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平成 28 年度
Year 2016
【注意】
※東日本大震災により学資負担者が被災した方を対象とした授業料免除申請につ いては、別の募集要項、申請書がありますので、詳細は本誌裏表紙の問い合わせ 先、又は本学ホームページで確認の上、申請してください。 ※平成２８年からマイナンバー（社会保障・税番号）制度が実施されましたが、免 除申請ではマイナンバーが記載された書類は受理できませんので、書類を提出す る際は必ず、マイナンバーの記載のない証明書類か、マイナンバー部分を読み取 り不可能になるよう黒塗りしてコピーした書類を提出してください。 ※平成２８年度から免除結果通知の郵送を廃止し、学務情報システムにて免除結果 を通知します。 ※本誌背表紙に注意事項が記載されていますので、申請前に必ずお読みください。The Social Security and Tax Number System called “My Number” has
been introduced in Japan. This number is not required for Tuition Fee
Waiver application and for applicants privacy, on any submitted
supporting documents with the “My Number” printed on it (e.g.
withholding tax certificate), please submit with no “My Number” or
securely black out the number.
The result of Tuition fee waiver will be posted on the Student Affairs
Information System instead of being sent by postal mail from 2016.
Please make sure to read the “Important information” on the page 16
and17.
東北大学ホームページ
http://www2.he.tohoku.ac.jp/menjo/
東
北 大 学
Application for Tuition Fee Waiver for the
first / second semester of the year 2016
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１．申請資格
Qualified Applicants
(1) 学部学生、大学院学生で、経済的理由等により授業料の納付が困難であり、かつ、学業優秀 （下記の学業基準を満たす者）であると認められる者。
Undergraduates or postgraduates recognized as having difficulty in paying tuition for economic reasons, and also recognized as having outstanding academic capabilities (meeting certain criteria of academic performance).
(2) 各学期の授業料の納期前６か月以内（新入生は１年以内）に学資負担者が死亡し、又は、風水 害などで学資負担者か学生本人が被災した者。
Students in a situation where the person responsible for the payment of school expenses has died, or the person responsible for payment of school expenses or the students themselves have sustained damage caused by storm, flood or other natural disasters in Japan within six months (one year in the case of new students) prior to tuition payment for each semester.
２．免除の取扱い Handling of Tuition Fee Waiver
(1) 年度を二期(前期･後期)に分け、申請に基づき選考機関の議を経て総長が許可します。 （※前期・後期一括での申請はできません。学期毎に申請してください。）
The academic year is divided into two semesters (1st/2nd semesters). The tuition waiver will be granted by the President through the discussion of the screening organization based on the application.
【Note】The application must be submitted in each semester.
(2) 免除の額は納付すべき授業料（半期分）の全額、半額又は３分の１の額とします。
The amount which may be exempted will be the full tuition, half of the tuition, or one third of the tuition for one semester.
（3） 留年している、又は修業年限を超えて在籍している学生は、免除申請をすることができません。 ただし、病気・留学など、特別な事由があると認められ、かつ上記学業の基準を満たす場合は、 原則 1 年間に限り免除申請ができます。希望する場合は、授業料免除に係る「特別の事由」の 説明書（所定用紙：様式８-１、８-２）を提出してください。
Students repeating a year may not ordinarily apply for tuition waiver. However, when they are recognized as having special circumstances such as having a long-term sickness, studying abroad or working on high-level thesis, they may apply for tuition waiver only when the repeated year or the excess study period is, as a rule, one year. If you are interested, you must submit “Statement of Special Reasons” (Designated form: Form8-1, 8-2).
学業基準
Criteria of Academic Performance （1）学部学生 Undergraduates
①1 年 次 ：本学の入学者選抜試験に合格した者
First year students:
Students who are granted admission to Tohoku University.
②2 年次以上 ：３１単位に経過した年次を乗じて得た単位以上の単位を修得した者 Students in the second year or higher:
Students who have earned more than 31 credits multiplied by the number of year passed
（２）大学院生（各課程）Postgraduates (Each course)
指導教員が優秀と認めた者
Students who are recognized as having outstanding academic capabilities by their advisers
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３．申請方法等 Method of Application, etc.
(1) 申請方法 Method of Application
申請書は、必ず本人が窓口へ持参し、提出してください。
※原則として、代理人による提出、郵送での申請は受け付けません。また、締切日を過ぎての申 請はいかなる理由があっても一切受け付けませんので注意してください。
Submit the application in person (the application by proxy will not be accepted). The application will not be accepted for any reason after deadline.
※入院・長期出張等やむを得ない事情で期間内に本人が窓口まで提出に来られない場合は、必ず申請 締切日前日までに「学生支援課・経済支援係 ☎022-795-7816」に相談してください。申請締切日を 過ぎての申し出は受け付けません。 ※後期分の申請において、前期分の申請時と家族構成、就学状況、家計状況等に変更がない学生は、 授業料免除申請に係る申告書（所定用紙：様式Ｄ）のみの提出となります。申告書（所定用紙：様式Ｄ） は、後期申請時に配付します。
* Consult with the Financial Support Section at 022-795-7816 by the day before deadline when there are circumstances for not being able to submit the application by the deadline, such as being hospitalized or long-term business trip, etc. Any claim after the deadline will not be accepted.
* When the family structure, school enrollment, financial situation, etc. stated in the application for the 1st semester are not changed in the application for the 2nd semester, submit Form D only, and do not submit the Tuition Fee Waiver Application Form and attached documents for the 2nd semester. The contact window will distribute the Statement for Tuition Waiver Application (Designated form: Form D) in the beginning of August.
(２) 授業料免除申請の申請期間 Application period for the Tuition Fee Waiver
【注意！】申請期間の最終日が締切日です。締切日を厳守してください。
【注意！】新入生と在学生の締切日が異なります。 間違いのないようご注意ください。
* The final date of the application period is the deadline. Be sure to submit the application before the deadline.
* The deadline differs between the current students and new students. Be sure to submit the application before the appropriate deadline.
※例年、申請最終日は大変混み合い、２時間以上お待ちいただくこともあります。やむを得ない場 合を除き、余裕をもって早めに申請してください。
◆
On the final day of application, you may have to wait for more than two hours. It is
strongly recommended to submit the application ahead of time to avoid the
last-minute rush.
前期分 （１）学部及び大学院在学生 平成２８年３月３日（木）～平成２８年３月１８日(金) （土、日、祝日は除く。） （２）平成２８年４月入学の学部新入生及び大学院新入生 平成２８年３月３日（木）～平成２８年４月１１日(月) （土、日、祝日は除く。） 1st SemesterCurrent students (Undergraduates and postgraduates) → Thursday, March 3, 2016 – Friday, March 18, 2016
New undergraduates and new postgraduates enrolled in April 2016 → Thursday, March 3, 2016 – Monday, April 11, 2016
(except Sat, Sun and public holidays)
後期分
（後期分の免除申請期間等については、決定次第、掲示等により周知します。）
2nd Semester
The application period for the second semester will be posted on the bulletin board, etc. as soon as it is decided.
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(３) 受付場所 学生支援課経済支援係
（川内北キャンパス教育・学生総合支援センター1 階④番窓口）
※受付場所は混雑状況により変更になる場合があります。 HP、経済支援係窓口でご確認ください。 Office Counter for Application: Financial Support Section, Student Services Division Kawauchi-Kita (north) Campus, Education and Student Support Center 1st floor, window ④.
Note: Submission place may be subject to change. Please check our website or contact Financial Support Section.
(４) 受付時間 月～金 午前８時３０分～午後５時００分 （日本時間）
Open: Monday to Friday 8:30a.m. - 5:00p.m. (Japan Time)
※川内北キャンパス以外のキャンパスに下記の臨時受付窓口を設置しますので、ご利用ください。 （所属学部・研究科のキャンパス以外でも提出できます。）
Other than in the Kawauchi-Kita Campus, the following schedules for application are available temporarily for your convenience. (You may submit the application in the campuses other than the campus of your faculty or school.)
前期分
1st Semester
雨宮キャンパス
Amamiya Campus
日時 平成28 年 3 月 8 日(火) 午後 1 時 30 分～午後 4 時 00 分
Date and time: 1:30 p.m. – 4 :00 p.m., Tuesday, March 8, 2016
場所 農学研究科管理棟2 階 大会議室
Place: Graduate School of Agricultural Science,
Administration Building Main Conference Room (2nd Floor)
星陵キャンパス
Seiryo Campus
日時 平成28 年 3 月 9 日(水) 午後 1 時 30 分～午後 4 時 00 分
Date and time: 1:30 p.m. – 4:00 p.m., Wednesday, March 9, 2016
場所 医学部 6 号館 1 階 カンファレンス室１
Place: Graduate School of Medicine Building No. 6 Conference Room 1 (1st Floor)
青葉山キャンパス
Aobayama Campus
日時 平成28 年 3 月 10 日(木) 午後 1 時 30 分～午後 4 時 00 分
Date and time: 1:30 p.m. – 4:00 p.m., Wednesday, March 10, 2016
場所 工学部 中央棟２階 大講義室
Place: Graduate School of Engineering, Center Hall Lecture Hall (2nd Floor)
片平キャンパス
Katahira Campus
日時 平成28 年 3 月 11 日(金) 午後 1 時 30 分～午後 4 時 00 分
Date and time: 1:30 p.m. – 4:00 p.m., Friday, March 11, 2016
場所 生命科学プロジェクト総合研究棟１階 講義室A
Place: Graduate School of Life Sciences, Project Research Laboratory Lecture Room A (1st Floor)
※上記臨時受付窓口の設置期間も含め、期間内は学生支援課経済支援係でも受付します。 ※各キャンパスとも駐車スペースはありませんので、自家用車での来場はご遠慮ください。
* The application will also be accepted in the Financial Support Section, Student Services Division during the application period including the opening period of the above temporary window.
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（後期分の臨時受付窓口の日程等については、決定次第、掲示等により周知します。）
2nd Semester
(The opening schedule of the temporary window for the second semester will be posted on the bulletin board, etc. as soon as it is decided.)
４．授業料免除申請者の授業料納付方法について
Tuition Fee Payment for the Tuition Fee Waiver Applicants 免除申請者は、授業料の徴収が猶予されます。
半額免除、３分の１免除又は不許可になった場合の授業料の納付日は、以下のとおりです。
前期分 ： ９月の口座引落日（平成２８年９月２３日（金）） 後期分 ： ３月の口座引落日（平成２９年３月２４日（金））
The Application for Deferment of Tuition Fee Payment will be accepted in addition to the Application for Tuition Fee Waiver. When the tuition fee waiver is not approved, or 1/2 or 1/3 amount of tuition fee are exempted, the deadline of tuition fee payment is as follows.
1st Semester: Friday, September 23, 2016 2nd Semester: Friday, March 24, 2017
※但し、前期分について平成２８年９月卒業又は修了予定者の納付日は、平成２８年８月２６日（金）、後 期分について平成２９年３月卒業又は修了予定者の納付日は、平成２９年２月２３日（木）です。
For those expected to graduate or finish in September 2016, the deadline of 1st semester tuition payment will be August 26, 2016, and for those expected to graduate or finish in March 2017, the deadline of 2nd semester tuition payment will be February 23, 2017. ※原則として指定口座からの引落しになります。納付日（口座引落日）の前日までに納付しなければな
らない金額以上の残高があることを確認してください。
Tuition fee will be deducted from your designated bank account. Be sure to have enough balance in your account by the day before deadline.
※上記の納付日は、前期分、後期分それぞれの最終猶予期限です。これ以後の徴収猶予や結果通知 後の分納制度はありません。希望通りの免除許可にならなかった場合に備え、予め納付の準備をし てください。授業料の納付を怠り、督促を受けても、なお納付しない場合は、除籍となりますので注意 してください。
【Note】There is no deferment or installment payment allowed after the payment deadline above. It is strongly recommended that applicants have back up financial arrangements for the payment in advance, in case the tuition fee waiver is not granted. If the payment is not made by the deadline, you will be expelled from the university.
５．結果について Result
免除の結果は、学務情報システム（https://gkms.bureau.tohoku.ac.jp/sa/top.do）により、前期分 は７月中旬、後期分は１２月中旬に通知予定です。
The result of application for tuition fee waiver will be posted on the Student Affairs Information System (https://gkms.bureau.tohoku.ac.jp/sa/top.do) in the middle of July for the first semester and middle of December for the second semester.
６．結果に関する不服の申立 Statement of Dissatisfaction concerning the Result
授業料免除の結果に不服がある場合は、その結果の通知日から２ 週 間 以 内 に、 学生支援課経 済支援係（川内北キャンパス）で配付する「 入 学 料 ・授業料免除結果不服申立書」に不服申立ての 事由を不服の根拠となる事柄を含めて詳細に記載し、経済支援係の窓口に提出してください。学生 生活支援審議会において審議のうえ、後日、結果を通知します。 なお、判定結果は、経済事情について提出された申請書類を基に十分に審査した上での判定結 果であるため、事務手続き上の瑕疵又は特別な事情がある場合を除いては、経済事情を理由とした 不服の申立を行っても判定結果が覆ることはありません。 後期 期
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When you are dissatisfied with the results for tuition waiver, describe detailed reasons for the dissatisfaction including the matters supporting the dissatisfaction in the "Statement of Dissatisfaction concerning the Result for Admission / Tuition Fee Waiver" distributed by the Financial Support Section, Student Services Division (Kawauchi-Kita Campus) within two weeks of the notification of the result, and submit it to the window of the Financial Support Section.
After the discussion in the meeting of The Student Life Support Committee, the result will be finalized.
The result will be made after screening with the financial situation based on the documents the applicants submitted. Therefore, the result of the application will not be overturned if the statement is made for financial reasons.
７．個人情報の取扱いについて Handling of Personal Information
授業料免除に関して取得した個人情報は「国立大学法人東北大学個人情報保護規程」に基づ き取扱い、当該利用目的以外には使用しません。
The personal information gathered for tuition waiver will be handled based on the "Act on the Protection of Personal Information of Tohoku University" and used for the screening process only.
「授業料免除願」及び所定用紙等は、下記ホームページからダウンロードすることもできます。 掲載ＵＲＬ http://www2.he.tohoku.ac.jp/menjo/
Application for Tuition Fee Waiver and other designated forms can be downloaded at; http://www2.he.tohoku.ac.jp/menjo/
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申請書類の準備および記入上の留意事項について
Preparation of the required documents and checking points for correctly filling out the Application Form
○ 前期分は、平成２８年 ４月現在で記入すること。 ○ 後期分は、平成２８年１０月現在で記入すること。
○ Indicate the situation as of April 2016 for the 1st semester. ○ Indicate the situation as of October 2016 for the 2nd semester.
「授業料免除申請に必要な書類のチェックリスト」（所定用紙）の各項目にチェックをし、提出に必要な書類 を確認してください。
Foreign students paying their own tuition must check “Checklist of Required Documents for Tuition Fee Waiver (Designated form)”, fill out Checklist【B】, Section 1 (yellow column) and submit the Checklist with other required documents.
１．申請書類 【(1)～(4)は全員、(5)は該当者が提出してください。】
Documents for Application [Items (1) to (4) must be submitted by all applicants. Item (5) must be submitted by the corresponding applicants.]
全員が提出する書類
Documents must be submitted by all applicants
(1) 授業料免除申請に必要な書類のチェックリスト（所定用紙） 【Ａ票】一般申請者（私費外国人留学生及び独立生計者を除く）用
【Ｂ票】私費外国人留学生、独立生計者用
Checklist of Required Documents for Tuition Fee Waiver (Designated form) Foreign students paying their own tuition
→ Fill out checklist【B】, Section 1 (yellow column), and submit the checklist with all required documents
(2) 授業料免除願（所定用紙）
Application for Tuition Fee Waiver (Designated form)
(3) 市区町村発行の所得証明書
Income certificate issued by municipalities
Foreign Students paying their own tuition need to submit the Income
Certificate only if the family members (exclude student) are living in Japan
and have income.
前期分は平成２６年分（平成２６年１月～平成２６年１２月）の証明 後期分は平成２７年分（平成２７年１月～平成２７年１２月）の証明
Income of January 2014 - December 2014 (issued after January 2016) for the 1st semester Income of January 2015 - December 2015 (issued after June 2016) for the 2nd semester
※同一生計で就学者を除く家族全員分を提出してください。 ※ 無職の方も提出する必要があります。 ※ 私費外国人留学生は不要ですが、同居家族に収入がある場合は提出を求めることがあります ※ 市区町村によっては（非）課税証明書では所得の証明がなされない場合がありますので、市区町 村窓口で、使用目的（所得を証明する旨）を伝えて、適切な証明書を取得してください。 ※給与所得者は源泉徴収票等（平成２７年分）を、給与所得者以外の方は確定申告書の控等（平成 ２７年分）を併せて提出する必要がありますので、注意してください。（別表「平成２７年中（平成２ ７年１月～平成２７年１２月）の所得、特別控除等に関する書類の内訳」参照）
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(4) 奨学金（本人）の受給状況申告書（所定用紙：様式Ａ）
Statement of (student’s) Scholarship Situation (Designated form: Form A)
※受給（又は受給予定）がある場合は、受給が確認できる書類のコピーを添付すること。 （採用決定通知等、受給期間、受給金額等が記載されている通知書のコピー等）
Attach a copy of documents which indicate details: the receiving period, monthly amount etc.
該当者が提出する書類
Documents that must be submitted by the corresponding applicants
This section is applicable for foreign students paying their own tuition, and only for the family members who are living together in Japan with the applicants.
(5) 別表「平成２７年中の所得・特別控除等に関する書類の内訳」（１１頁参照）を確認し、下記にあ る所定用紙を使用の上、同一生計者に対し該当するすべてのものを提出してください。
【Note】Use the following designated forms, and submit all the relevant documents. For foreign students paying their own tuition should indicate the situation ONLY about the family members who are living together with the applicants in Japan.
① 給与支払（見込）証明書（所定用紙：様式１）
給与所得者で平成２７年１月以降に新規又は中途就職者がいる場合に、勤務先が証明する 書類。（又は、最近３か月分の給与支払明細書のコピーでも可。）
Certificate of (expected) Salary Payment (Designated form: Form 1)
To be certified by the work place for those who are salaried employees recruited newly or started working at a different place after January 2015 (It may be replaced by a copy of the payment slip for the most recent three months).
② 退職(見込)証明書等（所定用紙：様式２） 前期申請者は平成２７年１月１日から平成２８年３月３１日の間に、後期申請者は平成２７年１ 月１日から平成２８年９月３０日の間に、家族の中で退職した、あるいは退職見込の方がいる （退職年月日の記載のある源泉徴収票又は退職金源泉徴収票を提出できない）場合に、退 職先が証明する書類。 ※申請基準日【前期は平成２８年４月１日/後期は平成２８年１０月１日】の前、新入生は１年 以内、在学生は６カ月以内に退職した方がいる場合、退職金受給の有無が確認できる書 類を提出すること。
Certificate of (expected) Retirement (Designated form: Form 2)
To be certified by the work place for those who retired (are expected to retire) between January 1, 2015 and March 31, 2016 for the first semester and between January 1, 2015 and September 30, 2016 for the second semester. (It may be replaced by a copy of the withholding tax certificate for retirement allowance.)
Note: The documents connected to retirement allowance also may need to be submitted for those who retired within a year (for new enrollment students) or 6 months (for the current students) even if they received no allowance.
③ 長期療養者控除申立書（所定用紙：様式３）
家族に長期療養者（６か月以上）がいる場合で、医療費の控除の申立をする書類。
（なお、入院費用については、今後も入院が見込まれる場合のみで、申請時において退院し ている場合は、算定できません。）※最近６か月分の領収書のコピーを添付してください。
Request for Deduction for Persons under long-term Medical Treatment (Designated form: Form 3)
To request deduction for medical expense for family members under long-term medical treatment (more than six months) (The hospital expenses may be counted only when further hospitalization is anticipated, and may not be counted if the relevant persons are not hospitalized at the time of application.) Copies of medical bill-payment receipt for the most recent six months must be submitted.
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④ 別居世帯控除申立書（所定用紙：様式４）
家計支持者が単身赴任等で別居している場合で、光熱水料等経費の控除の申立をする書 類。 ※領収書のコピー、最近１か月分の給与明細書のコピーを添付してください。
Request for Deduction for Separated Household (Designated form: Form 4)
To request for deduction for utilities expense when the family finance supporter lives separately on a job assignment, etc. Copies of utility bill-payment receipts for the most recent six months and the most recent salary payment slip must be submitted.
⑤ 家計状況申告書（私費外国人留学生用）（所定用紙：様式５）
私費外国人留学生が申請する場合で、家計の状況を申告する書類。
Statement of Financial Situation (To be filled out by foreign students paying their own tuition) (Designated form: Form 5)
To state the financial situation by foreign students paying their own tuition
⑥ 独立家計調書（所定用紙：様式６）
独立生計者（大学院学生のみ）として申請する場合で、家計の状況を申告する書類。
Independent Household Financial Record (Designated form: Form 6)
To state the financial situation by persons with independent livelihood (Japanese postgraduates only)
⑦ 留学生の住居に関する調書（私費外国人留学生用）（所定用紙：様式７） 私費外国人留学生が申請する場合で、住居について申告する書類。 ※住居賃貸に関する契約書のコピーを添付してください。
Statement for Accommodation Situation (Designated form: Form 7)
To state the accommodation situation by foreign students paying their own tuition *The contract of lease (photocopy) must be submitted.
⑧ 授業料免除に係る「特別の事由」の説明書（所定用紙：様式８-１、８-２）
留年している、又は最短修業年数を超えて在籍している学生が申請する場合で、特別の事 由に指導教員の意見を添えて提出する書類。（２頁「２．免除の取り扱い」（３）参照）
Statement of Special Reasons in the application by students repeating a year (Designated form: Form 8-1, 8-2)
To be submitted along with their advisors’ remarks in the application by students enrolled past the minimum study years
Students repeating a year may not ordinarily apply for tuition waiver. However, when they are recognized as having special circumstances such as having a long-term sickness, studying abroad or working on high-level thesis, they may apply for tuition waiver only when the repeated year or the excess study period is, as a rule, one year.
⑨ 無職・無収入に関する申立書（所定用紙：様式９）
前年の所得証明書に収入の記載があるが申請時に無職・無収入の方がいる場合に、申立を する書類。（雇用保険受給資格証のコピー提出者を除く。）
Statement for No Occupation/Income (Designated form: Form 9)
To state those who have an income in the income certificate of the previous year and have no occupation/income at the time of application (except when submitting a copy of the identification card of the qualified recipient of unemployment insurance benefits)
⑩ 家族の新入学・就職先届（所定用紙：様式１０）
申請時までに「家族の入学先・就職先」が未確定の場合は、免除願書に「未定」と記入して 申請し、確定後、直ちに提出する書類。
Notification of School Enrollment and New Employment Situation of Family Members (Designated form: Form 10)
To be submitted as soon as the "school/employment of family members" is determined. Enter "Undetermined" in the application form when it is not determined at the time of
- 10 - application.
⑪ ＴＡ・ＲＡ等給与支払（見込）証明書（所定用紙：様式１１）
採用期間、時間数及び時給等について、採用状況を把握している雇用責任教員又は事務 担当者が証明する書類。
Certificate of (expected) TA/RA Payment (Designated form: Form 11)
To be certified by the person, faculty or office in charge for applicants’ working hours, working period and hourly wage of TA and / or RA.
⑫ Ａ４判以外の書類は、Ａ４判の所定用紙（年金書類は様式Ｃ、給与明細関係書類は様式Ｅ、 それ以外の証明書は様式Ｂ）を使用し貼付すること。
The documents of a size smaller than A4 must be attached on the designated forms (Form B, Form C or Form E).
２．申請書の記入時に留意すること
○ 病気療養等のため、介護施設等に入居し、一時別居している家族も同一世帯員に含めるこ と。
Include family members who live temporarily in nursing facilities for medical treatment, etc. in your household members.
○ 独立生計として申請があっても、貸与型奨学金のみで生計を立てている場合や、生計を維 持するに足りる所得がないと判断される場合は、独立生計と認められません。（学部学生は独 立生計と認められません。）
This is applicable for Japanese postgraduate only.
○ 留学生については、来日家族のみで認定します。 なお、来日家族がいる場合であっても、 生活拠点が他所にあり、本人が修学のため１人で生活をしている場合は１人世帯となります。
Foreign students paying their own tuition should indicate the situation ONLY of the family members who are living together in Japan with the applicants.
○ 私費外国人留学生、独立生計者は「自宅通学」の扱いとなります。
Foreign students paying their own tuition should choose 「１．自宅通学」in section ※ 115 in the application form.
○ 追加で書類を提出する際には、書類の右上に学部（研究科）、学科（専攻）、学年、学籍番号 及び氏名を記入すること。
In the upper right of other attached documents, enter your faculty (school), department (major), year, student No. and name.
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別 表
※以下の「区分」を確認し、該当する場合は各自書類をそろえて提出してください。 ※所定用紙及び証明書以外は、コピーを提出すること。
所得に関する書類
Documents related to income
区 分 Classification 証明書の種類 Type of Certificate 発 行 元 Issued by 備 考 Remarks 給与所得者 Salaried Employee 源泉徴収票（平成27 年中の所 得）
Withholding Tax Certificate (for income of the year 2015)
勤務先
Work place 長期パート勤務者を含む
Including long-term part-timers
給与所得者で 平成27 年 1 月以降の 新規・中途就職者 Salaried employee who started working at a new place after January 2015 給与支払（見込）証明書（所定用 紙：様式１） 又は 最近３か月分の給与支払明細書 Certificate of (expected) Salary Payment (Designated form: Form 1)
or
Payment slip for the most recent three months
勤務先 Work place 年金(恩給・遺族年金・障 害者年金等を含む)受給 者 Recipient of Pension (retirement pension, survivor pension, disability pension etc.)
最近の払込(振込)通知書又は源 泉徴収票 （平成27 年中の所得） （所定用紙：様式Ｃに貼付して提 出） Notification of recent payment (transfer) or withholding tax certificate (for income of the year 2015) (To be attached on the designated form: Form C for submission) 都 道 府 県 市 区 町 村 社 会 保 険 庁等 Metropolis and districts, municipalities, Social Insurance Agency, etc. 国民（老齢）年金・厚生年金・恩給・扶 助料・障害者年金・農業者年金・遺族 年金等
National (old-age) pension, employee pension, retired pension, aid allowance, disability pension, farmers' pension, survivor pension, etc.
退職（予定）者 Retired person (Person to be retired) 退職金源泉徴収票（所定用紙： 様式 B に貼付して提出） 又は 退職年月日のわかる源泉徴収票 （所定用紙：様式 B に貼付して提 出） もしくは 退職(見込)証明書等（所定用紙： 様式２）（勤務年数、退職金受領 日が確認できるもの）
Withholding Tax Certificate for Retirement Allowance or
Certificate of (expected) Retirement (Designated form: Form 2)
(That indicating the service years and the retirement allowance receiving dates)
勤務先 Work place 前期申請者は平成２７年１月１日から平成２ ８年３月３１日の間に、後期申請者は平成２ ７年１月１日から平成２８年９月３０日の間 に、家族の中で退職した、あるいは退職見 込の方がいる場合。 ※申請基準日【前期は平成２８年４月１日/ 後期は平成２８年１０月１日】の前、新入 生は１年以内、在学生は６か月以内に退 職した方がいる場合は、退職金受給の 有無が確認できる書類を提出すること。 To be certified by the work place for those who retired (are expected to retire) between January 1, 2015 and March 31, 2016 for the first semester and between January 1, 2015 and September 30, 2016 for the second semester. (It may be replaced by a copy of the withholding tax certificate
チェックリスト【Ａ票】項目①～⑫ 【Ｂ票】独立生計者の家族・留学生の同居家族
Check List 【A】①～⑫, Checklist 【B】Foreign student who pays their own tuition fee and their family members living together with the applicant.
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for retirement allowance.) Note: The documents
connected to retirement allowance also may need to be submitted for those who retired within a year (for new enrollment students) or 6 months (for the current students) even if they received no allowance. 複数箇所で働く給与所 得者又は給与所得者以 外（事業・配当・不動産・ 雑所得）の所得者、商・ 工・農・林・水産等の業 種及びその他の自営業 者
Other than Salaried Employee
(e.g. Business, dividend, real estate, miscellaneous etc.) and income earner, self-employed individual in the industries of trade, manufacture, agriculture, forestry, fisheries, and others or /and salaried employee from multiple workplaces 平成27 年分所得税の確定申告 書第一表および第二表の控 ※分離課税の申告のあるかたは 三表、青色申告をした場合は青 色申告をした場合は、青色申告 決算書の控も必要 又は 市区町村民税・県民税申告書の 控
Copy of Final Return for the Income Tax for the year 2015 or
Copy of Municipal/Prefectural Inhabitant Tax Return
該当者所持 Possessed by the person who has the income
税務署又は市区町村に平成２８年３月 までに申告したもの
※電子申請等で受付印が無い場合 は、その理由を明記しておくこと。 Filed to the tax authorities or municipalities on or before March 2016 廃業 Discontinued Business 個人事業の開業・廃業等の届出 書
Copy of Report for discontinuation of the business 税務署 Tax Office 失業者 Unemployed Person 雇用保険受給資格証 Identification card of the qualified recipient of unemployment insurance benefits and detailed statement indicating the dates of payment 公共職業安定 所 Public Employment Security Office 受給していない場合、無職・無収入に 関する申立書（様式9）
Statement for no occupation / income (Designated Form: Form9) in the case of not receiving benefits 生活保護受給世帯 Welfare Recipient Household 生活保護受給証明書等 （受給金額が確認できるもの） Welfare Recipient Certificate, etc.
(That indicating the received amount) 社会福祉事務 所 Social Welfare Office 児童扶養手当受給 世帯 Child Rearing Allowance Recipient Household 児童扶養手当支給通知書 （受給金額が確認できるもの） Notification of Child Rearing Allowance Payment
(That indicating the received amount) 市区町村 Municipalities 母子世帯で１８才未満の子女のいる世 帯 Single-female-parent household with children younger than 18 years old
内職者 Homeworker
雇用主（契約先）の支払証明書
Payment certificate issued by the employer (contractor)
勤務先・契約先 Employer /Contractor
短期パート勤務者を含む
- 13 - 保険金受取者 Recipients of Insurance Benefits 保険金支払通知書又は保険金支 払明細書（受領日が確認できるも の） 及び 掛金（振込保険料総額）の証明書 （保険会社が証明書を発行するも の） Notification or statement of insurance payment (the one indicating the receiving dates) and certificate of installment (total amount of paid insurance premiums) (Those for which insurance companies issue certificates)
保険会社 Insurance company 前期分は平成２７年１０月１日から平成 ２８年３月３１日の間に、後期分は平成 ２８年４月１日から平成２８年９月３０日 の間に、保険金の支払を受けた（見 込）方
Persons who received (are expected to receive) insurance payment between Oct. 1, 2015 and March 31, 2016 for the 1st semester and between April 1, 2016 and September 30, 2016 for the 2nd semester 山林所得受給者 又は 譲渡所得受給者 Recipients of Forestry Income or Transfer income. 収支内訳書（計算明細書） （受給日が確認できるもの） Statement of revenues and expenses which indicate the date of income received
該当者所持 Possessed by the person who has the income
平成２７年１月以降に受給のあった方 Persons who received the income on and after January. 1, 2015.
傷病手当受給者 Recipients of Invalidity Benefit
傷病手当金支給決定通知書 （受給金額が確認できるもの） Copy of invalidity benefit determination letter
(that indicates the amount of benefits received) 全国健康保険 協会・共済組合 等 Health Insurance Association, Mutual Aid Association, etc. 育児休業給付金受給者 Recipients of Maternity benefits 育児休業給付受給資格確認通 知書又は育児休業給付金支給 決定通知書（受給金額が確認で きるもの） Copy of notification of Payment or benefit determination letter (that indicates the amount of benefits received) 公共職業安定 所Public Employment Security Office 特別控除に関する書類
Documents for Special Deduction
区 分 Classification 証明書の種類 Type of Certificate 発 行 元 Issued by 備 考 Remarks 就学者のいる世帯 （高校生以上） Household with family members enrolled in school (High school students or higher) ・在学証明書又は学生証
- School certificate or photocopy of student identification card
在学の学校 School where the corresponding person is enrolled 申請者本人は不要 ※平成２８年４月新入学・進学 者は、平成２８年４月以降有効 のもの
Applicant’s copy is not necessary to be submitted Must be valid after April 2016
障害者のいる世帯 Household with disabled persons
・障害者手帳等
- Handbook for disabled persons
該当者所持 Possessed by the corresponding person チェックリスト【Ａ票】項目⑭～⑳ 【Ｂ票】独立生計者の家族・留学生の同居家族
Check List 【A】⑭～⑳, Checklist 【B】Foreign student who pays their own tuition fee and their family members living together with the applicants.
- 14 - 介護認定３以上の 人がいる世帯 Household with persons certified as level 3 or higher regarding nursing care need
・認定書のコピー（要介護度が判別できる ページを含む）
- Photocopy of the certificate that shows the level
該当者所持 Possessed by the corresponding persons 長期療養者（６か月 以上）のいる世帯 Household with persons under long-term medical treatment (more than six months)
・長期療養者控除申立書（所定用紙：様式３） - Request for Deduction for Persons under long-term Medical Treatment (Designated form: Form 3)
・医療支払証明書・付添料等の支払証明書 - Certificates of medical expenses, payment of charge for helpers, etc. ・社会保険・共済組合等からの医療給付
金を受けている場合は、給付額を証明 する書類
-Certificate of medical stipend from social insurance or benefit association, etc. 病院、薬局、看 護人（派出所） 等 Hospitals, drugstores, nurses (stations), etc. 社会保険庁、共 済組合等 Social Insurance Agency, Mutual Aid Association, etc. 経常的に支出する費用等の最 近６か月分の支払領収書等 Receipts of payment of ordinary expenses, etc. for the most recent six months
主たる家計支持者 別居の世帯 Household where the main family finance supporter lives separately
・別居世帯控除申立書（所定用紙：様式４） - Request for Deduction for Separated Household (Designated form: Form 4) ・単身赴任先の住居・光熱水料の領収書 (最近６か月分)
- Receipts of housing expense and utilities of the transferred person ・給与明細書（最近１か月分）
- Payment slip (for the most recent month) 契約先 Real estate agency, etc. （食費・ガソリン代は該当しな い。） 経常的に支出する費用等の最 近６か月分の支払領収書等 (Not to apply to food cost) Receipts of payment of ordinary expenses, etc. for the most recent six months 補填額（単身赴任手当等）の 確認
Compensation benefits for separated household provided by the company need to be declared 火災・風水害等の
被害を受けた世帯 Household affected by fire, storm and flood damage, etc.
・罹災証明書、雑損控除のわかる書類等 - Affliction certificate, documents clarifying the deduction for casualty loss 消防署・警察・ 市区町村 Fire department, police, municipalities 被害金額が確認できる書類 （家の修理費等）
Document indicating the amount of damage (House repairing cost, etc.)
その他の必要書類
Other Required Documents
私費外国人留学生 Foreign students paying their own tuition
・家計状況報告書（所定用紙：様式５）
前期分は平成28 年 4 月現在の家計状況を記入すること 後期分は平成28 年 10 月現在の家計状況を記入すること
- Statement of Family Financial Situation (Designated yellow form: Form 5) Indicate the family's financial situation as of April 2016 for the 1st semester. Indicate the family's financial situation as of October 2016 for the 2nd semester. ・恒常的なアルバイト収入等がある場合は、源泉徴収票又は３か月分の給与明細書のコピ
ーを必ず提出
When you have an income from a regular part-time job, etc., be sure to submit a copy of the withholding tax certificate or payment slip for three months.
・同居家族がいる場合は在留カードのコピー
A copy of the Residence Card of the cohabiting family members.
・預金を取り崩して生計を立てている場合は、預貯金通帳の最終記帳ページのコピー When the income comes from savings, and you are depending on your savings for a living be sure to submit a copy of the last page of the bankbook.
※取り崩し月額×１２ヶ月分に相当する預金残高の記載が確認できなければ認められません。
チェックリスト【Ａ票】項目⑬ 【Ｂ票】独立生計者の家族・留学生の同居家族
Check List 【A】⑬, Checklist 【B】Foreign student who pays their own tuition fee and their family members living together with the applicants.
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(* When the income comes from your savings, your deposit balance must be larger than the annual expenses. e.g. If you intend to use 10,000 yen/month from the savings you have to have more than 120,000 yen in your account.)
・留学生の住居に関する調書（所定用紙：様式７）及び賃貸契約書のコピー
- The Statement of Accommodation (Designated form: Form 7) a copy of the contract of lease. TA/RA 等採用者 Income from employment as a TA or/and RA ・TA・RA 給与支払（見込）証明書（所定用紙：様式１１）又は労働条件通知書及び勤務時間 割振表等（採用期間・時給・時間数がわかる書類）のコピー
Certificate of (expected) TA/RA Payment (Designated form: Form 11.) or documents which indicate working hours, working period and hourly wage of TA and/or RA. 日 本 学 術 振 興 会 特 別研究員 JSPS research fellow ・採用通知書のコピー（平成28 年度の研究奨励金支給額がわかる書類）
- Copy of the Appointment Notification (Document indicating the amount of payment of research fellowship allowance for the year 2016)
・平成28 年度研究遂行経費申請者は、調書のコピーを必ず提出
- In the case of applicants for research budget for the year 2016, be sure to submit a copy of the investigation record.
独 立 生 計 者 （大学院学生のみ） Person with independent household (Japanese Postgraduates only) ・独立家計調書（所定用紙：様式６）
- Independent Household Financial Record (Designated form: Form 6)
・所得税法上、父母等の扶養でないことがわかる書類（父母等の源泉徴収票、確定申告 書、「扶養控除等（異動）申告書」、又は「被扶養者（異動）届（削除）」のコピー等）
- Document indicating that the student is not dependent on his/her parents based on the income tax law
・父母等の扶養となっていない本人の健康保険証のコピー - Copy of health insurance card of the applicant ・配偶者の扶養に入っている場合は、それを証明できる書類
- Document indicating that the applicant is dependent of their spouse ・本人の市区町村発行所得証明書
- Income certificate issued by municipalities of the applicant ・本人の住民票（世帯全員のもの）
- Resident card of the applicant (for all family members)
・恒常的なアルバイト収入等がある場合は、源泉徴収票又は３か月分の給与明細書のコピ ーを必ず提出
- When you have an income from a regular part-time job, etc., be sure to submit a copy of the withholding tax certificate or payment slip for three months. ・預貯金を取り崩して生計を立てている場合は、預貯金通帳の最終記帳ページ等のコピー - When the income comes from savings, and you are depending on your savings
for a living, be sure to submit a copy of the last page of the bankbook.
（※取り崩し月額×１２ヶ月分に相当する預金残高の記載が確認できなければ認められません。）
(* When the income comes from your savings, your deposit balance must be larger than the annual expenses. e.g. If you intend to use 10,000yen/month from the savings you have to have more than 120,000 yen in your account.)
留年者または最短修 業年限超過者 （出願対象：原則とし て 留 年 又 は 修 業 年 限超過機関が１年目 のみ） Student repeating a year or exceeded a minimum study period ・授業料免除に係る「特別の事由」の説明書（様式８－１、８－２） - Statement of special reasons (Form 8-1,8-2)
（特別の事由の説明書には、様式８－２に指導教員の意見書と押印が必要です。早めに指 導教員に依頼をしてください。なお、やむを得ない事情がある場合を除き、単に修得単位 数不足により留年した場合には、免除の対象にはなりません。）
For the statement of special reasons, the remarks and stamp of your advisor are required (Form 8-2). Ask your advisor as early as possible.
Students repeating a year because of lack of credit are not eligible for the tuition waiver.
(Qualified applicants: Students in the first year of repeating a year or exceeded a year of minimum course period only)
無 職 者 （前年 有職者） Unemployed person (Person employed in the previous year) ・前年の所得証明書に収入があり、申請時に無職・無収入者は、無職・無収入に関する申 立書（所定用紙：様式９）を必ず提出（雇用保険受給資格証のコピー提出者を除く） - For persons who have an income indicated in the income certificate of the previous year and have no occupation/income at the time of application, be sure to submit the "Statement for no occupation/income" (Designated form: Form 9). (Except for those who submit a copy of the identification card of the qualified recipient of unemployment insurance benefits)
※上記のほか、審査に必要な書類を求める場合があります。 Other documents may be asked to be submitted.
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申請をする前に・・・
（必ずお読みください！）注意事項 Important Information
申請書は、必ず申請者本人が提出してください（代理人による提出は不可）。締切日を過ぎての申請 はいかなる理由があっても、一切受付けませんので注意してください。 近年、免除申請書類を事前に連絡することなく郵送で送りつけてくる事例が多くみられます。原則として郵 送での申請は受け付けておりません。Submit the application in person (the application by proxy will not be accepted). The application will not be accepted for any reason after deadline. Tohoku University shall not be responsible for any loss or trouble that the applicant may have with mailed material. We urge all applicants to be responsible for this matter.
入院・長期出張等やむを得ない事情により申請書類を受付窓口に持参できない場合は、必ず申請期 間内に、下記問合せ先までお問い合わせください。
When you cannot submit the application to the window in person due to unavoidable circumstances such as being hospitalized or long-term business trip, etc., be sure to consult with the Students Service Division by the day before deadline.
申請は、学期毎に手続きが必要です。後期分も免除を希望する場合は、後期分の申請期間に改めて 申請してください。なお、書類の選考は、前期分と後期分をそれぞれ個別に実施しますので、家計状 況に変更が無い場合でも、前期分として許可された免除結果がそのまま後期分に適用されるとは限り ません。
The academic year is divided into two semesters (1st/2nd semesters). The application must be submitted in each semester.
The application screening will be conducted for the 1st semester and the 2nd semester separately, and the result for the 1st semester will not necessarily be applied for the 2nd semester even if the financial situation is the same
免除許可に係る予算には限りがあるため、予算が不足する場合には適格者で予算を広く分け合うこと になります。このため、適格者が多くなる程、全額免除ではなく半額免除や３分の１の額の免除に減額 して許可される方が多くなります。授業料免除の申請にあたっては、経済的理由又はその他やむを得 ない事情により授業料を納付することが真に困難かを慎重に判断してください。
The fee waiver budget is limited and to give as many qualified students the financial support that they need, more applications will be granted for half or one third exemptions instead of the full amount. Please consider carefully if it is necessary for you to apply for the tuition fee waiver.
不明な点については、学生本人が、下記に問い合わせてください。また、提出書類等について不明
な点がある場合、担当係から照会することがありますので、家計状況等は、学生本人が正確に把握
しておいてください。
For any inquiries, contact the following office in person. Applicants may be asked further inquiries about submitted documents. Applicants must have correct understanding of their financial situation.
免除の申請者は、結果が発表されるまで授業料の徴収が猶予されます。結果が通知されるまで授業 料を納付しないでください。免除結果が半額免除、３分の１の額免除もしくは不許可になった場合、所 定の授業料を納付期限までに納付することとなります。
For the applicants for tuition waiver, the tuition payment will be deferred until the results are released. Do not pay the tuition fee until results have been released. When the Tuition Fee Waiver is not granted (including 1/2 or 1/3 tuition waiver), the tuition fee payment must be made by the deadline.
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免除の結果は学務情報システム（https://gkms.bureau.tohoku.ac.jp/sa/top.do）により、前期は７月 中旬、後期は１２月中旬に通知する予定です。
The result of Tuition fee waiver will be posted on the Student Affairs information System （https://gkms.bureau.tohoku.ac.jp/sa/top.do） in the middle of July for the first semester and in the middle of December for the second semester, instead of being sent by postal mail.
授業料免除の許可については、学生生活支援審議会の審議を経て決定されており、 結果が出され た後は、事務手続き上の瑕疵又は特別な事情がある場合を除いては、その決定の内容が覆ることは ありませんので、ご承知おきの上申請してください。
The Tuition Fee Waiver will be decided through the discussion of the Student Life Support Committee. The decision will not be changed after the results are released,
except when the special case, such as a misstep, delinquency and/or culpability of the screening
procedure are found.
申請書類に不備がある場合、審査の対象となりません。不備書類がある方は、必ず経済支援係が指 定した提出期限までに書類を提出してください。
Please submit all required documents by the designated date. The application will be excluded from the screening if there are any defects in the documents.
学期途中からの休学又は学期途中に修了・退学を予定している場合は、免除の申請ができません。 申請後に上記のような事由が発生した場合は、申請取り下げとなりますので速やかに申し出てくださ い。
Those who are planning to take a temporary leave or return after the temporary leave, finish the course or leaving university in the middle of the semester cannot apply for tuition fee waiver. In any of those cases, applicants must immediately report to the Financial Support Section and the application will be withdrawn.
提出書類に虚偽の事項を記載、又は提出書類を偽造して入学料・授業料の免除の許可を受けたこと が判明した場合には、その許可を取り消すほか、直ちに授業料を納付しなければなりません。
When false information is found in any documents or fabricated documents are submitted, the approval of the exemption will be revoked and all fees must be paid to the university immediately.
問合わせ先 東北大学 教育・学生支援部 学生支援課 経済支援係 （川内北キャンパス 学生総合支援センター１階④番窓口） 〒９８０－８５７６ 仙台市青葉区川内４１ ０２２-７９５-７８１６ / ４６８２
Applications and Inquiries:
Financial Support Section, Student Services Division, Education and Student Support Department, Tohoku University Education and Student Support Center 1st floor, window ④.
Address : 41 Kawauchi, Aoba-ku, Sendai, 980-8576 Japan
