（様式第１・第２）
年 月 日
山梨県知事 殿
届出者
印
（担当者）
電話（ ） − 番工場立地法第６条第１項 （第７条第１項、第８条第１項、工場立地の調査等に関する法律の一部を改
正する法律（昭和４８年法律第１０８号。以下「一部改正法」という。）附則第３条第１項）の規定によ
り、特定工場の新設（変更）について、次のとおり届け出るとともに工場立地法第１１条第１項の期間の
短縮方を申請します。
1
２
３
４
５
別紙１のとおり
６
別紙２のとおり
７
別紙３のとおり
８
別紙４のとおり
造
成
工
事
等
施設の設置工事
※ 整理番号
※ 受理年月日
※
備
考
備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。 ２ ６欄から８欄について、規則第４条に規定する緑地以外の環境施設以外の施設と重複する土地及び規則第３条に規定 する建築物屋上等緑化等はそれ以外の緑地と区別して記載すること。 ３ 法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業 団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載すること。 ４ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄 （特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を 除く。）に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、 変更前及び変更後の内容 を対照させること。 ５ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄 のうち変更のある欄については、 変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。 ６ ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあっては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を 行う場合にあっては施設の設置工事の欄に、それぞれ該当する日（実施制限期間の短縮を同時に申請している場合は、 短縮後の工事開始予定日）を記載すること。 ７ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。特定工場新設（変更）届出及び実施制限期間の短縮申請書（一般用）
特定工場の設置場所
名 称 所 在 地 法人にあって は代表者 の 氏 名特定工場における製品（加工修理業に属するものにあ
っては加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又は
熱供給業に属するものにあっては特定工場の種類）
特定工場の建築面積
特定工場の敷地面積
山梨 第 号
隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用
特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置
特定工場における生産施設の面積
工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置※
審
査
結
果
９ 特定工場の新設（変更）のための工事の開始の予定日
変更前 変更前 変更後 変更後委 任 状
私は、山梨県○○市○○○１−６−１における○○株式会社○○工場工場長○○○○
を代理人と定め次の事項を委任します。
平成 年 月 日
○○県○○市○○１−８−３
○○○株式会社
代表取締役社長 ○ ○ ○ ○ 印
工場立地法に基づく届出に関する一切の権限
様 式 乙 特 定 工 場 新 設 （ 変 更 ） 届 出 調 書 樹 木 （ 届 出 者 ） 樹 木 ＴＥ Ｌ （ 届 出 工 場 ） （ 用途地 域 等 ） 埋 立 開 始 （ 細分類 番 号 ） 用 地 取 得 造 成 開 始 輸送 品 輸送手 段 そ の 他 職 種 性 別 増 減 職 員 （ 管 理 者 、 事 務 従 業 員 ） （ 変更前 ） 工 員 （ 生 産 従 業 員 ） （ 変更後 ） 使 用 総 量 上 水 道 （ ｔ / 日 ） 増 減 取 水 源 に 対 す る 影 響 ： 工 業 用 水 道 （ ｔ / 日 ） （ 変更前 ） 河 川 表 流 水 （ ｔ / 日 ） （ 変更後 ） ％ 井 戸 水 （ ｔ / 日 ） 増 減 そ の 他 （ ｔ / 日 ） （ 変更前 ） （ 変更後 ） ％ ％ 電 ｋ ｗ ／ 日 増 減 ％ 力 ｋ ｗ ／ 日 （ 変更前 ） ％ （ 変更後 ） ％ ％ 増 減 （ 変更前 ） （ 変更後 ） ％ 増 減 （ 変更前 ） （ 変更後 ） ％ 設 地 定 域 設 置 状 準 維 持 管 理 況 則 設 置 ○ 制 限 期 間 短 縮 維 持 管 理 （ 注 ） １ ※印 の 欄 に は 記 載 し な い こ と 。 ２ 地域 準 則設定 状 況 の 設定 区 域 の 欄 に は 、 第 １ 種区域 、 第 ２ 種 区 域 の 別 を 記 載 。 ３ 生産 能 力及び 生 産数量 は 、 各 々 の 業種 に 応 じ 通常 用 い る 単 位 で 記 載 。 （ 例 ト ン / 日 ｍ ３ / 月等 ） 輸送量 は 、 ト ン 換 算 し た 値 で １ ヶ 月 当 た り 平 均輸送 量 を 記載 。 ４ 公害 防 止対策 の 概 要 と 所見 欄 に は 、 指定地区 に 限定せ ず 一般的 に 当 該届出 に 係 る 公 害防止 対 策 を 記載 。 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 生 産 施 設 緑 地 （ 規 則 様 式 第 １ ・ 第 ２ 備 考 ２ で 区 分す る こ と と さ れ た 緑地 を 除 く 。 ） 緑地以外 の 環 境 施 設 名 称 生 産 能 力 団 地 名 緑 地 （ 規 則 様 式 第 １ ・ 第 ２ 備 考 ２ で 区 別す る こ と と さ れ た 緑地 ） ㎡ 建 築 物 敷 地 団 地 総 面 積 工 業 団 地 共 通 施 設 の 面 積 用 水 工 場 周 辺 の 状 況 樹 木 の 本 数 生 産 施 設 緑 地 以 外 の 環 境 施 設 の 種 類 面 積 緑 地 、 環 境 施 設 公 害 防止対策 の 概 要 と 所 見 完 成 計 水 源 自 家 発 電 に よ る 電 力 使 用 量 自 動 車 0 ｔ／ 日 ％ 工 業 集 合 地 買 電 に よ る 電 力 使 用 量 25 ％ 工 場 等 の 敷 地 面 積 隣 地 緑 地 等 名 称 隣 地 緑 地 等 総 面 積 緑地 (規則様式第１ ・ 第 ２ 備考２ で 区分す る こ と と さ れ た 緑地 を 除 く 。 ) 規則様式第１ ・ 第２備 考 ２ で 区分す る こ とと さ れ た 緑 地 緑 地 以 外 の 環 境 施 設面 積 事 業 者 の 負 担 第 １ 種 ・ 第 ２ 種 区 域 20 ％ 設 定 区 域 緑 地 面積 率 環 境 施 設 面 積 率 備 考 担 当 者 設 置 場 所 業 種 名 称 面 積 0 人 0人 ※ 審 査 結 果 ・ 氏 名 ・ 住 所 ・ 業 種 ・ 敷 地 面 積 緑 地 内 容 緑 地 の 種 類 緑地 （ 規則様式 第 １ ・ 第２備考 ２ で 区別す る こ と と さ れ た 緑地 を 除 く 。 ） 規則様式第１ ・ 第２備考２ で 区 別 す る こ と と さ れ た 緑 地 芝生 そ の 他 の 地被 植 物 芝生 そ の 他 の 地被 植 物 ※ 調 書 作 成 者 所 在 地 名 称 ※ 整 理 番 号 ※ 受 理 年 月 日 山 梨 第 号 労 働 力 女 鉄 道 ％ 建 設 着 手 操 業 開 始 日 程 輸 送 生 産 数 量 す る 費 用 す る 総 費 用 届 出 者 の 負 担 上 記 緑 地 合 計 そ の 他 の 共通施 設 緑 地 以 外 の 環 境 施 設 船 舶 造 園 等 着 手 燃 料 ・ 原 材 料 ・ 外 注 部 品 製 品 男 ・ 緑 地 面 積 ・ 配 置 ・ 緑 地 以 外 ・ 配 置 変 更 点 （ 該当欄 に ○印 ） そ の 他 の 内 訳 （ ） ・ 建 築 面 積 ・ 生 産 施 設 面 積 緑 地 （ 規則様式第 １ ・ 第 ２ 備考 ２ で 区 別す る こ とと さ れ た 緑地 を 除 く 。 ） 規 則様式第 １ ・ 第 ２ 備考 ２ で 区 別 す る こ とと さ れ た 緑 地 日 ○ 準 則 適 合 ・ 不 適 合 主 要 製 品 （ 高木 ） （ 低木 ） （ 高 木 ） （ 低木 ）
１ 企業の概要
２ 新設 （変更） の趣旨説明
届出理由及び敷地面積、生産施設、緑地、緑地以外の環境施設、その他の主要施設、製品ごとに
届出内容を簡単に記載すること。
３ 計画の概要
土
地
建 築 物 ・ 機 械 設 備
そ
の
他
種
類
構
造
・
規
模
延
床
面
積
面
積
建 築 物 ・ 機 械 設 備
そ
の
他
（ ）
特 定 工 場 の 新 設 （変 更） の 趣 旨 説 明 書
工場の従業員数(新規雇用者
数
)
備
考
・
特
記
事
項
工
期
建
築
物
の
概
要
内
訳
内
訳
業
種
名
称
所
在
地
資 本 金 （ 単 位 ： 千 円 ）
緑 地 以 外 の 環 境 施 設
そ の 他 の 主 要 施 設
届
出
理
由
敷
地
面
積
生
産
施
設
緑
地
製
品
新 設 （ 変 更 ） す る 工 場 名
設
置
所
在
地
敷
地
面
積
概 算 投 資 額 （ 単 位 ： 百 万 円 ）
内
訳
0
別紙 １
面 積 （㎡）
変更前
変更後
0
0
0
0
0
0
備考 １ 施設番号には、 セ−１ からはじまる一連番号を記載すること。 ただし、 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合には、 その変更に係る施設に対応する変更前の施設があるときは当該変更前の施設の届出済の番号を記載し、 その変更に係る施設 に対応する変更前の施設がないときは届出済の一連番号の次の番号を新たに設けてそれを記載すること。 ２ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、 面積欄を変更前と変更後に区分し、 変 更前の欄には全部の施設の面積を記載するとともに、 その変更に係る施設に対応する変更前の施設がないときは 「なし」 と 記載し、 変更後の欄にはその変更に係る施設の変更後の面積のみを記載すること。 ３ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、面積欄を変更前と変更後に区分し、その変更に係る施設についてのみ記載 し、 その施設に対応する変更前の施設がないときは、変更前の欄には「なし」 と記載すること。 ４ 増減面積欄には、 法第７条第１項、法第８条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合のみ記載 すること。 この場合において、 当該変更の面積の増加である場合は増加面積を表す正の数字を、面積の減少である場合は減 少面積を表す負の数字を、面積の減少と増加を同時に行う場合は減少面積を表す負の数字と増加面積を表す正の数字の両方 を記載すること。 ５ 生産施設の面積の合計の欄は、変更の届出の場合にあっては、変更前と変更後に区分し、それぞれの欄に当該特定工場にお ける全生産施設の面積の合計を記載すること。生 産 施 設 の 名 称
施 設 番 号
特 定 工 場 に お け る 生 産 施 設 の 面 積
増減面積 （㎡）
生 産 施 設 の 面 積 の 合 計
別紙２
１
緑地及び環境施設の面積
変更前
変更後
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0
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変更前
変更後
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変更前
変更後
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２
環境施設の配置
㎡
備考 １ 緑地の名称の欄には、 区画毎に緑地の種類及びその設置の場所を記載すること。 ２ その他は、 別紙１の備考１から３まで及び５と同様とする。 この場合において、 「セ−１」 とあるのは、 緑地（様式第１・ 第２備考２で区別することとされた緑地を除く。）にあっては 「リ−１」 と、様式第１・第２備考２で区別することとされた 緑地にあっては「ジー１」と、緑地以外の環境施設にあっては 「カ−１」 と読み替えるものとする。域の土地利用の状況等との関係
面 積 （㎡）
特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置
面 積 （㎡）
緑 地 面 積 の 合 計
配置について勘案した周辺の地
敷地の周辺部に配置する環境施設の面積の合計
敷地の周辺部に配置する環境施設の各施設の番号
面 積 （㎡）
増減面積
緑地の名称（様式第１・第２備考２で区
別することとされた緑地を除く。）
施設番号
増減面積
施設番号
合 計
緑地の名称（様式第１・第２備考２で区
別することとされた緑地）
合 計
環 境 施 設 の 面 積 の 合 計
緑 地 以 外 の 環 境 施 設 の 名 称
施設番号
増減面積
緑地以外の環境施設の面積の合計
施行規則 第３条 変更前 変更後 名 称 変更前 変更後 樹 名 変更前 変更後 樹 名 変更前 変更後
