PowerPoint プレゼンテーション

近畿大学医学部附属病院 中央臨床検査部 岡田 和敏

大阪府医師会館 平成２６年３月２９日

外部精度管理調査と内部精度管理 血液学検査（血液像）

平成２５年度（第４１回） 大阪府医師会 臨床検査精度管理検討会

血液像の症例一覧

設問 症例 1～4 原発性骨髄線維症 5～8 EBウイルス感染症

9 節外性NK/T細胞リンパ腫-鼻型から

アグレッシブNK細胞性白血病/リンパ腫 （ANKL）への進行期例 10 濾胞性リンパ腫 (FL)の再発例

11 形質細胞白血病 (PCL)

12 t(15;17)(q22;q12);PML-RARAを伴う急性前骨髄性白血病 （APL）

（FAB分類　M3 variant）

13 骨髄異形成関連変化を伴う急性骨髄性白血病 (AML/MRC) 14 急性単芽球性白血病 （FAB分類　M5a）

15～16 前リンパ球増多を伴う慢性リンパ性白血病　（CLL/PL）

血液像の正解と正解率（参加163施設）

設問 正解 許容正解 正解数 正解率（%） 配点

1 涙滴赤血球 162 99.4 1.0

2 骨髄芽球 Ａgranular blast 152 93.3 1.0

3 多染性赤芽球 141 86.5 1.0

4 骨髄球 121 74.2 1.0

5 リンパ球 155 95.1 0.5

6 異型リンパ球 128 78.5 0.5

7 異型リンパ球 151 92.6 0.5

8 異型リンパ球 156 95.7 0.5

9 リンパ腫細胞（大型）

リンパ腫細胞（その他） リンパ球系その他の異常 146 89.6 0.5

10 濾胞性リンパ腫細胞

リンパ腫細胞（大型）

リンパ腫細胞（その他）

リンパ球系その他の異常

157 96.3 0.5

11 異型形質細胞

Myeloma cell 154 94.5 0.5

12 APL細胞 146 89.6 0.5

13 Ａgranular blast 骨髄芽球 144 88.3 0.5

14 Ａgranular blast 単芽球 137 84.0 0.5

15 CLL細胞 リンパ球 145 89.0 0.5

16 前リンパ球 CLL細胞

PLL細胞 133 81.6 0.5

合計 10.0

正解 涙滴赤血球

回答162施設 （正解率 99.4 ％）

設問１

矢印の細胞について、最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を 選んでください。写真１から写真4は同一症例です。

設問２

選んでください。写真１から写真4は同一症例です。

正解 骨髄芽球 回答148施設 許容正解 Agranular blast 回答 4施設 回答 152施設 （正解率 93.3 ％）

設問３

正解 多染性赤芽球 回答 141施設 （正解率 86.5 ％）

不正解 正染性赤芽球 回答 16施設

矢印の細胞について、最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を 選んでください。写真１から写真4は同一症例です。

正解 骨髄球 回答121施設 （ 正解率 74.2％）

不正解 前骨髄球 回答 32施設

選んでください。写真１から写真4は同一症例です。

設問４

症例： 原発性骨髄線維症

設問５～６

矢印の細胞について、最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号 を選んでください。写真5から写真8はEBウイルス感染症の一症例です。

設問５ 設問６

正解 リンパ球

回答155施設 （正解率 95.1％）

正解 異型リンパ球

回答128施設 （正解率 78.5％）

不正解 単球 回答30施設

Downey Ⅰ型 （単球類似）

設問７～８

設問７ 設問８

正解 異型リンパ球

回答151施設 （正解率 92.6％）

不正解 形質細胞 回答 8施設

正解 異型リンパ球

回答156施設 （正解率 95.7％）

不正解 単球 回答 ４施設

を選んでください。写真5から写真8はEBウイルス感染症の一症例です。

症例： EBウイルス感染症

Downey Ⅱ型 （形質細胞類似） Downey Ⅲ型 （幼若なリンパ球類似）

設問９

矢印の細胞について、最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を 選んでください。

正解 リンパ腫細胞 （大型） 回答79施設 リンパ腫細胞 （その他） 回答64施設

許容正解 リンパ球系その他の異常 回答 3施設 合計 146施設 （正解率 89.6％）

症例： 節外性NK / T細胞リンパ腫 - 鼻型 「 Extranodal NK / T– cell lymphoma , nasal type 」 から

アグレッシブNK細胞性白血病/リンパ腫 「 Aggressive NK-cell leukemia/lymphoma ( ANKL ) 」 への進行期例 参考データ　 40代　女性

現病歴：右鼻閉にて近医を受診。

紹介にて診断治療中であった。

末梢血：

WBC 10000 /μ L CD2 (+) RBC 2.71 X10⁶/μ L CD3 (-) Hb 8.9 g/dL CD4 (-)

Ht 24.4 % CD5 (-)

Plt 4.0 X10⁴/μ Ｌ CD7 (+) 矢印の細胞 28.0 % CD8 (+)

CRP 0.407 mg/dL CD13 (-)

LDH 9570 IU/L CD16 (-) sIL-2R 12018 U/mL CD19 (-) T細胞レセプターβ 鎖Jβ 1遺伝子： CD20 (-) 再構成を認めず CD30 (+) 病理組織所見（鼻腔・副鼻腔）： CD33 (-)

（抜粋）大型異型細胞CD30(+), CD34 (-) ALK(-), EBER(+) CD56 (+) 細胞表面 マーカー：

設問10

正解 濾胞性リンパ腫細胞 回答 130 施設 許容正解 リンパ腫細胞 （その他） 回答 15 施設 リンパ腫細胞 （大型） 回答 8 施設

リンパ球系その他の異常 回答 4 施設 合計 157施設 （正解率 96.3％）

症例： 濾胞性リンパ腫 「Follicular lymphoma (FL) 」 の再発例 遺伝子検査： 免疫グロブリンH鎖JH遺伝子再構成を認める

PET-CT検査所見： 脾腫がみれ、FDG集積が亢進。骨髄ではびまん性にFDG集積が見られる。

選んでください。 参考データ 　50代　女性

現病症： 近医にて腹腔内リンパ節腫脹を指摘され、

　　　　　 紹介にて診断治療中であった。

末梢血： _{細胞表面マーカー：}^骨髄液

WBC 8500 /μ L CD2 (-) RBC 4.40 X10⁶/μ L CD10 (+)

Hb 13.4 g/dL CD19 (+)

Ht 37.5 % CD20 (+)

Plt 6.6 X10⁴/μ Ｌ CD34 (-)

矢印の細胞 4.5 % CD38 (+)

CRP 1.564 mg/dL BCL2 (+)

LDH 4135 IU/L sIL-2R 426 U/mL 骨髄検査：

有核細胞数 12.3 X 10⁴/μ Ｌ 矢印の細胞 60.1 %

設問11

正解 異型形質細胞 回答 34施設

Myeloma cell 回答 120施設 合計 154施設 （正解率 94.5％）

症例： 形質細胞白血病 「 Plasma cell leukemia (PCL) 」

矢印の細胞について、最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を 選んでください。

参考データ 　60代 男性

主訴： 全身倦怠感、労作時呼吸苦および腰痛

末梢血： 骨髄検査：

WBC 13800 /μ L 有核細胞数 3.7 X 1 0⁴/μ Ｌ

RBC 2.19 X10⁶/μ L ^{矢印の細胞} 70.0 % Hb 6.9 ^g/dL

Ht 20.4 %

Plt 18.2 X10⁴/μ Ｌ CD19 (-)

矢印の細胞 47.1 % CD20 (-)

c y κ - c h ain (+) CRP 0.704 mg/dL c y λ - c h ain (-)

TP 8.3 g/dL CD33 (+)

Alb 2.5 g/dL CD45 (+)

ALP 487 ^IU/L CD49e (-) LDH 734 IU/L CD54 (-) IgG 3911 mg/dL CD56 (+) IgA 15 mg/dL CD138 (+) IgM 12 mg/dL MPC-1 (+)

骨髄液細胞表面マーカー (CD38 gating)：

設問12

正解 APL細胞

回答146施設 （正解率 89.6％）

症例： t(15;17)(q22;q12);PML-RARAを伴う急性前骨髄性白血病 （APL）

「 Acute promyelocytic leukemia with t(15;17)(q22;q12);PML-RARA 」 (FAB分類： M3 variant)

染色体検査： 46,XX,t(15;17)(q22;q12) 選んでください。

参考データ 　20代　女性 主訴： 下肢の皮下出血

末梢血： _{表面マーカー：}^細胞

WBC 41100 ^{/μ L} CD11b (-) RBC 2.71 X 10⁶/μ L CD13 (+) Hb 7.9 ^g/dL CD14 (-) Ht 23.0 ^% CD15 (-) Plt 1.7 X 10⁴/μ Ｌ CD19 (-)

矢印の細胞 85.0 ^% CD33 (+)

CD34 (+) CRP 0.498 ^mg/dL CD36 (+) LDH 1234 ^IU/L HLA-DR (+) PT 56.1 ^%

INR 1.34 APTT 24.5 ^sec Fib 81 ^mg/dL FDP 78.5 ^{μ g/mL} D-dimer 35.75 ^{μ g/mL}

骨髄検査： dry tapのため生検施行

穿刺針からのタッチ標本では矢印の細胞 90.6%

設問13

症例： 骨髄異形成関連変化を伴う急性骨髄性白血病

「 Acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related changes (AML/MRC) 」 正解 Agranular blast 回答 96 施設

許容正解 骨髄芽球 回答 48 施設 合計 144 施設 （正解率 88.3 ％）

不正解 骨髄巨核芽球 回答 9 施設

矢印の細胞について、最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を 選んでください。 参考データ 　80代　男性

主訴： 感冒様症状

末梢血： _{細胞表面マーカー：}^骨髄液

WBC 32400 /μ L CD11b (-)

RBC 2.68 X10⁶/μ L CD13 (+)

Hb 9.3 ^g/dL CD14 (-)

Ht 27.9 % CD19 (-)

Plt 64.5 X10⁴/μ Ｌ CD33 (+)

矢印の細胞 97.7 % CD34 (-)

CRP 6.691 mg/dL CD36 (-)

TP 6.4 ^g/dL CD56 (-)

Alb 3.2 g/dL CD117 (+)

LDH 442 IU/L HLA-DR (+)

血清鉄 111 μ g/dL TIBC 198 μ g/dL 骨髄検査：

有核細胞数 16.5 X 10⁴/μ Ｌ 巨核球数 85 /μ Ｌ 矢印の細胞 71.7 %

所見（抜粋）： Erythro系とMegakary系に異形成が認められる

設問14

症例： 急性単芽球性白血病 「Acute monoblastic leukemia 」 (FAB分類： M5a)

正解 Agranular blast 回答 38 施設

許容正解 単芽球 回答 99 施設 合計 137 施設 （正解率 84.0 ％）

選んでください。

参考データ 　70代　女性

主訴： 慢性咳嗽、軟口蓋の点状出血

末梢血： _{細胞表面マーカー：}^{末梢血・骨髄液} WBC

3400

^/μ L CD11b (±) RBC

2.49

X10⁶/μ L CD13 (±) Hb

8.4

^g/dL CD14 (±)

Ht

25.0

^% CD15 (-)

Plt

5.2

X10⁴/μ Ｌ CD19 (-) 矢印の細胞

27.0

^% CD33 (-)

CRP

2.134

^mg/dL

CD34 (+)

LDH

155

^IU/L

CD36 (+)

骨髄検査： ^{CD38 (+)}

有核細胞数

9.5

X 10⁴/μ Ｌ CD41 (-) 巨核球数

8

^/μ Ｌ CD61 (-) 矢印の細胞

71.1

^% CD64 (-) CD117 (-)

HLA-DR (+)

参考データ 　60代　女性 主訴： 左上腹部痛

末梢血： _{細胞表面マーカー：}^骨髄液

WBC

28800

^/μ L CD2 (-)

RBC

3.75

X10⁶/μ L CD4 (-)

Hb

10.7

^g/dL

CD5 (-)

Ht

31.9

^% CD8 (-)

Plt

22.1

X10⁴/μ Ｌ

CD19 (+)

矢印の細胞^*

79.3

^%

CD20 (+)

CRP

1.192

^mg/dL

CD23 (+)

LDH

552

^IU/L CD33 (-) sIL-2R

6862

U/mL CD34 (-)

骨髄検査：

^{CD38 (-)} 有核細胞数

51.3

X 10⁴/μ Ｌ CD56 (-) 巨核球数

131

^/μ Ｌ

矢印の細胞^*

69.7

^%

^*（写真15と16の回答細胞合計%）

正解 CLL細胞 回答 125 施設

許容正解 リンパ球 回答 20 施設 合計 145 施設 （正解率 89.0 ％）

不正解 PLL細胞 回答 4施設

設問15

矢印の細胞について、最も考えられるものを血液像細胞分類コード表から番号を 選んでください。写真１5から写真16は同一症例です。

症例： 前リンパ球（prolymphocyte : PL）増多を伴う慢性リンパ性白血病 （CLL）

「 CLL with increased PL (CLL/PL) 」

正解 前リンパ球 回答 97 施設 許容正解 CLL細胞 回答 1 施設

PLL細胞 回答 35 施設 合計 133 施設 （正解率 81.6％）

不正解 リンパ芽球 回答 13 施設

PLが11%～55%未満の境界症例はCLLとして扱われるため、経過中の出現割合に注意

設問16

選んでください。写真１5から写真16は同一症例です。

参加施設の成積評価割合

（参加163 施設）

評価 参加施設数 参加施設割合

（ ％）

A 130 79.8

B 15 9.2

C 8 4.9

D 10 6.1

誤回答の多い施設（10施設）と正解率の低い設問

　　　　　　設問 　施設　　　　　　　

a ^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

b ^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○} 誤回答

c ^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

d ^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

e ^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

f ^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

g ^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

h ^{○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○}

i ^{○ ○ ○}

j ^{○ ○ ○}

誤回答の施設数 8 8 9 8 7 9

13 14 15 16 7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 5 6

設問 正解 許容正解 配点 参加施設

正解率（ ％） 症例

2 骨髄芽球 Ａgranular blast 1.0 93.3 原発性骨髄線維症

3 多染性赤芽球 1.0 86.5 原発性骨髄線維症

4 骨髄球 1.0 74.2 原発性骨髄線維症

1 2 APL細胞 0.5 89.6 APL (M3 variant)

1 3 Ａgranular blast 骨髄芽球 0.5 88.3 AML/MRC

1 6 前リンパ球 CLL細胞

PLL細胞 0.5 81.6 CLL/PL

血液学検査（血液像）

ー 参考調査 ー

染色方法と染色液使用メーカーの内訳

１．重染色法の実施施設 138施設 （97.9％）

２．複数法を含めメイ・ギムザ染色の実施施設 114施設 （80.9％）

平成25年度 (回答141施設） ^{単 染 色}

　 　 　 染 色 法

M-G W-G W 合 計 （ ％ ）

メ ー カ ー

シ グ マ ア ル ド リ ッ チ ジ ャ パ ン 0 0.0

シ ス メ ッ ク ス 22 1 23 16.3

武 藤 化 学 1 50 15 1 1 68 48.2

メ ル ク ジ ャ パ ン 14 2 1 1 18 12.8

和 光 純 薬 7 2 1 1 11 7.8

複 数 メ ー カ ー を 使 用 1 12 3 1 1 18 12.8

メ ー カ ー 不 明 3 3 2.1

合 計 2 108 23 4 1 3 *141 100.0

（ ％ ） 1.4 76.6 16.3 2.8 0.7 2.1 100.0

* 染 色 法 不 明 2 施 設 と M - G ： メ イ ・ ギ ム ザ 染 色

そ の 他 染 色 法 1 施 設 を 除 く W - G ： ラ イ ト ・ ギ ム ザ 染 色

W ： ラ イ ト 染 色 G ： ｷ ﾞ ﾑ ｻ ﾞ 染 色

重 染 色 重 染 色 と

単 染 色 M-G,

W-G 2法

M-G, G 2法

W-G, W 2法

細胞分類カウント数

骨髄像 （回答85施設）

末梢血液像 （回答144施設）

施設数 ％ 施設数 ％

100 カウント 105 72.9 500 カウント 58 68.2 200 カウント 38 26.4 1000 カウント 25 29.4 300 カウント 1 0.7 1001 カウント以上 2 2.4

301 カウント以上 0 0.0

^その他

0 0.0

血液像まとめ

・ 末梢血液像の分類カウント数は、WHO分類診断において目視白血球 200個分類実施が推奨されるが、実施施設 26.4％で前年度（25.7％）と 比べ、明らかな増加はなかった。

・ 今年度の施設評価では、D判定(6.1％)が昨年（0.6％）と比べ増加した。

誤回答の多い施設では、基本的細胞判定に誤回答が多い傾向であった。

そのため、誤回答症例を中心に日常検査で注意が必要と思われる。

・ 今年度の設問は、例年同様に基本的細胞観察やWHO血液腫瘍分類さ れる症例であった。

A評価とB評価の施設合計が89.0％であり、成績は良好であった。