回質問表の中で生活習慣を自己評. ルスケア株式会社と共同で開発した健康達人生活習慣改. 価した後、具体的な行動目標を設定した。その後、回答.

(2) から自動作成された個別助言を読み、体重、歩数と行動. 研究２では、研究１と同一システムで構築した健康達. 目標のSMを行った（図２）。個別助言は、年齢、BMI 、関. 人高血圧予防編による介入を終了し、10 ヵ月後の追跡調. 連疾病や専門家からの減量の勧めなどを基準に減量か体. 査に回答した１回群 126 名と終了群 110 名の計 236 名を. 重維持かを判断し、生活習慣の現状から改善が望ましい. 分析対象とした。１回群とは、高血圧予防編の２回の個. 生活習慣やそれらを変容する工夫などを提案した。さら. 別助言のうち 1 回は個別助言を受けたが、終了時の質問. に、選択目標と生活習慣の項目ごとの改善への意向や自. 票には回答せず２回目の個別助言を受けなかった者であ. 己効力から、目標の適切さなどについても助言された。. り、終了群は 2 回の個別助言を受けプログラムを終了し. その 4 週後に、2 回目の質問表により目標行動の実践状. た者であった。1 回群と終了群の主要な相違点は、終了. 態を把握し、その状態に合わせた実践への励ましや工夫. 群は高血圧予防編の全教材（小冊子、1 ヵ月間に 2 回の. が個別に提供された。さらに行動群には 1 ヵ月の介入期. 個別助言）を受け血圧と行動目標の SMも実行したが、1. 間終了後も全員が前述のSMを 3 ヵ月後まで継続させた。. 回群は小冊子と初回の個別助言のみであった。すなわち. 読書群の対象者は小冊子と歩数計、体重計のみを提供さ. 両群ともに、受診や治療継続など適正な受療行動の勧め、. れ、小冊子を読み減量の自助努力を行い、歩数と体重の. 個々の生活習慣の評価、目標行動としてふさわしい具体. 記録を介入前、終了時、および 3 ヵ月後の各 7 日間だけ. 的行動の例、知りたい情報の詳細に加え、目標行動設定. 行うよう指示された。質問票調査と身体測定（身長、体. と SMの具体的方法などを、A4 用紙 10 頁の冊子に自動出. 重）、医学検査は、介入前、終了時、および 3 ヵ月後に全. 力して印刷された初回の個別助言を受けた。しかし、2. 員を同一会場に集めて実施した。なお、これらの測定会. 回目の個別助言、すなわち血圧や生活習慣変化の評価、. では減量に関する教育的情報は一切与えられなかった。. 目標行動修正の要点、実行の阻害要因克服の工夫、主治医への報告や未受診者への受診勧奨用の紹介状などは終. 対象集団の無作為化. 了群のみに提供された。. 52名. 研究３では、研究２とほぼ同一システムで個別助言が行動群 24名読書群 28名 ①小冊子 ②習慣の自己評価と目標設定（質問表） ③個別アドバイス ④歩数計、体重計 ⑤毎日のセルフモニタリング（１ヵ月）. ①小冊子による自己学習 ②歩数計、体重計. 1 回のみの健康達人高血圧改善編（高血圧 P）を用い、九州内に拠点を置く大企業 A社と B社の２工場に勤務し、検診血圧が正常高値以上で収縮期 170 mmHg かつ拡張期 110 mmHg 以上を除く 83 名を対象とした。83 名の対象のうち、A社の 38 名は高血圧 P の説明やその後の面接を保. 1ヵ月後）介入終了（ 24名（100％）. 1ヵ月後 26名（ 92.9％）. 健師が行う群（指導者介入群）とし、B社の 50 名は高血圧 P のみの介入を提供する群（高血圧 P 介入群）とした。. 毎日のセルフモニタリング（2ヵ月間）. 3ヵ月後の測定会に参加 22名. 3ヵ月後の測定会に参加 25名. 完全終了者 22名（91.7％）. 完全終了者 25名（89.3％）. 参加者には２週間前に家庭用自動血圧計を届け、高血圧 P による助言を参考に自分で目標を設定させ、血圧と一. 図１. 研究１の流れ. 緒に毎日記録するように指示した。個別助言が届くタイミングや血圧測定に関する説明も両群で同様であった。本研究で設定した２群の相違点は、指導者介入群には企業内健康管理センターの保健師がプログラムのガイダンスと介入前後に血圧と体重の測定を行い、高血圧 P 介入群にはなかったことである。保健師が行ったことは、１）プログラム配布の際に、教育内容にはふれず、本プログラムの利用法のみを約 15 分説明した後に血圧と体重を測定し、２）２週後に励ましの手紙を全員に送り、３）１ヵ月後に、個別に 15 分かけて実践状況を確認しながら面接を行った後、血圧と体重を測定し、４）設定した目標を続けるように助言する、ことであった。研究に参加し、1 ヵ月の記録を完遂した者には、家庭用自動血圧計（オムロン社製、HEM- 738）を進呈した。研究４では、1994 年より 2003 年までの 10 年間に健康.

(3) 行動支援プログラムに参加し 1 年間継続できなかった. 12000. 121 名のうち、サポートプログラムに参加を希望した耐. 10000 歩数（歩/日）. 糖能異常者 21 名を研究対象とした。サポートプログラムでは、健康行動支援プログラムの教育要素である、a）健康行動やメンタルヘルスの自己チェック、b）身体組成や持久的体力の測定、c）１回の対面指導（運動や食事療法. 6000. 3968. 介入前. 1ヵ月後. 3ヵ月後. 図４．歩数の変化歩数は両群とも増えたが、行動群が有意に大きかった. （対象者１人当たり約５分）は面接から２週後に行った. １ヵ月後. （図 3 の６と８）。具体的には、行動目標の開始者には. 読書群. 者にはどうすれば始めることができるかを確認し、必要. -1.0. 体重減少率（%）. 激励と目標を継続できそうかの確認を、開始していない. 0.0. や健康情報の提供などを行った。. 読書群. 0. よる接触と毎月 1 回の手紙を送付した。電話による接触. い変化を褒めること、実践の障害に対する対処法の提案. 5818. 行動群. その後の通信サポートとして、面接から２週後の電話に. されてくる SMに対し手紙（A4 用紙 1 枚）で励ましや良. 5491 4545. 4000. の SMを基本の介入要素として残し（図 3 の白抜き部分）、. に応じて行動目標のレベルを調整した。１ヵ月毎に返送. 9421. 8000. 2000. の情報、健康心理士による行動目標の設定）、d）６ヵ月. 8842. ３ヵ月後. 行動群. 読書群. 行動群. -0.4 -1.3 -1.8. -2.0. -2.8. P <.05 -3.0. 全体. -4.0. P= .07. -5.0 １. これまで健康行動支援プログラムに参加し、１年以上継続できなかった者を対象に募集を行った. 読書群２. 研究参加希望者は病院を受診：糖負荷試験→糖尿病の診断に基づき医師が本介入の適応可能性を判断. 0.0. 行動群. 読書群. 行動群. -0.3. ４. 説明会：検査結果の説明、健康についての講義および具体的行動目標の設定. ５. 運動指導：ウォーキング、簡単なレジスタンストレーニング、ストレッチ等食事指導：食事調査をもとにした、個別プログラム６. ２週間後：電話によるカウンセリング（５分）７. ６ヵ月：各自で食事・運動療法および実践項目を実施体重・歩行数・行動実践についてのセルフモニタリング（１ヵ月毎に返信）８. 返送されてきたセルフモニタリングシートに対する手紙によるフィードバック. ９. ６ヵ月後：再検査とフォローアップ. 体重減少率（%）. ３. 検査：肥満度、体力、生活習慣、心理的指標食事調査等. -1.0. -2.0. -2.2. -2.0. -3.0. -4.0. P <.05. -4.0. 肥満者（BMI≧25）. -5.0 P <.05. ※プログラム中も、医師の指示に従い、数ヶ月毎に通院する。. 図５．読書群と行動群の体重減少率図３. 健康行動支援プログラムとサポートプログラムの概要健康行動支援プログラム（図中の2∼5、7と9）に6、8の要素を追加した. ３．結果. 行動群の体重減少率は肥満者（下段）では読書群より明らかに大きかった. 研究２では、完全非対面生活習慣改善プログラムの 1 回の個別助言でも-5.5/-4.2mmHg の有意な降圧と生活. 研究１の減量意欲のある男性 52 名（45.7 歳、BMI26.2. 習慣改善が得られた。２回の個別助言を受けプログラム. kg/m2）では、小冊子を配布し減量の自助努力を行わせ. を終了した者たちとの降圧は一部を除いて差はなかった. る読書療法（読書群）でも 3 ヵ月後わずかではあるが有. が、生活習慣改善は２回の個別助言を受けた群で大きか. 意な減量（-1.3kg、-0.5kg/m2、-1.8%）が得られるが、. った。. 個別助言を用いた完全非対面生活習慣改善法は、読書療. 研究３では、完全非対面生活習慣改善プログラムのみ. 法に比べて歩数の促進は約 3 倍ほど大きく（図４）、減. を活用した自助努力でも血圧高値者の家庭血圧値の低下. 、3 量は図４のように 1 ヵ月（-1.3% vs -0.4%、P=0.01）. （-2.0/-1.7mmHg）を導くが、それを指導者が活用する. ヵ月後（-2.8 vs -1.8%、P=0.07）も大きく、特に肥満男. ことで低下幅（-3.8/-4.1mmHg）が約２倍となり、行動. 性では明らかに優れていた（１ヵ月後：-2.0% vs -0.3%、. 目標に対するコンプライアンスも高かった。. P=0.05、３ヵ月後：-4.0% vs -2.2%、P=0.04）。. 研究４では、電話や手紙による非対面サポートは、健康行動支援プログラムの非継続者のセルフモニタリング（SM）返送率を前回の 45.2%から 71.4%へと約 25 ポイ.

(4) ント改善させることに貢献し、身体活動量の促進、脂質代謝やメタボリックシンドロームの改善を導いた。. 2. 熊谷秋三, 山津幸司（2004）. 生活習慣改善のための行動変容: 運動不足・過食行動を解消する健康行動支援プログラムとケース別の対応法. Nurse Data 25:. ４．考察本研究の成績から、行動療法に基づく非対面生活習慣改善法について以下のように考察した。研究１では、減量の生活習慣改善指導で有意な効果を. 14-21. 3. 熊谷秋三, 山津幸司（印刷中）. 糖尿病の健康心理臨床. 小林芳郎編, 健康のための心理学, 保育出版: 東京.. 得るには指導者の関与は必須ではないこと、対象者の準. 4. 山津幸司, 足達淑子（2005）. 男性に対する非対面の. 備性や心理行動特性を考慮し作成した個別助言を提供し. 行動的減量プログラムを用いた無作為介入試験. 肥満. SM などで自助努力を行わせる方法は読書療法の効果を. 研究 11: 311-316.. 高めると考えられた。また、行動療法に基づいて作成さ. 5. 山津幸司, 足達淑子, 羽山順子, 伊藤桜子（印刷中）.. れた小冊子を提供する読書療法も、ほぼ確実な生活習慣. 行動変容に対する個別助言をコンピュータ化した高. 改善や減量効果を有すると考えられた。. 血圧予防プログラム（第二報）: １回の個別化介入に. 研究２では、生活習慣評価と今後の行動方針を提案す. よる降圧および生活習慣改善. 行動医学研究.. る１回目と１ヵ月間の実践による変化と継続のための指. 6. 山津幸司, 足達淑子, 大河内満, 足達教（2003）. 高血. 導からなる２回目の個別助言のうち、初回の個別助言の. 圧者に対するコンピュータを用いた生活習慣改善（第. みの提供でも、２回提供した場合とほぼ同等の降圧効果. 二報）: 非対面プログラムとの比較による指導者ガイ. が得られるが、9 ヵ月の追跡後の生活習慣は終了群が個. ダンスの効果の検討. 健康支援 5: 130-136.. 別助言の提供を 1 回だけ受けた 1 回群より良好であり、. 7. 山津幸司, 熊谷秋三, 佐々木悠（2005）. ２型糖尿病. 今後の血圧変化には差が生じる可能性があると考えられ. 患者に対する健康行動支援プログラム適用後の継続. た。. サポートの適用と効果. 糖尿病 48: 751-756.. 研究３では、完全非対面の生活習慣改善プログラムは、本来指導者の関与がなくても一定の効果が期待できるが、. ７．参考文献. 保健師の簡単な指導を加えることで、より大きな生活習. 1. 足達淑子, 山津幸司（2004）. 肥満に対するコンピュ. 慣改善や降圧効果が期待できると考えられた。研究４では、電話や手紙による通信サポートは、２型糖尿病者に対する健康行動支援プログラムの継続率やコンプライアンスを高める可能性があることが示唆された。. ータを用いた健康行動変容プログラム: 9 ヵ月後の減量と生活習慣の変化.肥満研究 10: 31-36. 2. 足達淑子, 山津幸司, 足達教, 山上敏子（2005）. 減量希望者の心理行動特性と習慣変容: コンピュータプログラム利用者における成績から. 日本病態栄養学雑誌. ５．結論. 8: 39-48.. 結論として、一次予防を主眼とした生活習慣改善の指. 3. 足達淑子, 山津幸司（印刷中）. 行動変容に対する個. 導には指導者の関与は必ずしも必要ではなく、最小限の. 別助言をコンピュータ化した高血圧予防プログラム. 知識の提供のみでも、わずかではあるが介入効果が期待. （第 1 報） : プログラム終了者の 10 ヵ月後の追跡調査.. できると考えられた。より大きな介入効果を得るには、. 行動医学研究.. 双方向性の通信手法が不可欠であり、費用対効果の観点. 4. 足達淑子, 山津幸司, 大河内満, 足達教（2001）. 高血. から最も効率的な生活習慣改善法の検討が今後の緊急課. 圧者に対するコンピュータを用いた生活習慣改善: １. 題であると考えられた。また、二次予防の点からも、通. ヵ月の短期行動療法. 健康支援 3: 1-10.. 信サポートは患者のコンプライアンスや生活習慣の変容. 5. 足達淑子, 田中雅人, 山津幸司, 大河内満, 足達教. 効果を高める可能性があり、今後はより簡便な介入法の. （2004）. 高血圧者に対するコンピュータを用いた生. 検討が必要であると考えられた。. 活習慣改善（第三報）: 1 年後の長期効果について. 健康支援 6: 117-122.. ６．公表文献. 6. 甲斐裕子, 熊谷秋三,佐々木悠ほか（2003）. 医療機関. 1. 山津幸司, 足達淑子, 熊谷秋三（2005）. 非対面によ. と医療外施設の連携モデルと軽症糖尿病患者への健. る行動的体重コントロールプログラムの開発・評価と. 康行動支援プログラムの適用と効果. 糖尿病 46:. その意義. 健康科学 27: 13-25.. 533-539..

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