第１号様式 要綱第６条第1項関係
計
画
概
要
書
寝屋川市土地利用等調整協議会資料年 月 日提出 あて先
寝 屋 川 市 長
住 所
申請者 氏 名 ㊞
連絡先
下記のとお 、寝屋川市開発事業に関する指導要綱第６条第１項の規定によ 、都市計画法
第34条第10号 の適用を受けたく、 施設の立地について 協議を申し入 ます。
開 発 区 域 の 名 称 寝 屋 川 市 地 内
申 請 代 理 人
住所 担当者 氏名 ㊞ (℡)
開 発 区 域 の 面 積
実測 方㍍ 地 目 公簿 方㍍
予定建築物の概要
用 途
住 宅 の 場 合 戸 延 べ 床 面 積 方㍍ 階 数 地上 階・地下 階 最 高 高 さ ㍍ 市区・調区の区分 □ 市 街 化 区 域 □ 市 街 化 調 整 区 域
用 途 地 域 里道・水路敷の有無 □ 有 □ 無 接続道路の現況等
建築基準法第42条の位置付け及び道路幅員等を記載してください。
排水の処理計画と
そ の 放 流 先 等
汚水計画
放流先 雨水計画
都市計画施設 道路・公園等 線 公園 その他関係法 宅造規制区域 □内 □外 生産緑地指定 □内 □外 その他
※ 記載不要
土 地 利 用 等 調 整 協 議 会
※
受
付
欄
部会庶務担当課 事 務 局 ま づ く 指 導 課 部 会 幹事 課 受付 欄
決裁欄
年 月 日 部会幹事課名 意 見 又 指 示 事 項 等
※１ 意見又 指示事項等欄に 、申請のあ た施設の立地に関し、総合計画、都市計画
の施策上の所管事項及び個々の施設に係る関係法 等について併せて記載をお願
いします。
第 ２ 号 様 式 要 綱 第 ７ 条 第 １ 項 関 係
開
発
事
業
事
前
協
議
申
請
書
あ て 先
寝 屋 川 市 長
寝 屋 川 市 開 発 事 業 に 関 す る 指 導 要 綱 第 ７ 条 の 規 定 に よ 、 下 記 の 開 発 事 業 事 前 協 議 の 申 請 を し ま す ｡
※ 申 請 日 成 年 月 日 ※ 担 当 所 管 課
開 発 事 業 者
住 所
氏 名 ㊞ ℡ 開 発 区 域
の 名 称
寝 屋 川 市
申 請 代 理 者
住 所 担 当 者 氏 名 ㊞ ℡
開 発 区 域 の 面 積
実 測 ㎡
公 簿 ㎡
地 目
宅 地・ 雑 種 地 ・ 田・ 畑 そ の 他
予 定 建 築 物 の 概 要
用 途 住 宅 の 場 合 戸 規 模
地 上 階 建 地 下 階 建
高 さ 延 べ 床 面 積 建 築 面 積
ｍ ㎡ ㎡ 駐 車 台 数 台
工 事 種 別 新 築 更 地 ・ 建 替 ・ 増 築 ・ そ の 他 用 途 地 域
市 街 化 区 域 ・ 市 街 化 調 整 区 域
１ 種 層・ １ 種 中 高 層 ・ ２ 種 中 高 層 ・ １ 種 住居・ ２ 種 住居 準 住 居・ 近 隣 商 業・ 商 業・ 準 工 業・ 工 業
接 続 道 路
種 類 国 道 ・ 府 道 ・ 市 道 ・ 私 道 幅 員 区 域 内
里 道 有 ・ 無 水 路 有 ・ 無
( )有・無 名 称
建 基 法 第 ４ ２ 条 第 項 第 号 第 項 第 号
ｍ
ｍ そ の 他
法 等
宅 造 規 制 区 域 地 区 計 画 区 域 生 産 緑 地 指 定 そ の 他 内 ・ 外 内 ・ 外 内 ・ 外 内 ・ 外 土 砂 災 害 特 別 警 戒 区 域 内 ・ 外 区 域 名 称 都 市 計 画 施 設 道 路 ・ 公 園 等 線 公 園 汚 水 の 流 ◎ 水 洗 公 共 下 水 道 処 理 区 域 合 流 ・ 分 流 ・ 合 併 浄 化 槽 ・ ◎ 汲 排 水 の 流 公 共 下 水 ・ 公 有 水 路 ・ 私 排 水 管 ・ 私 有 水 路 ・ そ の 他
※ 返 却 日 成 年 月 日 以 後 ６ ケ 月 間 を 有 効 と す る 。 ※ 担 当 者
※ 受 付
欄 該 当 す る 項 目 ○ 印 を 付 け て く だ さ い 。
第 ３ 号 様 式 要 綱 第 ７ 条 第 ３ 項 関 係
開
発
事
業
事
前
調
査
書
都 市 計 画 法 開 発 許 可 ・ 都 市 計 画 法 開 発 許 可 要 否 定 ・ 建 築 許 可 建 築 基 準 法 道 路 位 置 指 定 ・ 変 更 ・ 廃 止
寝 屋 川 市 開 発 事 業 に 関 す る 指 導 要 綱 第 ３ 条 適 用 除 外 定 そ の 他 ※ 該 当 す る も の に ○ で 囲 む こ と
あ て 先 寝 屋 川 市 長
寝 屋 川 市 開 発 事 業 に 関 す る 指 導 要 綱 第 ７ 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ る 事 前 協 議 に 先 立 、 立 地 又 要 否 要 綱 第 ３ 条 適 用 除 外 等 を 含 む の 定 等 に つ い て 、 事 前 調 査 を 申 し 出 い た し ま す 。
※ 申 請 日 年 月 日 ※ 担 当 所 管 課
開 発 事 業 者
住 所
氏 名 ㊞ ℡ 開 発 区 域
の 名 称
寝 屋 川 市
申 請 代 理 者
住 所 担 当 者 氏 名 ㊞ ℡
開 発 区 域 の 面 積
実 測 ㎡
(公 簿 ㎡)
地 目
宅 地 ・ 雑 種 地 ・ 農 地 ・ 山 林 そ の 他
予 定 建 築 物 の 概 要
用 途 住 宅 の 場 合 戸 規 模
地 上 階 建 地 下 階 建
高 さ 延 べ 床 面 積 建 築 面 積
ｍ ㎡ ㎡ 駐 車 台 数 台
工 事 種 別 新 築(更 地 ・ 建 替)・ 改 築 ・ 用 途 変 更 ・ そ の 他
用 途 地 域
市 街 化 区 域 ・ 市 街 化 調 整 区 域
１ 種 層 ・ １ 種 中 高 層 ・ ２ 種 中 高 層 ・ １ 種 住 居 ・ ２ 種 住 居 準 住 居 ・ 近 隣 商 業 ・ 商 業 ・ 準 工 業 ・ 工 業
接 続 道 路
種 類 国 道 ・ 府 道 ・ 市 道 ・ 私 道 幅 員 区 域 内
里 道 有 ・ 無 水 路 有 ・ 無
( )有 ・ 無 名 称
建 基 法 第 ４ ２ 条 第 項 第 号 第 項 第 号
ｍ ｍ そ の 他
法 等
宅 造 規 制 区 域 地 区 計 画 区 域 生 産 緑 地 指 定 そ の 他 内 ・ 外 内 ・ 外 内 ・ 外 内 ・ 外
土 砂 災 害 特 別 警 戒 区 域 内 ・ 外 区 域 名 称 都 市 計 画 施 設 道 路 ・ 公 園 等 農 地 転 用 許 可 既 存 建 築 物 の 用 途
名 称 有 ・ 無
汚 水 の 流 ◎ 水 洗 公 共 下 水 道 処 理 区 域 合 流 ・ 分 流 ・ 合 併 浄 化 槽 ・ ◎ 汲 排 水 の 流 公 共 下 水 ・ 公 有 水 路 ・ 私 排 水 管 ・ 私 有 水 路 ・ そ の 他
※ 返 却 日 年 月 日 以 後 ６ ケ 月 間 を 有 効 と す る 。 ※ 担 当 者
※ 受 付
欄 該 当 す る 項 目 ○ 印 を 付 け て く だ さ い 。
第４号様式 要綱８条第３項関係
成 年 月 日
標
識
設
置
出
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所
開発事業者
氏 名 印 ℡
寝屋川市開発事業に関する指導要綱第 ８条の規定に基づく標識の設置を行いまし
たので 出します。
標 識 の 設 置 日 成 年 月 日 開
発
事
業
の
概
要
開 発 区 域 の 名 称
寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建
戸 数 戸 高 さ ｍ
申 請 代 理 者 住所
氏名 印 ℡
※受付欄
注 １．※印のある欄 、記入し いでください。
２．添付図書 本市開発事業に関する指導要綱
第４号の２様式 要綱第８条第１項関係
標
識
大きさ、縦120cm×横90cm予
定
建
築
物
の
概
要
標
識
開 発 区 域 の 名 称 寝屋川市
建 築 物 の 用 途 開 発 区 域 面 積 ㎡
階 数
地上 階 地下 階
延 べ 床 面 積 ㎡
構 造
戸 棟) 数
造 戸 棟 高 さ ｍ
開 発 事 業 者
住 所
氏 名 ℡ 設 計 者
連 絡 先
住 所
氏 名 ℡ 工 事 施 工 者
住 所
氏 名 ℡
開発工事予定期間 年 月 日 ～ 年 月 日 事 前 協 議 申 請 日 年 月 日
本 協 議 成 立 日 年 月 日 第 － 号 ※ 小規模開発事業
協議申請日
年 月 日 第 － 号
※開発 許可 年月日 年 月 日 第 － 号 ※宅造工事許可年月日 年 月 日 第 － 号
注 １．標識の周囲 、赤色で幅１cmの縁と をすること。 ２．各項のしき 線 、赤色とすること。
第４号の３様式 要綱第８条第２項関係
予定建築物の概要標識 ②Ａ３サイズ 特記事項記入物件
予定建築物の概要標識
開 発 区 域 の 名 称 寝屋川市
建 築 物 の 用 途 開発区域面積 ㎡
階 数 最 高 高 さ ｍ
開 発 事 業 者
建 築 主
氏 名
申 請 代 理 者 連 絡 先
住 所
氏 名 ℡
工 事 施 工 者
住 所
氏 名 ℡
工 事 予 定 期 間 年 月 日から 年 月 日まで
市 協 議 受 付 日
及 び 番 号
年 月 日 第 号
特 記 事 項 申請地 側道路 、後退が必要 道路 狭あい道路 です。
第４号の４様式 要綱第８条第２項関係
予定建築物の概要標識 ②Ａ３サイズ
予定建築物の概要標識
開 発 区 域 の 名 称 寝屋川市
建 築 物 の 用 途 開発区域面積 ㎡
階 数 最 高 高 さ ｍ
開 発 事 業 者
建 築 主
氏 名
申 請 代 理 者 連 絡 先
住 所
氏 名 ℡
工 事 施 工 者
住 所
氏 名 ℡
工 事 予 定 期 間 年 月 日から 年 月 日まで
市 協 議 受 付 日
及 び 番 号
年 月 日 第 号
第 ５ 号 様 式 要 綱 第 ９ 条 ３ 項 関 係
成 年 月 日
事
前
説
明
結
果
報
告
書
あ て 先
寝 屋 川 市 長
開 発 事 業 者 住 所
氏 名 実 印 ℡
申 請 代 理 者 住 所
氏 名 ㊞ ℡
下 記 の 開 発 事 業 に 係 る 建 設 計 画 に つ い て 、寝 屋 川 市 開 発 事 業 に 関 す る
指 導 要 綱 第 ９ 条 の 規 定 に 基 づ き 、事 前 説 明 を 致 し ま し た の で 、別 紙 の と
お 報 告 し ま す 。
お 、 こ の 報 告 書 の 記 載 事 項 事 実 に 相 違 あ ま せ 。
記
開
発
事
業
の
概
要
開発 区域 の 名称
寝 屋 川 市
開発 区域 の 面積 ㎡
予 定 建 築 物 の 概 要
用 途 階 数 階 建
戸 数 戸 高 さ ｍ
第 ６ 号 様 式 要 綱 第 10条 関 係
成 年 月 日
開
発
事
業
協
議
申
請
書
あ て 先
寝 屋 川 市 長
住 所 開 発 事 業 者
氏 名 実 印 ℡
寝 屋 川 市 開 発 事 業 に 関 す る 指 導 要 綱 第 10 条 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と お 開 発 事 業 協 議 の 申 請 を し ま す 。
開 発 事 業 の 概 要
開発区域の名称
寝 屋 川 市
開発区域の面積 ㎡
予 定 建 築 物 の 概 要
用 途 階 数 階 建
戸 数 戸 高 さ ｍ
工事 の着手予 定
工 事 の 完 了 予 定 日 成 年 月 日 用 途 地 域
１ 種 層 ・ １ 種 中 高 層 ・ ２ 種 中 高 層 ・ １ 種 住 居 ・ ２ 種 住 居 準 住 居・ 近隣商業・ 商 業・ 準 工 業 ・ 工 業・ そ の 他 申 請 代 理 者 住 所
氏 名 ㊞ ℡ 工 事 施 工 者 住 所
氏 名 ㊞ ℡
※ ※ 受 付 欄
注 １ ． ※ 印 の あ る 欄 、 記 入 し い で く だ さ い 。
第６号の２様式 要綱第10条関係
成 年 月 日
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所
開発事業者
氏 名 実印
都市計画法第３２条による協議
意
について
今般、寝屋川市 地名・地番 において 用途 を 開発するにあた 、都市計画法第３２条の規定に基づく協議 意 が必要ですので
関係書類を添えて協議致します。
第７号様式 要綱第11条関係
正
年 月 日小規模開発事業協議申請書
あて先 寝屋川市長
寝屋川市開発事業に関する指導要綱第11条の規定によ 下記の開発事業につい
て協議を申請します。
開 発 事 業 者
住 所
氏 名 印 ℡ 開 発 区 域 の 名 称 寝屋川市
申 請 代 理 者
住 所 担当者 氏 名 印 ℡
予 定 建 築 物 概 要
該 当 項 目 に 記 入 又 ○印を、該当項目が い 場 合 を 記 入 し て く ださい
開発区域面積 ㎡ 規模 地上 階・地下 階・高さ ｍ
工事種別 新築 更地・建替 ・増築 便所等 公共下水道・浄化槽
雨水排水 市排水管・私排水管・合流管・公有水路・私有水路・その他
建物用途 戸数 戸 棟 構造 造
用途地域 防火規定
建ぺい率 ％ 容積率 ％ 高度指定
外壁後退 ｍ 宅地造成工事規制区域 内・外 地区計画 内・外
土砂災害特別警戒区域 内 区域名称 ・外
景観重点地区 内 景観重点地区 ・外
都市計画道路公園 内 線・公園 ・外
用途地域界証明 要・不要 密集住宅地区 内 地区 ・外
文化財包蔵地域 内・外 建築確認提出先
接 続 道 路
側建築基準法第42条第 項 号 公道・私道 ・幅員 ｍ
側建築基準法第42条第 項 号 公道・私道 ・幅員 ｍ
側43条但書 年 月 日 申請・許可
※ 決 裁 欄
課 長 係 長 係 長 文書主任 係 員
※受付印欄
/ / / / / /
※受付者 ※意見書連絡日
月 日
※決裁連絡日
月 日
第７号様式 要綱第11条関係
副
年 月 日小規模開発事業協議申請書
あて先 寝屋川市長
寝屋川市開発事業に関する指導要綱第11条の規定によ 下記の開発事業につい
て協議を申請します。
開 発 事 業 者
住 所
氏 名 印 ℡ 開発区域の名称 寝屋川市
申 請 代 理 者
住 所 担当者 氏 名 印 ℡
予 定 建 築 物 概 要
該 当 項 目 に 記 入 又 ○印を、該当項目が い 場 合 を 記 入 し て く ださい
開発区域面積 ㎡ 規模 地上 階・地下 階・高さ ｍ
工事種別 新築 更地・建替 ・増築 便所等 公共下水道・浄化槽
雨水排水 市排水管・私排水管・合流管・公有水路・私有水路・その他
建物用途 戸数 戸 棟 構造 造
用途地域 防火規定
建ぺい率 ％ 容積率 ％ 高度指定
外壁後退 ｍ 宅地造成工事規制区域 内・外 地区計画 内・外
土砂災害特別警戒区域 内 区域名称 ・外
景観重点地区 内 景観重点地区 ・外
都市計画道路公園 内 線・公園 ・外
用途地域界証明 要・不要 密集住宅地区 内 ・外
文化財包蔵地域 内・外 建築確認提出先
接 続 道 路
側建築基準法第42条第 項 号 公道・私道 ・幅員 ｍ
側建築基準法第42条第 項 号 公道・私道 ・幅員 ｍ
側43条但書 年 月 日 申請・許可
※受付印欄
第 ８ 号 様 式 要 綱 第 10条 、 第 11 条 関 係
開 発 区 域 に 含 ま
る 地 域 の 名 称 一 覧 表
地 名 地 番 地 目 公 簿 面 積 所 有 者
所有者以外の 権 利 者 関 係
備 考
㎡
合 計 筆
地目区分 宅 地 農 地 山 林 里道・水路等 そ の 他 合 計
実測面積 ㎡
(注) (1) こ の 一 覧 表 、 開 発 事 業 協 議 申 請 書 の 次 の ペ ジ に 綴 て く だ さ い 。
(2) 開 発 事 業 協 議 申 請 書 と 実 印 で 割 印 を す る こ と 。
(3) 実 測 面 積 の 計 算 、 小 数 点 以 下 第 位 ま で 算 出 し て く だ さ い 。
第９号様式 要綱第10条関係
設
計
説
明
書
その１
設
計
の 方
針
開 発 の 目 的
共 住宅の場合
分 譲 賃 貸
地
域
・
区
域
等
区 域 の 区 別 用 途 地 域 宅地造成工事規制区域 そ の 他
イ 市 街 化 区 域
ロ 市 街化調整区域
内 ・ 外
開
発
区
域
内
の 土
地
の
現
況
地目区分 宅 地 農 地 山 林 里道・水路等国有地そ の 他 合 計
面積 ㎡
比率 ％ １
土
地
利
用
計
画
区 分
建 築 物 敷 地 公 共 公 益 施 設 用 地
そ の 他 合 計 う 緑地等 道 路 公 園 公共公益施設
面積 ㎡
( )
幅員 m
( ) ( )
比率 ％ ( ) １
公
益
施
設
の 整
備
計
画
公 益 施 設 の 名 称 敷地面積 管 理 者 整 備 計 画 等
公 共 施 設
上 水 道 施 設 消 防 水 利 施 設
公 営 水 道
イ 消 火 栓 ケ所 ロ 貯 水 槽 基
予定戸数(棟) 戸(棟)
注 (1) 開発の目的に 、分譲住宅、共 住宅・工場建設等の区別を記入してください。
第９号の２様式 要綱第10条、第11条関係
従前の公共公益施設一覧表
その２
公共公益
施 設の
種 類
概 要
管理者
公共公益施設
の中に共する
土地の所有者
用地及び施設
の 譲 渡 先
(帰属又 寄付)
第９号の３様式 要綱第10条、第11条関係
新 た に 設 置 さ
る 公 共 公 益 施 設 一 覧 表
その３
公共公益
施 設の
種 類
概 要
管理者
公共公益施設
の中に共する
土地の所有者
用地及び施設
の 譲 渡 先
(帰属又 寄付)
第 ９ 号 の ４ 様 式 要 綱 第10 条 関 係
開 発 工 事 に 関 す る 緊 急 連 絡 先
開 発 事 業 者
住 所 担 当 者 氏 名 電 話 － －
申 請 代 理 者
住 所 担 当 者 氏 名 電 話 － － 開 発 区 域 の 名 称 寝 屋 川 市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡
予 定 建 築 物 の 概 要
用 途 住 宅 の 場 合 戸
規 模
地 上 階 数 地 下 階 数
高 さ 延 べ 床 面 積 建 築 面 積
ｍ ㎡ ㎡
工 事 施 工 者
住 所 担 当 者 氏 名 電 話 － －
現 場 責 任 者
会 社 名 電 話 － － 氏 名 携 帯 － － 現 場 統 括 者
緊 急 連 絡 先
会 社 名 電 話 － － 氏 名 携 帯 － － 注 連 絡 先 の 電 話 又 携 帯 電 話 の 番 号 、 必 記 入 し て 下 さ い 。
※ 以 下 記 入 し い で 下 さ い 。
開 発 台 帳 番 号 － 開 発 担 当 者
現 場 状 況
開 発 工 事 中 ・ 宅 地 造 成 中 ・ 建 築 工 事 中
第９号の５様式 要綱第10条関係
協
議
経
過
書
担当所管課 の指導事項に対し、下記のとお 回答いたします。
開発事業者 実印
注 下欄 、記入し いでください。
担 当 所 管 課 名
第 ９ 号 の ６ 様 式 要 綱 第 10 条 、 第 11 関 係
権
利
者
の
意
書
開 発 事 業 者 氏 名 ・ 代 表 者 名
様
開 発 事 業 者 が 行 う 開 発 事 業 に つ い て 、 異 議 く 意 し ま す 。
土 地 の 所 在 及 び 地 番
地 目 地 積
所 有 者 の 住 所 及 び 氏 名
意年月日 意 印
所 有 権 以 外 の 権 利 の 種 類 及 び 権 利 者 の 住 所 及 び 氏 名
意年月日 意 印
寝 屋 川 市 ㎡
・ ・ ・ ・
・ ・ ・ ・
・ ・ ・ ・
・ ・ ・ ・
・ ・ ・ ・
注 (1) 一 人 毎 に 意 書 と し た 場 合 、 意 印 の 欄 に 別 紙 と 記 入 す る こ と 。 (2) こ の 用 紙 、 権 利 の 意 の み に 使 用 す る こ と 。
第 ９ 号 の ６ 様 式 要 綱 第 10 条,第 11 条 関 係
権
利
者
の
意
書
開 発 事 業 者 氏 名 ・ 代 表 者 名
様
開 発 事 業 者 が 行 う 開 発 事 業 及 び 開 発 事 業 者 が 公 共 公 益 施 設 の 用 地 を 市 に 無 償 で 譲 渡 す る こ と に つ い て 、 異 議 く 意 し ま す 。
土 地 の 所 在 及 び 地 番
地 目 地 積
所 有 者 の 住 所 及 び 氏 名
意年月日 意 印
所 有 権 以 外 の 権 利 の 種 類 及 び 権 利 者 の 住 所 及 び 氏 名
意年月日 意 印
寝 屋 川 市 ㎡
・ ・ ・ ・
・ ・ ・ ・
・ ・ ・ ・
・ ・ ・ ・
・ ・ ・ ・
注 (1) 一 人 毎 に 意 書 と し た 場 合 、 意 印 の 欄 に 別 紙 と 記 入 す る こ と 。 (2) こ の 用 紙 、 権 利 の 意 の み に 使 用 す る こ と 。
第10号様式 要領第34条第１項関係
年 月 日
小規模開発事業協議回答書
あて先 寝屋川市長
住 所
開発事業者
氏 名 印
住 所
申請代理者
氏 名 印
寝屋川市開発事業に関する指導要綱施行要領第34 条第１項の規定によ 、指示事項の 意見について、別紙のとお 回答します。
記
開 発 区 域 の 名 称 寝屋川市
予 定 建 築 物 の 概 要
用 途
階 数 階建 戸 数 戸 棟
開 発 区 域 面 積 ㎡
※のある欄 、記入し いでください。 ※現地調査日 年 月 日
第11号様式 第１4条第１項第２号関係
開
発
事
業
者
開発区域の名称
開発区域の面積
㎡
予定建築物の概要
寝屋川市長
記
成
月
日
氏
名
協 議 申 請 受 付
協 議 済 書
寝屋川市開発事業に関す
指
要綱第
4条第
項第
号の規定によ
戸
数
下記開発事業につい
協議が完了しましたの
協議済書を交付します
用
途
階
数
政
指
第
号
成
月
日
寝屋川市
日 及 び 番 号
第１1号の２様式 第１４条第１項第２号関係
開
発
事
業
者
開発区域の名称
開発区域の面積
㎡
予定建築物の概要
成
月
日
日 及 び 番 号
氏
名
協 議 申 請 受 付
住
所
政
指
第
号
お
建築基準法第4
条第
項道路扱いの道路後退整備につ
まし
寝屋川市長
寝屋川市
戸
数
成
月
日
用
途
階
数
記
協 議 済 書
寝屋川市開発事業に関す
指
要綱第
4条第
項第
号の規定によ
下記開発事業につい
協議が完了しましたの
協議済書を交付します
第12号様式 要領第19条第２項関係
成 年 月 日
開発事業事前協議
開発事業協議
申請書
下
小規模開発事業協議
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 開発事業者
氏 名 印 ℡
下記の理由によ 、 開発事業事前協議・開発事業協議・小規模開発事業 申請書の 下 を け出します。
理 由
事前協議返却日及び番号 成 年 月 日 第 号 小規模開発事業協議
申請日 該当する場合
成 年 月 日 第 号 開
発 事 業 の 概 要
開 発区 域 の 名 称 寝屋川市
開 発区 域 の 面 積 ㎡
予 定 建 築 物 の 概 要
用 途 階 数 階建
戸 数 戸 高 さ ｍ
申 請 代 理 者 住 所 氏 名
印 ℡
※ 受 理 欄 ※ 受 付 欄
この 下 出を受理します。
お、 成 年 月 日付で 返却 した上記の 開発事業申請協議に関する意見・指示事項 無効とする。 第 － 号 成 年 月 日
寝屋川市長
第13号様式 要領第19条第３項関係
成 年 月 日
名
義
変
更
出
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住所 開発事業者 変更後
氏名 実印 ℡ 住所
開発事業者 変更前
氏名 実印 ℡
下記の開発事業について、開発事業者の名義を変更しましたので け出します。 お、名義の変更 、開発事業協議申請書よ 行います。
変 更 事 項
変更内容 開発事業者の変更・住所の変更・代表者の変更
旧
新
開 発 事 業 の 概 要
開 発 区 域 の 名 称
寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建
戸 数 戸 高 さ ｍ 申 請 代 理者 住 所
氏 名 印 ℡
※ 番 号 第 号 ※ 受 付 欄
注 １．※印のある欄 、記入し いでください。 ２．添付図書 本市開発事業に関する指導要綱
第13号の２様式 要領第19条第３項関係
成 年 月 日
名
義
変
更
出
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住所 開発事業者 変更後
氏名 実印 ℡
下記の開発事業について、開発事業者の名義を変更しましたので け出します。
変 更 事 項 旧
新
協 定 書 締 結 年 月 日 及 び 番 号
成 年 月 日 第 号 小規模開発事業協議
申請日 該当する場合
成 年 月 日 第 号 開
発
事
業
の
概
要
開 発 区 域 の 名 称
寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建 戸 数 戸 高 さ ｍ 申 請 代 理 者 住 所
氏 名 印 ℡
注 １．※印のある欄 、記入し いでください。 ２．添付図書 本市開発事業に関する指導要綱
のＰ89を参照。
第14号様式 要綱第15条第1項関係
成 年 月 日
開
発
事
業
変
更
協
議
申
請
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 開発事業者
氏 名 実印 ℡
寝屋川市開発事業に関する指導要綱第 15 条第１項の規定に基づき、下記の とお 開発事業変更協議の申請をします。
開 発 区 域 の 名 称
寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡ 協定書締結年月日
及 び 番 号
成 年 月 日 第 － 号 小規模開発事業
申請日 該当する場合
成 年 月 日 第 － 号
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建 戸 数 戸 高 さ ｍ 変 更 内 容
申請代理者 住所
氏名 印 ℡
※ ※ 受 付 欄
注 １．※印のある欄 、記入し いで下さい。
第15号様式 要綱第15条第２項関係
成 年 月 日
開
発
事
業
変
更
出
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 開発事業者
氏 名 実印 ℡
寝屋川市開発事業に関する指導要綱第 15 条第２項の規定に基づき、下記の とお 開発事業の軽微 変更 出します。
開 発 区 域 の 名 称
寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡ 協定書締結年月日
及 び 番 号
成 年 月 日 第 － 号 小 規 模 開 発 事 業 申
請日 該当する場合
成 年 月 日 第 － 号
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建 戸 数 戸 高 さ ｍ 変 更 内 容
申請代理者 住所
氏名 印 ℡
※ ※ 受 付 欄
注 １．※印のある欄 、記入し いで下さい。
第15号の２様式 要綱第15条第２項関係
年 月 日
開
発
事
業
変
更
出
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 開発事業者
氏 名 ℡
下記のとお 開発事業の軽微 変更 出します。
開 発 区 域 の 名 称
寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡ 協定書締結年月日
及 び 番 号 年 月 日 第 － 号 小 規 模 開 発 事 業 申 請
年月日 該当する場合
年 月 日 第 － 号
予定建築物の概要
用 途
階 数 階建 戸
数
戸 高 さ ｍ
変 更 内 容
申請代理者 住所
氏名 印 ℡
関 係 課 と の 協 議 経 過
日 付 協議関係課 協 議 内 容
第16号様式 要綱第１６条第１項関係
成 年 月 日
工
事
完
了
出
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住所 開発事業者
氏名 実印 ℡
寝屋川市開発事業に関する指導要綱第16条第１項の規定に基づき、開発事業 に関する工事が下記のとお 完了しましたので 出します。
開 発 区 域 の 名 称
寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡ 協 定 締 結 年 月 日
及 び 番 号
成 年 月 日 第 号
予 定 建 築 物 の 概 要
用 途 階 数 階建
戸 数 戸 高 さ ｍ
申請代理者 住所
氏名 印 ℡
中間検査を受けた日 成 年 月 日 ※受付欄 工 事 完 了 年 月 日 成 年 月 日
※ 検 査 年 月 日 成 年 月 日 小 規 模 開 発 事 業 協
議申請日
成 年 月 日 注 １．※印のある欄 、記入し いでください。
※所管課・担当員 指 示 事 項 ま づく 指導課
検査員
道路交通課
検査員
水・み 室
検査員
工務課
検査員
立 会 人 代 理 者
上記の指示事項について確認しました。
第16の２様式 要綱第16条第１項関係
新
旧
地
番
対
照
表
No. 旧 地 番 沿 革
経 過
新 地 番
地 名 地 番 地目 地 積 地 名 地 番 地目 地 積
第17号様式 要綱第16条第2項関係
成 年 月 日
工事完了確認書
寝屋川市長 印
下記の開発事業について、寝屋川市開発事業に関する指導要綱第16条第２項の 規定によ 工事完了を認めたので、工事完了確認書を交付します。
記
協 議 済 書 交 付
年月日及び番号
成 年 月 日 政指第 号
開 発 事 業 者
住 所 氏 名 開発区域の名称 寝屋川市
開発区域の面積 ㎡
建 築 物 の 用 途
用 途
階 数 階 棟 数 棟
工事完了年月日 成 年 月 日
完了確認日 成 年 月 日
第18号様式 要綱第17条第１項関係
成 年 月 日
中
間
検
査
申
出
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住所 開発事業者
氏名 実印 ℡
寝屋川市開発事業に関する指導要綱第 17条第１項の規定に基づき、中間検査を 受けたいので、下記のとお 申出します。
開 発 区 域 の 名 称 寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡ 協 定 締 結 年 月 日
及 び 番 号
成 年 月 日 第 号
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建
戸 数 戸 高 さ ｍ 申請代理者 住所
氏名 印 ℡
※ 検査年月日 成 年 月 日 ※受付欄
注 １．※印のある欄 、記入し いでください。 ２．添付図書 本市開発事業に関する指導要綱
※所管課・担当員 指 示 事 項 ま づく 指導課
検査員
道路交通課
検査員
水・み 室
検査員
工務課
検査員
立 会 人 代 理 者
上記の指示事項について確認しました。
第19号様式 第18条関係
成 年 月 日
建
築
行
為
承
認
申
請
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 開発事業者
氏 名 実印 ℡
寝屋川市開発事業に関する指導要綱第 18 条ただし書きの規定に基づき、建 築承認を受けたいので、下記のとお 申請します。
協定書締結年月日 及び番号
成 年 月 日 第 号
小規模開発事業
申請日 該当する場合
成 年 月 日 第 号
開 発 区 域 の 名 称
寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡ 予定建築物の概要
用 途 階 数 階建
戸 数 戸 高 さ ｍ 申請代理者 住所
氏名 ㊞ ℡
※ 承 認 欄 ※ 受 付 欄
この申請を承認する。
第 号 成 年 月 日
寝屋川市長 ㊞
注 １．※印のある欄 、記入し いでください。
第19号の２様式 要綱第18条関係 中高層関係
成 年 月 日
誓
約
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住所
開発事業者
氏名 実印 ℡
寝屋川市開発事業に関する指導要綱 以下 指導要綱 という。 第18条た
だし書きによる建築承認を受けるにあた 下記のとお 誓約します。
記
指導要綱第 14 条第１項第１号及び 要綱第 14 条第１項第３号に基づく協
定を締結した内容の工事 建築物工事完了までに施工します。
② テレビ電波の受信障害について、建築物工事期間中にテレビ電波の受信障
害が発生した時 、速やかにその対策を講 ます。 お、建築物工事完了後
にテレビ電波の受信障害が発生した時 、受信施設の設置、工事方法、維持
管理等におけるテレビ電波の受信障害の対策を、誠意をも て対応致します。
指導要綱第 17 条第１項の規定による工事中間検査並びに 要綱条第 16 条
第１項の工事完了検査を受け、 条第２項の 検査済証 また 工事完了
確認書 の交付を受けます。
第19号の３様式 要綱第18条関係
年 月 日
誓
約
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住所
開発事業者
氏名 実印 ℡
寝屋川市開発事業に関する指導要綱 以下 指導要綱 という。 第18条た
だし書きによる建築承認を受けるにあた 下記のとお 誓約します。
記
指導要綱第 14 条第１項第１号また 要綱第 14 条第１項第３号に基づく
協定を締結した内容の工事 建築物工事完了までに施工します。
② 指導要綱第 17 条第１項の規定による工事中間検査並びに 要綱第 16 条第
１項の工事完了検査を受け、 条第２項の 検査済証 また 工事完了確
認書 の交付を受けます。
第19号の４様式 要綱第18条関係
成 年 月 日
理
由
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住所
開発事業者
氏名 実印 ℡
寝屋川市開発事業に関する指導要綱第18条ただし書きの規定に基づく建築承
認の理由 、下記のとお です。
記
第20号様式 要綱第19条関係
成 年 月 日
開
発
事
業
廃
止
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 開発事業者
氏 名 実印 ℡
下記の開発事業に関する工事を廃止しましたので、寝屋川市開発事業に関す る指導要綱第19条の規定に基づき、 出します。
開 発 区 域 の 名 称 寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡ 協定書締結年月日
及 び 番 号 年 月 日 第 － 号 小 規 模 開 発 事 業 申 請
年月日 該当する場合
年 月 日 第 － 号
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建 戸 数 戸 高 さ ｍ 廃 止 年 月 日 年 月 日
申請代理者 住所
氏名 印 ℡
※ 受 理 欄 ※ 受 付 欄
こ の 出 を 受 理 し 、 成 年 月 日 第 号で締結した協定書について 、解除する。 第 号 成 年 月 日
寝屋川市長 印 注 １．※印のある欄 、記入し いでください。
第21号様式 要綱第20条第１項関係
成 年 月 日
地
位
承
継
承
認
出
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 開発事業者 承継者
氏 名 実印 ℡
寝屋川市開発事業に関する指導要綱第 20 条第１項の規定に基づき、開発事 業に関する地位を承継したいので、下記のとお 申請をします。
開 発 区 域 の 名 称
寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡ 協定書締結年月日
及 び 番 号
成 年 月 日 第 － 号
小規模開発事業申請
年月日 該当する場合
成 年 月 日 第 － 号
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建 戸 数 戸 高 さ ｍ 承 継 年 月 日 年 月 日
承 継 原 因
申請代理者 住所
氏名 印 ℡
※ 承 認 欄 ※ 受 付 欄 成 年 月 日 第 号で締
結した協定書を解除し、新たに協定書を締結することによ 、この申請を承認する。
第 号 成 年 月 日 寝屋川市長 ㊞
注 １．※印のある欄 、記入し いで下さい。
第22号様式 要綱第20条第２項関係
成 年 月 日
地
位
承
継
承
認
申
請
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 開発事業者 承継者
氏 名 実印 ℡
寝屋川市開発事業に関する指導要綱第 20 条第 2 項の規定に基づき、開発事 業に関する地位を承継したいので、下記のとお 申請をします。
開 発 区 域 の 名 称
寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡ 協定書締結年月日
及 び 番 号
成 年 月 日 第 － 号
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建 戸 数 戸 高 さ ｍ 小 規 模 開 発 事 業 申 請
年月日 該当する場合
承 継 年 月 日 年 月 日 承 継 原 因
申請代理者 住所
氏名 印 ℡
※ 承 認 欄 ※ 受 付 欄 成 年 月 日 第 号で締
結した協定書を解除し、新たに協定書を締結することによ 、この申請を承認する。
第 号 成 年 月 日 寝屋川市長 ㊞
注 １．※印のある欄 、記入し いで下さい。
第22号の２様式 要綱第20条第２項関係
成 年 月 日
地
位
承
継
に
係
る
誓
約
書
あて先
寝 屋 川 市 長
この度、下記の開発事業について 、承継者が行います。
こ に伴い、被承継者が寝屋川市及び地元自治会又 関係住民との間で協議
した内容 全て承継者が承継して、その協議内容を遵守することを誓約いたし
ます。
また、開発事業 における工事の引継ぎ及び工事完了検査を受けることを誓約
いたします。
開
発
事
業
の
概
要
開 発 区 域 の 名 称 寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建 戸 数 戸 高 さ ｍ
住 所
開発事業者 承継者
第22号の３様式 要綱第20条第２項関係
成 年 月 日
地
位
承
継
承
諾
書
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 開発事業者 被承継者
氏 名 実印 ℡
今般、下記の開発事業における全ての権限を、承継者に承継する事を承諾い たします。
開 発 事 業 の 概 要
開 発 区 域 の 名 称 寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建 戸 数 戸 高 さ ｍ 承 継 者 住 所
第23号様式 要綱第21条第２項関係
実印
成 年 月 日 あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 土地所有者
氏 名 実印
公共公益施設の無償譲渡
帰属・寄付
申込書
１．土地の表示
所 在 地 番
地 目
面 積 備 考 台 帳 現 況
㎡
２．理 由
上記の土地を無償で譲渡 帰属・寄付 しますので関係書類を添えて申込 みます。
第23号の２様式 要綱第２１条第２項関係
成 年 月 日 あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 開発事業者
氏 名 実印
法定外公共施設
里道・水路等
表示瘡記依頼書
１．土地の表示
所 在
地 目
面 積 備 考 公 図 現 況
㎡
２．添付図書 別紙のとお 。
第24号様式 要綱第21条第２項関係
成 年 月 日 あて先
寝 屋 川 市 長
住 所
開発事業者
氏 名 実印
公 共 公 益 施 設
管 理 引 継 書
開発事業に関する工事によ 設置した公共公益施設を、寝屋川市開発事業に関
する指導要綱第21条第２項の規定によ 、関係図書を添えて引継ぎます。
１．添 付 図 書 別紙のとお 。 ２．開発事業の概要
開
発
事
業
の
概
要
開発 区域 の名 称
寝屋川市
開発 区域 の面 積 ㎡
予定建築物の概要
用途 階数 階建
戸数 戸 高さ ｍ
※検査済証交付日 成 年 月 日 第 号 ※完 了 公 告 日 成 年 月 日 第 号 ※市 移 管 日 成 年 月 日 第 号 注 １．※ 記入し いこと。
第24号様式別紙調書 道路関係
道
路
施
設
引
き
継
ぎ
調
書
開 発 区 域 の 地 番
寝屋川市
道路の地番
寝屋川市
NO 公 共 施 設
の 種 類
幅員 ｍ ・ 規 格
延 長 m
面 積 ㎡ ・ 数 量
備 考
NO 公共公益施設の種類 橋 長 m 幅 員(m) 橋 梁 等 構 造
第24号様式別紙調書 下水道関係
下
水
道
施
設
引
き
継
ぎ
調
書
開 発 区 域 の 地 番
寝屋川市
管路・水路用地の地番
寝屋川市
管路・水路用地
公共施設の種類 幅員 m 延長 m 面積 ㎡ 備 考
水路
水路
排水管・人孔等
公共施設の種類
管径・人孔径 ㎜
延長 m 数 量 備 考
第24条様式別紙調書 公園関係
公
園
施
設
引
き
継
ぎ
調
書
開 発 区 域 の 地 番
寝屋川市
公 園 の 地 番 寝屋川市
公 園 の 面 積 ㎡ 公園率 開発区域 ％ 施 設 の 種類 数 量 寸 法 構 造 備 考
第24号様式別紙調書 その他関係
公共公益施設
等
引き継ぎ調書
開発区域の
地 番
寝屋川市
公 共 公 益
施設の地番
寝屋川市
NO 公 共 公 益
施 設 の 種 類
幅員 ｍ
・ 規 格
延 長 m
面 積 ㎡
・ 数 量
第24号様式別紙調書 ごみ集積場関係
公益施設
ごみ集積場
引き継ぎ調書
開発区域の
地 番
寝屋川市
公益施設の
地 番
寝屋川市
N O 幅 員 延 長 面 積 附属施設一覧
附 属 施 設 一 式
第25条様式 要領第22条１項第８号関係
テレビ電波受信障害経過報告書
成 年 月 日 あて先
寝 屋 川 市 長
住所
開発事業者
氏名 実印 ℡
下記の開発事業に伴う電波障害報告書を提出します。
お、新たにテレビ電波受信障害が発生した場合 、開発 事業者の責任と負
担によ 対処を致します。
開発区域の名称
寝屋川市
外 筆
開発区域の面積 ㎡ 建 物 用 途
規 模 階数 階 最高高さ ｍ 戸数 戸 テ レ ビ 電 波
障 害 調 査 会 社
担当者 ℡ 報告内容
受信障害の有無 有 無 備考
テレビ電波障害対策状況
※ １．テレビ電波の受信障害が有る場合 、 別紙のとお と記入し、必
要図書を添付すること。
第26号様式 技術指針第２条第４項第７号関係
成 年 月 日
道路舗装工事費預入申込書
あて先
寝 屋 川 市 長
住 所 開発事業者
氏 名 実印 ℡
今般、下記の開発事業について、寝屋川市開発事業に関する指導要綱施行要 領第７条の規定に基づく、 要綱における遵守すべき技術指針第２条第４項第 ７号ただし書の規定に基づき、舗装工事に関する預入金の申込をします。
お、舗装工事 下記の期間までに完了し、速やかに舗装検査を受けます。
開 発 区 域 の 名 称
寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡ 協定書締結年月日
及 び 番 号
成 年 月 日 第 － 号 予定建築物の概要
用 途 階 数 階建 戸 数 戸 高 さ ｍ 道 路 舗 装 工 事 の 遅 延 事 由
道路舗装工事完了予定年月日 成 年 月 日 道 路 舗 装 工 事 の 面 積 ㎡ 道 路 舗 装 工 事 の 預 入 金 額 金 円 申請代理者 住所
氏名 印 ℡
注 １．※欄 記入し いこと。
２．添付図書 本市開発事業に関する指導要綱 の Ｐ93を参照。
第26号の２様式 技術指針第２条第４項第７号関係
成 年 月 日
道路舗装工事費口座振込依頼書
あて先
寝 屋 川 市 収 入 役
住 所
開発事業者
氏 名 実印 ℡
今般、下記の開発事業における道路舗装工事が完了致しましたので、舗装工
事費預入金を銀行振込によ 、還付を依頼いたします。
開 発 区 域 の 名 称 寝屋川市
開 発 区 域 の 面 積 ㎡ 協定書締結年月日
及 び 番 号
成 年 月 日 第 － 号
予定建築物の概要
用 途 階 数 階建 戸 数 戸 高 さ ｍ 申請代理者 住所
氏名
住 所
氏 名 印 ℡ 銀行振込先
フ リ ガ ナ
※口座名義人 開発者
銀 行 ・ 店 名 銀行 支店
預金種目及び番号 当座・普通 №
注 １．※口座名義人 、舗装工事費預入申込書の申請者と本申請書と 一とす
ること。
