通算在学年数 Total Years
年 月～ 年 月 year month year month 年 月～ 年 月 year month year month 年 月～ 年 月 year month year month 年 月～ 年 月 year month year month 学 歴
（小学校から） Educational Background
(From Elementary School)
学 校 名 Name of Institution 所在地 Location 期 間Period 年数 Years 年 月～ 年 月
year month year month 現住所
Present
Address Mobile phone
Home phone E-mail
選考結果通知郵送先住所 Postal address for
receiving
notifications Phone E-mail
出生国 Country of Birth 母国語 Mother Tongue 婚姻関係 Marital Status 既 婚 ・ 未 婚 Married ・ Single アルファベット in Alphabetical writing 性別 Sex Male・Female男・女 生年月日 Date of Birth 年 月 日 year month day
年令
Age Nationality国 籍
2018年度秋季福岡大学留学生別科渡日前給付決定奨学金願書
Application Form for Scolarship of SJLC of Fukuoka University
氏 名 （姓） Family （名） First 写 真 Photograph 出願前3ヵ月以内に撮影 した上半身正面脱帽のも の。(4cm×3cm) half-length without
hat, full front face taken within the past
three months. カ タ カ ナ in Katakana 漢 字 in Kanji Full Name 職種 Type of Occupation 兵 役 Military Background 以上のとおり、相違ありません。
I affirm that the above statements are correct and true in every detail. 提出書類について虚偽がないことを誓約いたします。
I certify that the information on all application materials is correct and true. 年 月 日
year month day 志願者署名 ㊞ Signature 現在在学中の学校 Institution presently enrolld in 学 校 名 Name of Institution 所在地 Location 期 間 Period 職 歴 Occupational Background 勤 務 先 Employer 所在地 Location 期 間 Period 年 月 ～ 年 月 year month year month
年 月 ～ 年 月 year month year month
年 月～ 年 月 year month year month 年 月～ 年 月 year month year month 専門分野 Field of study 学 年 Grade
オウ コウ
王 虹
WANG HONG
※写真の裏面に氏名を記入する。 ※パスポートに記載されている通りに記入する。1999
5
1
20
中国
中国
中国語
北京市 朝陽区将台東路3号
010-1234-5678 010-87654321※住所は最後まできちんと書くこと。
どちらか一方は必ず記入すること。[email protected]
北京市 朝陽区将台東路3号
010-1234-5678
[email protected]
〇〇小学校
××中学校△△高級中学校
□□大学
北京市北京市
北京市
北京市
※学校名は省略せずに 正式名称で記入。□□大学
北京市
経済学
2年生
なし
なし
※職歴がある場合は必ず記入。 ※書ききれない場合は、別紙に記入し提出すること。(様式自由) ※兵役がある場合は必ず記入。2019
8
10
※記入日を書くこと。
王 虹王
虹
※署名・押印漏れ注意。 （印鑑がなければ署名のみ可） 2005 9 9 9 9 2011 2014 2017 7 7 7 8 2011 2014 2017 20196
3
2
3
※卒業証書に記載されている年月と一致すること。 ※在学中の場合は、申請時点での在籍年数を記入。 2017 9 2019 8 ※小学校から高校までの在籍年数が母国の教育制度で規定されている年数と異なる場合はその理由書を 別途提出すること。（様式自由、作成日記入、署名・捺印すること。） ※学歴に1年以上の空白期間がある場合は、その理由書を別途提出すること。 （様式自由、作成日記入、署名・捺印すること。）2020年度春季
1 one month.14
②
志願者氏名
Name of applicant：
※志願者本人が、出来るだけ日本語で作成してください。日本語以外で作成した場合は日本語訳を 付けてください。
This section should be written in Japanese by the applicant. If it is written in a language other than Japanese, it's applicant's responsibility to attach a Japanese translation.
1. 留学計画 Plans to Study Abroad
（1）留学予定期間 Proposed period of studying abroad
1年コース ／ 1年半コース いつから 年 月 いつまで 年 月
One - year course 18-month course From To
（2）留学の動機 Motivation for Studying Abroad
（3）留学先として福岡大学留学生別科を選んだ理由
Reasons for choosing the School of Fukuoka University
志 望 理 由 書
Detailed Reasons for Applying and Plans after Completion of the Program
Year/Month Year/Month
王 虹
2020
4
2021
3
※自己紹介、日本への留学を希望する理由を詳細に記入してください。
※福岡大学留学生別科を選んだ理由を詳細に記入してください。
※書類審査の重要な要素となりますので、他人の文章をまねることなく、自分の考えを十分な文章量で記入してください。 ※希望するコースを〇で囲んでください。2. 修了後の進路 Plans After Completing the Course
（1）留学生別科修了後の予定 Your proposed plans after completing the school.
ア. 進学希望先 Field of study you wish to apply after completion of this course. あてはまる方を〇で囲んで、進学希望先を記入してください。
Please circle adequate alternatives and write down the names of university and faculty.
イ. 進学希望理由 Reasons for continuing your study in Japan.
（2）日本での留学が全て終了した後の計画
Plans after finishing all of your studies as an international student in Japan.
3. どんな情報媒体で福岡大学留学生別科を知りましたか。あてはまるものを〇で囲んでください。 （複数選択可）
How did you get the information about the School of Fukuoka University? Please circle all adequate alternatives.
年 月 日
志願者署名 ㊞ Signature
(4) 福岡大学ハルピン事務所
Fukuoka University Harbin Branch Office, China
(ア). 福岡大学（学部・学科）または大学院（研究科）：（ ） Fukuoka University Faculty：
(イ). その他大学等：（ ） Others
(1) 福岡大学留学生別科公式ホームページ (5) 日本留学フェア(Study in Japan Fair)
SJLC official website 参加地域(Region)：
(2) 福岡大学留学生別科公式Facebook (6) 中国国際教育展(China Education Expo)
SJLC official Facebook 参加地域(Region)：
(3) JPSS (Japan Study Support） (7) その他（Others)：
福 岡 大 学 0000 FUKUOKA UNIVERSITY
※日本の大学（学部）進学、日本の大学院進学、日本での就職、帰国など、
留学生別科を修了した後の予定を記入してください。
※進学を希望する場合には、理由を詳細に記入してください。
※学部や大学院への進学を希望する場合は、それらの課程を卒業・修了した後の
計画を記入してください。
2019
8
10
王 虹
王
虹
※記入漏れに注意してください。人文科学研究科
③
◎志願者 Applicant
◎日本語能力 Japanese ability
日本政府在外公館員、交流協会又は日本語教師に記入を依頼すること。 This report should be written by one of the following:
An instructor of Japanese, a diplomatic or consular official of Japanese government.
◎日本語能力の証明 A certification of the Japanese language proficiency 上記のとおり志願者の日本語能力を証明します。
I hereby certify that the above-mentioned applicant is competent in the Japanese language. 週 日
days/week （時間） 1週あたりの授業時間数
Study hours per week （時間）
1日あたりの授業時間数 Study hours per day
氏 名 Full Name
既学習期間 Period of study
年 月 ～ 年 月 Year Month Year Month
日 本 語 能 力 認 定 書
Certificate of Proficiency in Japanese
授業日数 Number of school days
コース名称 Course name 当該コースの 終了目標レベル Achieving level 聴 解 能 力
Listening Comprehension Ability
熟達程度を○で囲むこと (Circle the appropriate word) 日本語能力試験
Japanese Language Proficiency Test
級 合格／不合格 点 □未受験 level passed/ failed points Never taken 特記事項
Additional comments
予定学習時間数
Intended hours of class study （時間）
既学習時間数 Total hours of class study
予定学習期間 Intended period of study
年 月 ～ 年 月 Year Month Year Month
（時間）
※不合格または未受験の場合、N5～N1のどのレベルにあたるかご記入ください。
Write down your corresponding level (from N5~N1) if you didn't pass JLPT or haven't taken it yet.
読 解 能 力
Reading Comprehension Ability
会 話 能 力 Speaking Ability
筆 記 能 力 Writing Ability
文 字 知 識
Knowledge of Japanese Characters 能力 Ability 評価 Evaluation
修得した漢字数 Mastered Japanese Kanji
良 Good 可 Fair 不可 Poor 修得した語彙数 Mastered Vocabulary 使用したテキスト・修了した課
Textbook used ・ Finished lesson
優 Excellent 出席率 Attendance rate % 優 Excellent 良 Good 可 Fair 不可 Poor 所属機関住所 Address of Institution 年 月 日 Year Month Day
Seal or Signature Official seal 日 付 Date of Guarantee 氏 名 Full Name 所属機関・職位 Name of Institution, Position
優 Excellent 良 Good 可 Fair 不可 Poor 優 Excellent 良 Good 可 Fair 不可 Poor 優 Excellent 良 Good 可 Fair 不可 Poor 福 岡 大 学 0000
王 虹
初級～中級コース
Ｎ3合格レベル
2017
9
2019
7
2019
8
2020
2
2
2
4
400
64
1000
4000
みんなの日本語 初級Ⅰ,Ⅱ、中級Ⅰ
100
N2
80
（例）Ｎ3レベル相当
2019
8
10
楊 健
楊
健
○×日本語学校 日本語専任講師
学校公印
北京市 朝陽区将台西路1号
※必ず日本語教育機関の日本語教育担当者等が記入し、学校の公印および証明者印を押してください。 志願者本人が記入したものは無効です。 ※勉強開始時～申請時点まで ※申請時点～来日直前まで ※記入漏れに注意してください。 ↓証明日は既学習期間満了月と同月 または翌月以降になるようにしてください。④
福岡大学長 殿
To : The President of Fukuoka University 志願者氏名 Name of applicant : 国籍 Nationality : 生年月日 Date of birth : 私は上記の者が福岡大学留学生別科に在学中、その一身上および留学経費一切について責任 を持つことを保証します。 保証人氏名 Name of guarantor : 現住所 Present address : 電話 Telephone : 職業 勤務先 Occupation : Employer： 本人との関係
Relationship with the applicant : 誓約年月日 Date : 署名 Signature : ㊞
Letter of Guarantee
（携帯） (Mobile phone) （自宅） (Home phone)身 元 保 証 書
I will be responsible for all expenses while the above-mentioned applicant is studying in SJLC of Fukuoka University, and guarantee that he/she will abide by all laws and regulations of the Japanese Government.
福 岡 大 学 0000 FUKUOKA UNIVERSITY
王 虹
中国
1999年5月1日
王 舟
北京市 王府井1路5号
010－1357－2468
010－99998888
教師
○△小学校
父親
2019年8月10日
王 舟
王
舟
※必ず全て保証人が記入してください。志願者本人が記入したものは無効です。 ※身元保証人が経費支弁者と同一の場合、「経費支弁書」に 記入する情報を一致させてください。 ※保証人の国籍は問いませんが、原則として生計を営む日本在住者で、志願者が留学生別科に在学中、規則を守らせ、 その身元および留学経費一切に関する事項について責任を負うことのできる者とします。 ただし、この責務を果たせる者であれば、母国在住の父母、独立の生計を営む成年者の親族でも構いません。 ※勤務先名称の記入漏れに注意してください。⑥
志願者氏名 Name of applicant : 入学検定料を納入した以下の証明書を、下の枠内に貼り付けてください。 ＊日本国外からの納入の場合：取扱金融機関の収納印のある振込金証明書またはその写し （ATMの場合は取引明細書） ＊日本国内からの納入の場合：取扱金融機関の収納印のある振込金証明書（ATMの場合は 取引明細書）Paste the following receipt which certifies the remittance of the application fee below. ＊Remittance from abroad : The receipt of remittance bearing the seal / stamp of the financial institution at which the money was remitted or a copy of the receipt.
＊Remittance from inside Japan : The receipt of remittance bearing the seal / stamp of the financial institution at which the money was remitted.
「振込金証明書」貼付用紙
Pasteboard for the Receipt for the Remittance
Paste the receipt here.
福 岡 大 学 0000
王 虹
※取扱金融機関収納印のある振込金証明書（ATMの場合は取引明細書）
や、外国送金依頼書等を貼付すること。
以上のとおり、相違ありません。 I hereby certify the above to be true and correct information.
年year 月month 日day
志願者署名 Signature of applicant
㊞
経費支弁に係る調査票
Survey on Payment for Applicants
収 入（月額） Income (Per month) 本学入学後の予定 Plans after Entrance
支 払（月額） Expenditure (Per month) 本学入学後の予定 Plans after Entrance 仕送り（ から仕送り）
Supplied by :
月額 円 Monthly YEN
住居費（家賃・公益費など）
Housing (Rent, Public expenses, etc.) 月額 円Monthly YEN 生活費（食費、光熱水料、電話代など）
Living (Food, Utilities, Phone Charges, etc.) 月額 円Monthly YEN アルバイト
Part-time job 月額 円Monthly YEN
その他（ ）
Others 月額 円Monthly YEN
一括 円 Lump-sum YEN 円 YEN 預金 Deposit 円 YEN その他 Others 円 YEN 合 計 The Sum 円 YEN 合 計 The Sum 福 岡 大 学 0000 FUKUOKA UNIVERSITY
⑦
※「経費支弁書」に記入する情報と一致させてください。
父親
100,000
100,000
24,000
50,000
(例)参考書購入費、服飾費
16,000
90,000
※合計金額を記入し、支払額が収入額を超えない
収支計画を立ててください。
2019
8
10
王 虹
王虹※記入・押印漏れに注意してください。
⑧
福岡大学長 殿To : The President of Fukuoka University 志願者氏名
Name of applicant :
必ず経費支弁者が記入してください。 This form must be written by the sponsor.
私はこのたび上記志願者の日本留学に関する経費支弁者になりました。その経緯等については以下の とおりです。また志願者の日本留学中の経費に関して責任を持って支弁することを誓約いたします。 I have agreed to become the above applicant's financial sponsor for his/her studies in Japan for the following reasons. I guarantee to take responsibility for all of the applicant's expenses during his/her stay in Japan.
1. 志願者の経費支弁を引き受けた経緯および志願者との関係
Your relationship to the applicant and the reason for undertaking to become a sponsor.
2. 経費支弁額（毎月・半年ごと・年間などの支弁時期とそれぞれの金額）
The amount of financial support ( the time of payment monthly, semiannually or annually and the respective amount )
3. 経費支弁方法（送金・振込等の支弁方法）
The method of payment ( remittance, transfer or other methods of payment )
上記のとおり相違ありません。
I hereby certify the above to be true and correct information. 経費支弁者名 Name of sponsor : 現住所 Present address : 電話 Telephone : 職業 勤務先 Occupation : Employer： 誓約年月日 Date : 署名 Signature : ㊞ （携帯） (Mobile phone) （自宅） (Home phone)
経 費 支 弁 書
Certificate for Expenses Payment
福 岡 大 学 0000
王 虹
※志願者と経費支弁者が同じ戸籍にない場合、経費支弁を引き受けた理由をより詳細に記入してください。（例）毎月10万円を送金します。
（例）毎月、本人の銀行口座に振り込みます。
王 舟
北京市 王府井1路5号
010－1357－2468
010－99998888
教師
○△小学校
2019年8月10日
王 舟
王 舟 ※必ず全て経費支弁者が記入してください。志願者本人が記入したものは無効です。 ※経費支弁者が身元保証人と同一の場合、「身元保証書」に記入する情報と一致させてください。 ※日本語での記入が難しい場合は、母国語で記入し、日本語訳を添付してください。 「経費支弁に係る調査票」に記入する金額と一致させてください。福岡大学留学生別科の渡日前給付決定奨学金および入学出願に関する以下の書類の提出にあたり、下記の とおり誓約いたします。
I pledge to observe the following regulations as an applicant of the SJLC of Fukuoka University. 1. 提出書類について虚偽がないことを誓約いたします。
I certify that the information on all application materials is correct and true. 2. 提出された書類は一切返却されないことを了承いたします。
I understand that all documents submitted will become the property of SJLC and will not be returned under any circumstances.
志願者署名
Signature ㊞
確認欄☑
在職証明書（発行年月日・発行機関連絡先・氏名・役職名・業務内容・在職期間を記載） Certificate of Employment
（10） 経費支弁に係る調査票（入学出願書類 様式⑦） Survey on Payment for Applicants （11） 経費支弁に関する証明書類
Certificates on Payment
ⅰ. 志願者本人が経費を支弁する場合
For applicants who are supplying the funds themselves ①志願者名義の預金残高証明書
Bank Account Balance Statement of the applicant ②志願者の預金能力を裏付ける資料
Documents on the deposit ability of the applicant 収入証明書および納税証明書（過去3年分）
Certificate of Yearly Income and Tax Payment Certification
(with the data of the past three years) （8） 身元保証書（入学出願書類 様式④）
Letter of Guarantee
（９） 「振込金証明書」貼付用紙（入学出願書類 様式⑥） Pasteboard for the Receipt for the Remittance （6） 身分証明書またはパスポートの写し Photocopies of ID or passport
（7） 写真（1枚） Identification Photographs (1)
（4） 最終出身校の卒業（見込）証明書（原本）Certificate of Graduation issued by the Educational Institution attended※必要書類についてはp.8で確認してください。 （5） 最終出身校の成績証明書（原本）Transcripts of Grades issued by the Educational Institution attended※必要書類についてはp.8で確認してください。 （2） 志望理由書（入学出願書類 様式②）
Detailed Reasons for Applying and Plans after Completion of the Program （3） 日本語能力に関する証明書類
Certificate of Proficiency in Japanese
「日本語能力試験」または「日本留学試験（日本語）」の成績証明書の写し
The photocopy of Notice of Results "Japanese-Language Proficiency Test" or "Examination for Japanese University Admission for International
Students(Japanese)"
日本語能力認定書（入学出願書類 様式③） Certificate of Proficiency in Japanese
申請書類一覧
Check Sheet for Document Submission
出願書類
（1） 奨学金願書（本学所定用紙） Application Form for Scholarship
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔✔
※申請する前によく読むこと。
王 虹
王
虹
※
他
の
申
請
書
類
と
一
緒
に
提
出
す
る
こ
と。
※
準
備
が
出
来
た
書
類
に
チ
ェ
ッ
ク
を
つ
け
て
漏
れ
が
な
い
か
確
認
す
る
こ
と。
＊(1)「奨学金願書」および(12)「申請書類一覧」を除き、（2）～(11)の申請書類は、 渡日前給付決定奨学金採用候補者選考後には入学出願書類として取り扱います。 ＊Except for Application Form for Scholarship (1) and Check Sheet (12), the application documents of (2)~(11) will be also used as application forms for admission to SJLC after the scholarship selection.
（12） 申請書類一覧（本学所定用紙） Check Sheet for Document Submission
③経費支弁者の収入証明書および課税(納税)証明書（過去3年分) Certificate of Income and Tax Payment Certification (with the data of the past three years)
④経費支弁者の在職証明書または確定申告書控えの写し、法人登記簿謄本 Certificate of Employment or photocopies of Duplicate Tax Return
/ certified copy of corporate resgistration ⅲ. 日本在住者が経費を支弁する場合
In case the sponsor, who is supplying the expenses, is living in Japan ①経費支弁書（入学出願書類 様式⑧）
Certificate for Expenses Payment ②経費支弁者名義の預金残高証明書
Bank Account Balance Statement of the sponsor ⅱ. 本国から本人の親族等による送金の場合
In cases where a family member, a relative of the applicant, supplies the expenses by sending money from the applicant's own country
①経費支弁書（入学出願書類 様式⑧） Certificate for Expenses Payment ②経費支弁者名義の預金残高証明書
Bank Account Balance Statement of the sponsor ③経費支弁者の収入証明書および納税証明書（過去3年分） Certificate of Income and Tax Payment Certification
(with the data of the past three years)
④経費支弁者の在職証明書または営業許可書、法人登記簿謄本 Certificate of Employment or business permit / certified copy of corporate registration
