フリガナ
受診者氏
受診者 所
個人番号
当 所得 分 ※」
私 記 自立支援 療費 支給 い 新規・再認定・変更 申請
岡 山 市 長 様
成 月 日
申請者氏 印
※6
※ 裏面を参照 当 思う 分 ○を
個人番号
氏 所 受診者 場合 省略可
生保 ・ ・ ・ 中間 ・ 中間 ・ 一定 重度 ※4
歳 明治 大正 昭和 成
月 日
身体障害者手帳等級
□指定自立支援 療機関変更 □ 療 具体的方針 変更 □期限延長
成 月 日
欄 記入 い く い 手術予定日 透析 入日 受給者番号 ※5
変更事項 ※5 変更前 ※5 指定自立支援 療機関
申請 市長 私又 私 世 員 税務関 情報等 調査を行う 及び税務関 課等 回答 意
申請受付 月日
希望 療 容
．心臓 ．腎臓 人工透析療法※「 腎移植 ．肝臓 ．肢体 自由
．そ 他 療 機 関
重度
重度
市・ 第 号 級
薬局 ・ 訪問 護事業者等 受診を希望 指定
自立支援 療機関 薬局・訪問 護事
業者を含
前回所得 分
成 月 日 受診
今回所得 分
※ 申請者氏 い 記 押印又 自筆 署 い
※ 人工透析療法 場合 特定疾病療養受療証 を 持参く い ※ 裏面を参照 当 思う 分 ○を
自立支援医療費
更生
支給認定申請書
新規・再認定・変更
男・女 齢
特定疾病療養受療証番号 ※「 人工透析・免疫療法 方
性
生 月 日 ※1
障 害 者
受診者 被保険者 証 記号及び番号
当 ・ 非 当 〒
岡山市
電 番号
負 担 額 関
事 項
保険者
自治体記入欄
受診者 一保険 加入者
生保 ・ ・ ・ 中間 ・ 中間 ・ 一定
生保 ・ ・ ・ 中間 ・ 中間 ・ 一定 ※ 再認定 変更 方 記入
変更 ※5 指定自立支援 療機関
成 月 日 受診 身体障害者手帳番号
※ 新規・再認定・変更 い ○を 変更 場合 障害者 欄及び変更 あ 事項 記入
進達 月日 認定 月日
備 考
前回 受給者番号 今回 受給者番号
保険者番号
当 ・ 非 当
当 ・ 非 当
確定申告書 控 生活保護受給世 証明書 そ 他収入等を証明 書類
[所得 分表]
市町村民税 所得割 万５千円以 重度 つ 世帯 方 自立支援 療 支給対象 る 成
月 日ま 経過措置 す。
申請書
該当する所得
分
重度
つ
つい
一定所得以
一定以
[非該当]
負担 限額 , 円 重度 つ
負担 限額 5, 円
負担 限額 , 円 生保
円
負担 限額 ,5 円
負担 限額
5, 円 定率 割負担 低
※ 質問中 世 自立支援 療を受診 方 加入 い 療保険 健康保険や共済組合
場合 扶養・被扶養 関 あ 方全員 国民健康保険・ 期高齢者 療制度 場合 一制度 加入
い 方全員をいい 保険単 世 を 断
低 中間 中間
一定所得以
○ 申請書 該当する所得 分 つい
中間的 所得
自立支援 療を受 診 方 間収入 万
※ 収入 合計額
・地方税法第「9「条第 項第1」号 規定 合計所得金額
給 所得 退職所得金額 等 合計
・所得税法第」5条第 項第 号 規定 公的 金等 収入金額
国民 金法 厚生 金保険法 公務員等 共済組合法 規定 金
確定給付企業 金契約 基 い 支給 金 等
・厚生労働省 定 給付
障害 金 特 児童扶養手当 特 障害者手当 障害一時金 障害補償給付 等
※ 支給開始月 ～ 月 方 前 々 月～ 月 収入金額 断
支給開始月 ～ 月 方 前 月～ 月 収入金額 断
・何 収入 い方 → ○を 市民税申告書 写 等収入状況 分 証明書 必要
・80万 → ○を く い 収入金額 わ 証明書等 必要
例： 金通知書 源泉徴収票 又 金 振 込 い 通帳 写
・80万 を超え → ○を く い
○ 重 度 か つ に つ い て
重度 ※ 記参照 当
・ 当 → 重度 当 ○を く い
・ 当 い → 重度 非 当 ○を く い
自立支援 療を受診 方 属 世 生活保護 認定を受け い 又 中国残留邦人等 滑
国 進及び永 国 自立支援 関 法 支援給付を受け い
・受け い → 生保 ○を く い
・受け い い → へ
※ 重度 対象範囲
腎臓機能障害 腸機能障害 免疫機能障害 心臓機能障害 心臓移植 抗免疫療法 限 肝臓機能
障害 肝臓移植 抗免疫療法 限
療保険 高額療養費 多数 当 方
自立支援 療を受診 方 属 世 市町村民税 均等割 所得割 い 又 両方 課税
い
※ 支給開始月 ～ 月 方 前 度 課税状況 断
支給開始月 ～翌 月 方 当 度 課税状況 断
・課税 い い → へ 場合 市町村民税非課税証明書等 必要
・課税 い → へ 場合 市町村民税課税証明書 必要
自立支援 療を受診 方 属 世 う 健康保険 被用者保険 加入者 被保険者本人 国民
健康保険・ 期高齢者 療制度加入者 い 一加入関 あ 者全員 方 納 い 市町村民税額
所得割 金額 当 国民健康保険・ 期高齢者 療制度加入者 合算額
・市町村民税額 所得割 万 千 未 満 → 中 間 ○ を く い
・市町村民税額 所得割 万 千 未 満 → 中 間 ○ を く い
