2021年度
【問合せ先：立命館宇治高等学校 国際入学試験係】
〒611-0031 京都府宇治市広野町八軒屋谷33番1 TEL 0774-41-3000 FAX 0774-41-3555
RITSUMEIKAN UJI
SENIOR HIGH SCHOOL
目 次
Ⅰ 2020年11月実施・2021年2月実施の入学試験
１ページ
Ⅱ 2020年11月実施・2021年2月実施の編入学試験 12ページ
Ⅲ 2021年6月実施の編入学試験 13ページ
※ 出願用紙
IBコース入学試験要項は、別冊英語版があります。
This information for IB course is also available in English in a separatebooklet.
国際（帰国生徒・外国籍生徒）
入学試験要項
2021年度国際入学試験は、インターネットによるWEB出願を受け付けております。
⑴ 本校が保有する個人情報は、「個人情報保護法」等の法令を遵守するとともに、「学校 法人立命館個人情報保護規程」および「立命館宇治中学校・高等学校 個人情報保護 方針」に基づき、保護に万全を期しています。
⑵ 事前審査および出願にあたってお知らせいただいた氏名・住所その他の個人情報につ いては、以下に提示する目的の範囲において利用いたします。
入学者選抜（出願処理・選考実施）に関する業務のため 合格発表に関する業務のため
入学手続に関する業務のため
入学者選抜方法等における調査・研究に関する業務のため 上記各号に付随する業務のため
⑶ 各種業務での利用にあたっては、一部の業務を本学より当該業務の委託を受けた業者 において行うことがあります。
個人情報の取扱いについて
Ⅰ 2020年11月実施・2021年 2 月実施の入学試験 １ 募集人員
全日制普通科 第 １ 学年 男女約40人 ＩＧコース
ＩＭコース ＩＢコース
＊コースの概要については「学校案内」等で御確認ください。
２ 出願資格
以下の（ １ ）または（ ２ ）に該当する者
（ １ ）2006年 4 月 １ 日以前に生まれ、次のからのいずれかに該当する者で、日本の義務教育期間 における海外就学期間が １ 年 6 カ月以上の者。
現地校・インターナショナルスクールにおける ９ 学年の課程を修了した者、あるいは202１年 6 月までに修了見込の者。
文部科学大臣の指定を受けた海外の全日制日本人学校中学部卒業者、または202１年 ３ 月卒業見 込の者。
国内の中学校を卒業した者、または、202１年 ３ 月卒業見込の者。
国内の中学校と同等のインターナショナルスクールにおいて ９ 学年の課程を修了した者、およ び202１年 6 月までに修了見込の者。
上記からと同等の学力を有すると認められる者。
（ ２ ）2006年 4 月 １ 日以前に生まれ、外国籍を有し、日本に在住し（在留資格が『出入国管理および 難民認定法』に定める「永住者」ならびに「永住者の配偶者」を除く）、かつ日本語を母語とし ない者で、学校教育における ９ 学年の課程を修了、あるいは202１年 6 月までに修了見込の者。
（ ３ ）海外就学経験を持たず、日本国内において、外国の学校教育制度（インターナショナルスクー ル等）で履修している場合は、（ １ ）と同様に扱います。
＊ ９ 学年の課程とは、日本の義務教育の課程に相当するものをいいます。
＊海外就学期間は、途中帰国していても全期間を加算します。
３ 入学試験概要
（ １ ）１１月入試
試験日 コース 試験
区分 方式 試 験 科 目 試験会場 合格発表日 入学月
１１月28日㈯
ＩＧコース
・ ＩＭコース
推薦 および
専願
Ａ方式 小論文（日本語または英語・１１5分）
面接（保護者 １ 名同伴）
本 校 香 港 上 海 シンガポール
ロンドン
ニューヨーク １2月 4 日㈮
4 月 または
９ 月 Ｂ方式 国語・数学・英語
面接（保護者 １ 名同伴）
ＩＧコース 併願 Ｂ方式 国語・数学・英語 ＩＢコース
推薦 および
専願 ＩＢ 方式
小論文（英語・70分）
数学（英語・45分）
面接（保護者 １ 名同伴）
本 校 シンガポール
ロンドン ニューヨーク WEB出願および書類送付期間：2020年１0月26日㈪〜１１月 ９ 日㈪ 必着
※必ず期間内にWEB出願と書類送付を行ってください。
入学手続期間：第一次手続：2020年１2月 7 日㈪〜１2月１8日㈮ 入学金納入（WEBサイトまたは銀行振込）
第二次手続：202１年 2 月１5日㈪〜 2 月１8日㈭ 入学手続書類提出
※１１月入試については、日本国内（本校）のみの実施となる場合があります。その場合は、 8 月末頃に本校ホームページで お知らせ致します。
（ ２ ） ２ 月入試
試験日 コース 試験
区分 方式 試 験 科 目 試験会場 合格発表日 入学月
2 月１0日㈬
ＩＧコース
・ ＩＭコース
推薦 および
専願
Ａ方式 小論文（日本語または英語・１１5分）
面接（保護者 １ 名同伴）
本 校 2 月１３日㈯
4 月 または
９ 月 Ｂ方式 国語・英語・数学
面接（保護者 １ 名同伴）
ＩＢコース 推薦 および
専願 ＩＢ 方式
小論文（英語・70分）
数学（英語・45分）
面接（保護者 １ 名同伴）
WEB出願および書類送付期間：202１年 １ 月 8 日㈮〜 １ 月22日㈮ 必着
※必ず期間内にWEB出願と書類送付を行ってください。
入学手続期間：202１年 2 月１5日㈪〜 2 月１8日㈭ 入学金納入（銀行振込）
入学手続書類提出
＊１１月入試を受験された場合、原則として 2 月入試に出願することはできません。ただし、１１月入試 をＡ方式で受験し、 2 月入試をＢ方式で受験する場合（またはその逆の場合）は出願することがで きます。
４ 試験区分および要件
推 薦 本校への入学を第一志望とし、学業・人物ともに著しく優れ、本校の定める推薦資格要件（ ３ ペー ジの 5 ）を満たし、中学校長等の推薦を受けた者
専 願 本校を第一志望とし、合格後本校への入学を確約できる者
併 願 国際（帰国生徒・外国籍生徒）入学試験の出願資格を満たしている者
＊ＩＭ・ＩＢコースを志望する場合は、推薦・専願のみとなります。
＊ＩＧコースは、１１月入試は、現地会場・本校会場とも推薦・専願・併願があります。 2 月入試は、
推薦・専願のみとなります。
５ 国際推薦入試の出願に先立つ資格確認について
国際推薦入試は、事前に申請を行い、資格が確認された者のみ出願することができます。
この出願に先立つ事前申請はWEBでは行わず、指定用紙での申請になります。
（ １ ）推薦資格要件
本要項 １ ページ「2.出願資格」を有し、１１月入試、 2 月入試を202１年度新入生として受験する者。
また、B方式の受験資格しかない場合は、中学校 ３ 年間の間に １ 年以上の海外就学歴が必要となります。
（ ２ ）申請書類および申請方法
次の〜の書類を、本校宛に申請期間内に書留で郵送してください（海外からはDHL、EMS可）。
国際推薦入学試験資格確認申請書
日本人学校・国内の中学校在学者は国際推薦入学希望調査書（要厳封）、現地校・インターナショ ナルスクール在学者は ３ 年間の成績証明書の写し
英語資格取得者は、証明書の写し（IBコース希望者は提出必須）
※については、本校のホームページよりダウンロードしてください。
（ ３ ）申請期間
１１月入試：2020年 8 月３１日㈪〜2020年１0月１３日㈫ 必着 2 月入試：2020年１0月１4日㈬〜202１年 １ 月 6 日㈬ 必着
（ ４ ）資格確認結果の通知
１１月入試は１0月下旬、 2 月入試は １ 月中旬までに資格確認結果を発送します。資格を確認されました ら「推薦」区分で出願してください。
6 選考方法
試験区分 方式 選 考 方 法
推 薦専 願 Ａ方式 小論文（日本語または英語）・面接（保護者 １ 名同伴）
および提出書類による総合評価
推 薦専 願 Ｂ方式 国語・数学・英語・面接（保護者 １ 名同伴）
および提出書類による総合評価
併 願 Ｂ方式 国語・数学・英語および提出書類による総合評価
推 薦専 願 IB方式 小論文（英語）・数学（英語）・面接（保護者 １ 名同伴）および提出書類による総合評価
（ １ ）方式の選択（Ａ方式の選択資格）
現地校・インターナショナルスクールで履修した経験を持ち、以下のからのいずれかの基準を満 たす者は、Ａ方式の選択ができます。それ以外の者については、Ｂ方式の選択となります。IBコース 希望者は修学経歴にかかわらずIB方式となります。
日本の義務教育の課程（ ９ 年間）に重なる期間に、現地校（日本人学校を含まない）・インターナ ショナルスクール等の就学経験が合わせて 5 年以上あること。
日本の中学校の課程（ ３ 年間）に重なる期間に、現地校（日本人学校を含まない）・インターナショ ナルスクール等の就学経験が １ 年 6 ヵ月以上あること。
「」「」に該当しない場合でも、日本の義務教育の課程（ ９ 年間）に重なる期間における現地 校（日本人学校を含まない）・インターナショナルスクール等の就学期間が連続しており、その期 間が帰国後の就学期間の長さを越える場合。
（ ２ ）Ａ方式の小論文・ＩＢ方式の小論文（英語）※ １・数学（英語）
Ａ方式小論文の出題は日本語と英語で行い、解答は出願時に選択した言語（日本語または英語）で行 います。字数は日本語の場合１000〜１200字、英語は500〜700wordsです。
ＩＢ方式の小論文は出題・解答とも英語で行い、字数は550〜800wordsです。数学も出題・解答とも 英語で行います。
※ １ Ａ方式選択資格者であっても主として、日本における教育課程（日本人学校を含む）で推薦資 格を得た者はＢ方式受験となる。
※本校ホームページに国際入試サンプル問題の一部を掲載しております。
（ ３ ）面接
A方式、B方式の面接は日本語で行われ、個人面接に続いて保護者同伴の面接が行われます。
IB方式の面接は英語で行われ、個人面接に続いて保護者同伴の面接が行われます。なお、IB方式面接 時の保護者の使用言語は事前登録制です。
7 ＩＭコースのプログラム選択
出願時に次のプログラムから 1 つを選択してください。
留学ＩＭプログラム：海外留学をおこない、帰国後ＩＭコースでイマージョン授業※を受講する。
留 学 プ ロ グ ラ ム：海外留学をおこない、帰国後ＩＧコースへ転コースする。
＊留学先、留学時期は、語学力や受入れ先の基準により異なります。ただし、オーストラリアへ の留学を希望の場合、中学 2 年生（20１９年 7 月合格）以降に取得した英検準 2 級以上の資格が必 須です。立命館大学の理系学部への進学を希望する場合は、「留学プログラム」を選択してくださ い。その他詳細については、合格後の留学前説明会で説明します。
＊留学派遣には、心身ともに健康であることが条件となります。健康状態により、留学に参加で きない場合があるため、現在、既往症、その他疾患をお持ちの方は、出願前に相談してください。
※イマージョン授業とは、国語以外の教科を英語で受講する授業方式です。
8 第二志望
ＩＧコースを第一志望とする者が、ＩＭコース・ＩＢコースを第二志望とすることはできません。
ＩＭコースを第一志望とする者は、ＩＧコースを第二志望として出願することができます。
ＩＢコースを第一志望とする者は、ＩＭコースまたはＩＧコースを第二志望として出願すること ができます。
第一志望 第二志望 可 否
ＩＧコース ＩＭコース
×
ＩＢコース
×
ＩＭコース ＩＧコース ◯
ＩＢコース
×
ＩＢコース ＩＧコース ◯
ＩＭコース ◯
9 出願
１ ．WEB出願
（ １ ）出願方法
出願は本校ホームページ「WEB出願」サイトより出願してください。（３5ページ「WEB出願の手 引」参照）
WEB出願後、出願書類一式を郵送することで、出願完了となります。
出願書類送付先
〒6１１-00３１ 京都府宇治市広野町八軒屋谷３３番 １ 立命館宇治高等学校 国際入学試験係
＊出願書類は、WEB出願サイトにて入学願書宛名ラベルを印刷し、角 2 封筒（240㎜×３３2㎜程度）
の表書きに貼り付け、本校に期間内に書留で送付してください（DHL、EMS等可）。本校事務 室窓口では受け付けません。
（ ２ ）出願期間 WEB出願期間
11月入試：2020年10月26日㈪〜11月 9 日㈪ 必着 2 月入試：2021年 １ 月 8 日㈮〜 １ 月22日㈮ 必着
※必ず期間内にWEB出願・書類送付を行ってください。
（ ３ ）出願書類および送付先
コース・試験区分を確認し、●印のすべての書類を提出してください。また、△印は該当者のみ提 出してください。
出願書類 コース
ＩＧ ＩＭ ＩＢ 備考
1 入学願書 ● ● ● WEB出願サイトにて印刷
2−1 志願者身上書（表面） ● ● ● WEB出願サイトにて印刷 2−2 志願者身上書（裏面） ● ● ● WEB出願サイトにて印刷
または手書き作成可 3 成績証明書補足調書・修学状況報告書 △ △ △ 該当者のみ
4 入学確約書 △ ● ● 推薦・専願区分のみ
5 推薦書 △ △ △ 推薦区分のみ
6 ＩＭコース・ＩＢコース志望理由書 ─ ● ●
7 在学証明書 ● ● ●
8 成績証明書 ● ● ●
9 卒業または卒業見込証明書 ● ● ●
⓾ 住民票の写し △ △ △ 外国籍生徒のみ
在留カードまたは外国政府発行のパスポートの写し △ △ △ 外国籍生徒のみ
英語資格証明書の写し △ △ ●
IBコース志願者レファレンスフォーム ─ ─ ●
・各出願書類の記入方法および記入上の注意については、本要項「１4 出願書類の記入方法・記 入上の注意」を参照してください。
・7在学証明書、8成績証明書、9卒業見込証明書については指定の用紙はありません。これら に関しては、WEB出願受付前に学校独自の書式での準備が必要です。
・3については、全日制日本人学校のみ就学の場合、提出の必要はありません。
・出願時に提出いただいたものは返却いたしませんので注意してください。
（ ４ ）検定料および納入方法
①検定料 本校会場 20,000円
（円建て・手数料別） 海外会場 50,000円
②納入方法
WEB出願サイトにてクレジットカード決済、日本でのコンビニエンスストア決済より選択できま す。別添「WEB出願の手引」を参照してください。
＊一旦納入された検定料は理由の如何にかかわらず返還しません。
＊検定料以外に決済手数料が必要です。
（ ５ ）受験票について
受験票は本校での書類確認完了後、試験日約 １ 週間前にWEB出願システムから印刷可能になります
（その際出願完了メールをお送りします）。試験当日持参してください。当日の注意事項についても 記載されていますので、必ず確認してください。
２ ．指定用紙のみの出願
WEB出願システムを使用せず、指定用紙だけでの出願も可能です。その場合は以下の手順で出願し てください。
（ １ ）出願方法
本要項綴込の指定用紙を使用し、入学願書を作成後、送付していただくことで完了します。
（ ２ ）出願期間
出願期間はWEB出願期間と同様です。
（ ３ ）出願書類および送付先
出願書類はWEB出願と同様です。本要項綴込の用紙を使用して作成してください。
（ ４ ）検定料および納入方法
検定料 本校会場 20,000円 海外会場 50,000円
検 定 料 振 込 期 間 １１月入試：2020年１0月１９日㈪〜１１月 ９ 日㈪
2 月入試：202１年 １ 月 4 日㈪〜 １ 月22日㈭
※期間外の振込は受付ません 振込方法と振込先
・期間内に最寄の銀行から次ページ口座へ振込んでください（インターネットを通した振込も可）。
・振込手数料は本人負担です。
・振込名義人は原則受験生の名前または入学願書に記載された保護者氏名も可とします。その他の 名義人で振込まれる場合は、受験生との続柄を記入してください。
・振込を証明する書類の写しを入学願書のＣ票に貼付してください。これがない入学願書は無効で す。
【振込先】銀 行：京きょう都と銀ぎん行こう 宇う治じ支し店てん 口座番号：普通 4134172 銀行番号：京都銀行CD：0１58 店番CD：３１３ THEBANKOFKYOTOLTD.UJIBRANCH.
スイフトコード：BOKFJPJZ アカウントナンバー：３１３１24１３4１72 銀 行 住 所：〒6１１-002１ 京きょう都と府ふ宇う治じ市し宇う治じ妙みょう楽らく１60-１（TEL0774-2１-３１6１）
１60-１UJI-MYORAKU,UJI-SHI,KYOTO6１１-002１JAPAN.
受 取 人：学がく）立りつ命めい館かん 理り事じ長ちょう 森もり島しま朋とも三み
GAKURITSUMEIKANRIJICHOMORISHIMATOMOMI
受取人住所：〒6１１-00３１ 京きょう都と府ふ宇う治じ市し広ひろ野の町ちょう八はち軒けん屋や谷だに３３番 １ （TEL0774-4１-３000）
３３-１HACHIKENYADANI,HIRONO-CHO,UJI-SHI,KYOTO6１１-00３１JAPAN
（ ５ ）受験票について
受験票は本校での書類確認完了後、試験日約 １ 週間前に受験番号を記入しPDFファイルにてメール で送付します。当日の注意事項についても送付しますので、必ず確認してください。
１0 試験時間割
試験区分 方式 8：50〜9：00 9：00〜9：50 10：05〜10：55 11：10〜12：00 12：50〜
推 薦・ 専 願
Ａ方式 諸注意 小論文（日本語または英語） 面接（保護者 １ 名同伴）
Ｂ方式 諸注意 国 語 数 学 英 語 面接（保護者 １ 名同伴）
併 願 諸注意 国 語 数 学 英 語 ―
※Ｂ方式の 2 月入試は数学と英語の順番が入れ替わります。
試験区分 方式 8：50〜9：00 9：00〜9：45 9：45〜10：55 11：10〜
推薦・
専願 IB方式 諸注意 数学（英語） 小論文（英語） 面接（保護者 １ 名同伴）
※ＩＢ方式の数学と小論文の試験の間に休憩時間はありません。
１１ 合格発表・入学手続
（ １ ）合格発表
①発表日時 11月入試 2020年12月 4 日㈮ 午後 3 時 2 月入試 2021年 2 月13日㈯ 午後 3 時
②発表方法
本校での掲示、およびホームページにて発表します。電話での照会には一切お答えできません。
（URL https://www.ujc.ritsumei.ac.jp/ujc/）
③書類交付
当日、１１月入試合格者には「合格通知書」、 2 月入試合格者には「合格通知書」および「入学 手続のしおり」を本校事務室でお渡しします。合格者であることを確認するため受験票を必ず 持参してください。なお、当日（午後 4 時までに）「合格通知書」・「入学手続のしおり」を受 取らなかった方には、当日最終便にて郵送します。
（ ２ ）入学手続
１１月入試 ［第一次］2020年１2月 7 日㈪〜１2月１8日㈮ 入学金納入（WEBサイトまたは銀行振込）
［第二次］202１年 2 月１5日㈪〜 2 月１8日㈭ 入学手続書類提出
2 月入試 202１年 2 月１5日㈪〜 2 月１8日㈭ 入学金納入（銀行振込）・入学手続書類提出
＊期間内に手続が完了しない場合は、入学資格を失います。
＊一旦納入された入学金は理由の如何にかかわらず返還しません。
（ ３ ）納付金
【参考】初年度納付金 2020年度現行（入学金・授業料など）
入 学 金 授業料（年額） 教育充実費（年額） 合 計 120,000円 638,000円 291,000円 1,049,000円
＊現在、202１年度の学費は未定です。合格発表の際、改めてお知らせします。なお、本校では、在校 生を含め、学費を毎年改定する予定です。
＊上記以外に制服代、教科書代、研修旅行、諸会費等の費用が必要です。
＊学習活動に活用するノートPCを入学前に各自で準備していただきます。
＊ＩＭコース・ＩＢコースについては、上記納付金以外に別途費用が必要です。
・ＩＭコース費 70,000円、ＩＢコース費 600,000円・ＩＢ諸費 １３９,000円（2020年度実績）
・留学関係費用（ＩＭコース留学プログラム・ＩＭコース留学ＩＭプログラム）
留学費用：2,３１0,000円程度（2020年度実績）※202１年度改定する可能性もあります。
事前研修費用：語学力によって、事前研修が義務づけられる場合があります。その費用は留学先 によって異なります。
（ ４ ）入学準備のための登校日
入学手続を完了した 4 月入学者は、以下の日程で保護者同伴の上、登校してください。コース別の 入学前ガイダンスや、制服採寸等を実施します。詳細な案内は、合格通知に同封します。
2020年 2 月27日㈯予定
＊ＩＭコースでは202１年 2 月20日㈯、 ３ 月１３日㈯に留学前説明会（留学国の説明および選定）を実施 する予定です。重要な説明会となりますので、必ず来校ください。詳細は合格後にお知らせします。
１２ 奨学金制度
11月入試を推薦で受験する場合、（ １ ）（ 2 ）の奨学金に応募することができます。重複受給も可能です。
また、下記の奨学金は行政の支援金とは別に給付するものです。
（ １ ）立命館宇治高等学校学業奨励奨学金
この奨学金は、高い外国語能力または理数学力を有し、学業が著しく優秀な者から奨学金受給者を 決定し、奨学金を給付して学業を奨励するものです。
・給付金額／奨学金は １ 名につき500,000円とし、年度毎に給付します（年度毎に成績審査有り）。
・申請期間／2020年１0月26日㈪〜１１月 ９ 日㈪ 必着
・提出書類／学業奨励奨学金申請書 自己推薦書 成績証明書（は出願書類を使用するた め提出不要）提出書類はＨＰよりダウンロードしてください。
・給付人数／１8名（内部進学生徒、国際入試および国内入試合格者）
・申請方法／出願期間内に、提出書類を本校宛に郵送してください（出願書類に同封）。
・結果通知方法／奨学金受給内定者のみ「奨学生内定通知」を郵送します。
（ ２ ）立命館宇治高等学校ＩＭコース海外留学支援金
この支援金は、ＩＭコース入学希望者で高い外国語能力を有し、学業が著しく優秀な者の中から受 給者を決定し、留学支援金を給付して留学を支援するものです。
・給付金額／支援金は １ 名につき３00,000円とし、入学初年度の 4 月に給付します。
・申請期間／2020年１0月26日㈪〜１１月 ９ 日㈪ 必着
・提出書類／ＩＭコース海外留学支援金申請書 自己推薦書 成績証明書（は出願書類を 使用するため提出不要）提出書類はＨＰよりダウンロードしてください。ただし、自己推薦書は
「学業奨励奨学金」の申請を行っている場合は不要です。
・給付人数／ 6 名（内部進学生徒、国際入試および国内入試合格者）
・申請方法／出願期間内に、提出書類を本校宛に郵送してください（出願書類に同封）。
・結果通知方法／支援金受給内定者のみ「支援金内定通知」を郵送します。
１３ 生徒寮
（ １ ） 名 称 立命館宇治高等学校生徒寮 FIRITSHOUSE
（ ２ ） 所 在 地 京都府宇治市莵道籔里28番地の １
（ ３ ） 交通機関 路線バスにて「立命館宇治高校」バス停から「森本」バス停（生徒寮前）まで 約20分
（ ４ ） 居 室 2 人部屋
ベッド・学習机・椅子・クローゼット（本棚含む）・エアコン・電気スタンド
（ ５ ） 食 事 毎日 2 食（朝・夕）提供（ただし閉寮日を除く）
（ 6 ） 構造・規模 鉄骨造・地上 6 階建
（ 7 ） 寮 室 数 １９2室（男子１１１室・女子8１室）
（ 8 ） 収容定員 ３84人（男子222人・女子１62人）
（ 9 ） 寮費など 【参考】 2020年度現行 入寮費：１ 5 0 , 0 0 0円
寮 費：4 8 0 , 0 0 0円（年額）
食 費： １ , 2 5 0円（ １ 日 2 食）
＊上記以外に寮生会費（入会費１,000円、年会費2,400円）が必要です。
＊202１年度の寮費（入寮費を含む）、食費は未定です。合格発表の際、改めてお知らせします。
なお、寮費等は毎年改定される予定です。
＊本校では長期休暇中に閉寮期間を設けております。
＊健康上の理由により入寮を許可できない場合があります。
＊提供する食事は、食物アレルギーに対応できない場合があります。
１４ 出願書類の記入方法・記入上の注意
（ １ ）入学願書（WEB出願サイトより印刷）
（ ２ ）志願者身上書（WEB出願サイトより印刷 ※裏面については、本要項綴込に手書きでも可）
＜裏面＞
学校歴、国外在住歴は１8ページの記入例を参考にしてください。学校の所在地が国外の場合は、
国名と都市名を入力してください。国外在住歴は、本人が出生後現在に至るまでに在住した経 歴をすべて入力してください（夏休み等のため就学期間に短期空白ができるのは構いません）。
英語資格：ＩＢコースを志望する場合は必ず入力してください。実用英語技能検定（英検）、
TOEFLiBT®テスト、TOEFLJunior®テスト、TOEICⓇL&Rテスト、ケンブリッジ英検、
IELTSを英語資格として受理します。その他の検定などについては相談してください。
特技・その他には、資格・免許・顕著な活動や能力などがある場合に入力してください。また、
証明書の写しを必ず添付してください。
同日に兄弟で受験される方は、備考欄にその旨を入力してください。試験当日の面接時間設定 の参考にさせていただきます。その他参考になることがあれば入力してください。
（ ３ ）成績証明書補足調書・修学状況報告書（本要項綴込2１ページ）
全日制日本人学校のみに就学の場合は提出の必要はありません。それ以外の学校に日本の小学 校 １ 年生〜中学校 ３ 年生の課程にあたる期間に １ 年以上在籍したことがある場合は記入してく ださい。
記入は保護者が行ってください。
該当する項目については、できるだけ詳しく記入してください。記入しきれない場合は、別紙 に記入してください。
2 には該当する科目名とともにその科目の授業内容を記入してください。
３ の評価の違いについては、日本の方式と対応させて説明してください。
⑥6 には学校や団体等組織の一員として活動した場合、その組織の名称、役割、役職等について 詳しく記入してください。個人活動についても実績があれば記入してください。
（ ４ ）入学確約書（本要項綴込2３ページ）
推薦区分および専願区分で受験する場合に提出してください。
（ ５ ）推薦書（本要項綴込25ページあるいは27ページ）
推薦区分で受験する場合は、原則として現在在学中の校長からの推薦を受け、本校指定の推薦書
（日本語版または英語版）を出願時に提出してください。
※推薦は、事前の資格確認が必要となりますので、在学中の中学校または本校にお問い合わせく ださい。
※本要項綴込書類は、WEB出願サイトにて、ダウンロードも可能です。
（ 6 ）ＩＭコース・ＩＢコース志望理由書（本要項綴込2９ページ）
ＩＭ・ＩＢコースを第一志望とする場合のみ提出してください。ＩＢコースは英語で、IMコー スは日本語で記入してください。黒のボールペンまたは万年筆で記入してください。
（ 7 ）在学証明書 （学校責任者の署名または記名・押印があるもの、コピー不可）
受験資格を満たす期間、海外の教育機関に在学したことを証明するものを提出してください。学 年途中編入、転出されている場合は、編入日、転出日（在学期間）の分かるものを提出してくだ さい。（ 8 ）の「成績証明書」で証明する就学期間が、同時に国際入試の受験資格を証明するも のであれば提出する必要はありません。
（ 8 ）成績証明書 （学校責任者の署名または記名・押印があるもの、コピー不可）
日本の中学校の課程にあたる過去 ３ 年間のものを提出してください。ただし、中学校の課程を修 了している場合は、その後の成績証明書もあわせて提出してください。編入の場合も現在から過 去 ３ 年のものを提出してください。学校独自の書式での提出が可能です。最終在学年は中途成績 のもので提出可能です。
（ 9 ）卒業証明書または卒業見込証明書 （学校責任者の署名または記名・押印があるもの、コピー不可）
国内の中学校および全日制日本人学校に在籍の場合、卒業証明書または卒業見込証明書を提出し てください。現地校、インターナショナルスクール在籍の場合は提出の必要はありません。
（１0）住民票の写し
外国籍生徒の方は、住民票の写しを提出してください。
（１１）在留カードまたは外国政府発行のパスポートの写し
外国籍生徒の方は、住民票の写しに加え、在留カードまたは外国政府発行のパスポート（顔写真 のある見開きページ）の写しを提出してください。
（１２）英語資格証明書の写し
IBコース志願者は必ず提出してください。IBコース以外の志願者についても英語資格取得者が ある場合は提出してください。
（１３）IＢコース志願者レファレンスフォーム（本要項綴込３１ページ）
IBコース志願者は、IBコース志願者レファレンスフォームの提出が必要です。このレファレン スフォームは、志願者をよく知る在籍校の教員が記入してください。それができない場合は、そ の他の教員、スクールカウンセラーや進路指導担当教員が記入してください。この用紙は、厳封 した状態でその他の出願書類とともに提出してください。
※本要項綴込書類は、WEB出願サイトにて、ダウンロードも可能です。
Ⅱ 2020年11月実施・2021年 2 月実施の編入学試験
第 １ 学年の202１年 １ 月編入、 ３ 月編入、および ９ 月編入を対象とした入学試験です。202１年 １ 月、 ３ 月時に編入学した者は、本校の定める第 １ 学年の課程を履修・修了したうえで、202１年 4 月に第 2 学 年へ進級することができます。
コースによって入学できる時期が異なります。詳しくは下記の表でご確認ください。
学年 １ 年 １ 月編入 １ 年 ３ 月編入 １ 年 ９ 月編入 試験実施月 １１月 １１月・ 2 月 １１月・ 2 月
ＩＢコース ○
×
○ＩＧコース × ○ ○
＊ＩＭコースは １ 年間の留学を課する特性上、途中編入はできません。
１ 募集人員
全日制普通科 第 １ 学年 男女若干名 ＩＧコース・ＩＢコース（コースによっては募集しない場合があります。）
２ 編入学試験概要
試験実施日 出 願 期 間 試験会場
2020年１１月28日㈯ 2020年１0月26日㈪〜１１月 ９ 日㈪ 必着 本要項 2 ページ 202１年 2 月１0日㈬ 202１年 １ 月 8 日㈮〜 １ 月22日㈮ 必着 参照
３ 試験区分・方式・選考方法
試験区分 方 式 選 考 方 法
専 願
・ 推 薦※
Ａ方式 小論文（日本語または英語）・面接（保護者 １ 名同伴）
および提出書類による総合評価
ＩＢ方式 小論文（英語）・数学（英語）・面接（保護者 １ 名同伴）
および提出書類による総合評価
※ただし、 １ 年 ９ 月編入（１１月・ 2 月実施）のみ。
４ 出願資格
編入月 出 願 資 格
202１年 １ 月 202１年 ３ 月
以下のおよびの条件をともに満たす者
2005年 4 月 １ 日以前に生まれた者で、現地校・インターナショナルスクールに おける１0学年以上に在学中の者。
入学時（202１年 １ 月 １ 日／202１年 ３ 月 １ 日）より過去 ３ 年間のうち １ 年 6 ヵ月 以上現地校・インターナショナルスクールでの就学経験があること。
＊１0学年とは日本の教育課程における高等学校 １ 学年に相当するものをいう。
202１年 ９ 月 本要項 １ ページを参照してください。
＊上記以外の事項に関しては、本要項 １ ページから１１ページまでを参照してください。
＊本校の202１年度入試（ 2 月実施受験者については、１１月実施編入学試験）を受験された方が、同一 学年の編入学試験に出願することはできません。
編入生には、オリエンテーションを実施します。日程や詳細は合格者に別途お知らせします。
★WEB出願可
Ⅲ 2021年 6 月実施の編入学試験
202１年度の第 １ 学年および第 2 学年の ９ 月編入を対象にした入学試験です。
１ 募集人員
第 １ 学年 男女若干名 ＩＧコース ＩＢコース 第 2 学年 男女若干名 ＩＧコース学年・コースによっては募集しない場合があります。
２ 編入学試験概要
編入月 試験実施日 出 願 期 間 試験会場
202１年 ９ 月 202１年 6 月26日㈯ 202１年 5 月３１日㈪〜 6 月１4日㈪ 必着 本 校
３ 試験区分・方式・選考方法
試験区分 方 式 選 考 方 法
専 願
Ａ方式 小論文（日本語または英語）・面接（保護者 １ 名同伴）
および提出書類による総合評価
ＩＢ方式 小論文（英語）・数学（英語）・面接（保護者 １ 名同伴）
および提出書類による総合評価
４ 試験時間割
方式 8：50〜9：00 9：00〜10：55 11：10〜
Ａ方式 諸注意 小論文（日本語または英語） 面接（保護者 １ 名同伴）
方式 8：50〜9：00 9：00〜9：45 9：45〜10：55 11：10〜
ＩＢ方式 諸注意 数学（英語） 小論文（英語） 面接（保護者 １ 名同伴）
※ＩＢ方式の数学と小論文の試験の間に休憩時間はありません。
５ 出願資格
（ １ ）第 １ 学年編入希望者
以下のの条件をともに満たす者
2006年 4 月 １ 日以前に生まれた者で、現地校・インターナショナルスクールにおける ９ 学年以 上の課程を修了した者、あるいは202１年 6 月に修了見込の者。
＊ ９ 学年の課程とは日本の義務教育の全課程に相当するものをいう。
現在、現地校・インターナショナルスクールに在学中で、日本の中学校に相当する第 7 学年か ら第 ９ 学年の ３ 年間または直近の過去 ３ 年間の内、その就学経験が １ 年 6 ヵ月以上であること。
（ ２ ）第 ２ 学年編入希望者
以下のの条件をともに満たす者
2005年 4 月 １ 日以前に生まれた者で、現地校・インターナショナルスクールにおける１0学年以 上の課程を修了した者、あるいは202１年 6 月に修了見込の者。
＊１0学年の課程とは日本の高校 １ 年生の課程に相当するものをいう。
現在、現地校・インターナショナルスクールに在学中で、日本の中学校に相当する第 7 学年か ら第 ９ 学年の ３ 年間または直近の過去 ３ 年間の内、その就学経験が １ 年 6 ヵ月以上であること。
※本校の202１年度入試（１１月・ 2 月実施編入学試験）を受験された方が、同一学年の編入学試験に出 願することはできません。
（
★WEB出願可
6 出願
（ １ ）出願書類
本要項 5 ページを参照してください。
各出願書類の記入方法および記入上の注意については、本要項１0ページから１１ページを参照し てください。
（ ２ ）出願期間
2021年 5 月31日㈪〜 6 月14日㈪ 必着
（ ３ ）出願方法
本要項 5 ページを参照してください。
（ ４ ）検定料
①検定料 2 0 , 0 0 0円
②検定料振込期間 2021年 5 月24日㈪〜 6 月14日㈪
※その他詳細については、本要項 6 ページを参照してください。
7 合格発表・入学手続
（ １ ）合格発表
①発表日時 2021年 7 月 1 日㈭ 午後 3 時
②発表方法
本校での掲示および本校ホームページにて発表します。電話での回答は一切行いません。
（URL https://www.ujc.ritsumei.ac.jp/ujc/）
③書類交付
発表当日、合格者には「合格通知書」および「入学手続のしおり」を本校事務室でお渡しします。
合格者であることを確認するため受験票を必ず持参してください。なお、当日（午後 4 時までに）
「合格通知書」・「入学手続のしおり」を受取らなかった方には、当日最終便にて郵送します。
（ ２ ）入学手続
合格者は「入学手続のしおり」に記載された事項をよく読んで、期間内に手続を完了してくだ さい。期間内に手続が完了しない場合は、入学資格を失います。
＜手続期間＞ 2021年 7 月 2 日㈮〜 7 月 5 日㈪ 必着
編入生には、 7 月 6 日㈫にオリエンテーション（入学前ガイダンス）を実施します。詳細は合格者に 別途お知らせします。
★WEB出願はサイトより印刷（別様式）
1
受験番号 ※
Ａ票 2021年度 立命館宇治高等学校 入学願書 （国際入試）
試験会場 本校・香港※・上海※・シンガポール・ロンドン・ニューヨーク ※IBは選択不可
第一志望 IGコース１年 IGコース２年 留学IMプログラム 留学プログラムIMコース IBコース
第二志望 コースIG しない希望 コースIG しない希望 留学IMIM
プログラム 留学IM プログラム
コースIG 希望 しない
試験区分入試月
11月 推薦・専願・併願 推薦 ・ 専願
2月 推薦 ・ 専願 推薦 ・ 専願
6月 専願 専願
志 願 者
フリガナ 性 別 男 ・ 女
氏 名 生年月日
（西暦） 年 月 日
現住所
〒
ＴＥＬ（ ） − 出 身
学 校 学校 2 0 年 月 卒業
卒業見込み 保 護 者
氏 名
現住所
〒
ＴＥＬ（ ） −
受験番号 ※
B票 2021年度 立命館宇治高等学校 受 験 票 （国際入試）
第一志望 ＩＧコース ・ ＩＭコース ・ ＩＢコース 試験区分 推薦 ・ 専願 ・ 併願 方式 Ａ方式・Ｂ方式・ＩＢ方式
フリガナ 出 身
学 校 学校
志願者 氏 名
C票 2021年度 立命館宇治高等学校入学検定料 （国際入試）
銀行で受け取った検定料納付証明の写し（振込用紙等）を貼り付けてください。
検定料納付証明貼付け欄
（写し）
写真貼付欄 出願 ３ ヵ月以内に撮影 したもの上半身・正面・
脱帽・縦4.5cm×横3.5 cm写真裏面に氏名を 記入してください。
入学希望時期 １ 年 2 年 4 月
９ 月 ９ 月 １ 月 ３ 月
入試方式 方式Ａ Ｂ
方式 ＩＢ 方式 Ａ方式作文言語
日本語 英 語
受験番号 ※
切 り 取 り
─ 15 ─
2−1
※受験番号
2021年度立命館宇治高等学校
国際入試 志願者身上書（表面）
出願資格区分
帰国生徒
試験会場
本校
第一志望
IGコース
第二志望 試 験 月
試験区分
11月 専願
入学希望時期
1年4月
方 式
A方式（日本語）
入学後の住居
自宅
保護者同伴面接の 言語（IB方式のみ）
志 願 者
氏 名
ふりがな りつめい た ろう 性 別
漢字
立命 太郎
男ローマ字
RitsumeiTaro
生年月日 2005年4月7日（15歳）
現 住 所 〒
123YosemiteDr.,Pittsburg,CA94565
保 護 者
氏ふ り が な名
立
りつ命
めい一
いち郎
ろう 志願者との関係（父
）現 住 所 〒
123YosemiteDr.,Pittsburg,CA94565
TEL：
123-456-7890
E-mail ichiro.r@*****.com 緊急連絡先
Ｔ Ｅ Ｌ
立命 一郎携帯
TEL：123-456-7890
勤 務 先
Ritsumei&AmericaCo.,Ltd
結 果 送 付 先 〒 789-0123
京都府京都市池山45-6 TEL：
5678-90-1234 志願者身上書（表面）の記入例
★WEB出願サイトより印刷
2−2
志願者身上書（裏面）の記入例
志願者氏 名 立命 太郎
学 校 歴 A
国公
私 立
宇治西小
学校 2012 年 4月 入学転入 学年・Grade小 1 〜小 3 日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 3 年 0 ヶ月）
所在
地
京都府宇治市
2015 年 3月卒業見込卒業転出B
国公
私 立 ABCElementarySchool学校 2015 年 4月 入学転入 学年・Grade
Grade3〜5 日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 2 年 3 ヶ月）
所在
地 アメリカ、カリフォルニア、ABC市 2017 年 6月 卒業転出
卒業見込
C
国公
私 立 XYZMiddleSchool 学校 2017 年 9月 入学転入 学年・Grade
Grade6〜7 日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 1 年 7 ヶ月）
所在
地 アメリカ、カリフォルニア、XYZ市 2019 年 3月 卒業転出
卒業見込
D
国公
私 立 カリフォルニア日本人 学校 2019 年 4月 入学転入 学年・Grade
中 2 〜中 3 日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 2 年 0 ヶ月）
所在
地 アメリカ、カリフォルニア、XYZ市 2021 年 3月 卒業転出
卒業見込
E
国公
私 立 学校 年 月 入学転入 学年・Grade
日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 年 ヶ月）
所在
地 年 月 卒業
卒業見込転出
F
国公
私 立 学校 年 月 入学転入 学年・Grade
日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 年 ヶ月）
所在
地 年 月 卒業
卒業見込転出
G
国公
私 立 学校 年 月 入学転入 学年・Grade
日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 年 ヶ月）
所在
地 年 月 卒業
卒業見込転出
国外在住歴
国 名 期 間 理 由
アメリカ合衆国 アメリカ合衆国
2006.4〜2007.3 2015.4〜2021.3
父親の海外勤務のため 〃
英語資格
英検 2 級
TOEFLJunior500点
特技その他 備考
※受験番号
2021年度立命館宇治高等学校
国際入試 志願者身上書（表面）
出願資格区分 帰国生徒 外国籍生徒（国籍： ）
試験会場 本校・香港※・上海※・シンガポール・ロンドン・ニューヨーク ※IBは選択不可
第一志望 IGコース１年 IGコース２年 留学IMプログラムIMコース留学プログラム IBコース
第二志望 コースIG しない希望 コースIG しない希望 留学IMIM
プログラム 留学IM プログラム
コースIG 希望 しない
試 験 月 試験区分
11月 推薦・専願・併願 推薦 ・ 専願
2月 推薦 ・ 専願 推薦 ・ 専願
6月 専願 専願
入学希望時期 １年 ２年
４月 ９月 １月 ３月 ９月
方 式
Ａ方式（作文言語： 日本語 ・ 英語）
Ｂ方式 ＩＢ方式
入学後の住居 寮 ・ 自宅 ・ その他（ ） 保護者同伴面接の
言語（IB方式のみ） 1．日本語のみ 2．その他（ 語）のみ
志 願 者
氏 名
フリガナ 性 別
漢字 男 ・ 女
ローマ字
（姓） （名）
生年月日 （西暦） 年 月 日生 （満 才）
現 住 所 〒
保 護 者
氏フ リ ガ ナ名
志願者との関係（ ） 現 住 所
〒
TEL：
E-mail 緊 急
連 絡 先 TEL：
勤 務 先
受験票送付先 〒
TEL：
結 果 送 付 先 〒
TEL：
切 り 取 り
★WEB出願はサイトより印刷（別様式）
2−1
─ 19 ─
志願者身上書（裏面）
※全て手書きまたはWEB入力にて作成可。志願者氏 名
学 校 歴 A
国公
私 立 学校 年 月 入学転入 学年・Grade
日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 年 ヶ月）
所在
地 年 月 卒業
卒業見込転出
B
国公
私 立 学校 年 月 入学転入
学年・Grade
日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 年 ヶ月）
所在
地 年 月 卒業
卒業見込転出
C
国公
私 立 学校 年 月 入学転入 学年・Grade
日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 年 ヶ月）
所在
地 年 月 卒業
卒業見込転出
D
国公
私 立 学校 年 月 入学転入 学年・Grade
日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 年 ヶ月）
所在
地 年 月 卒業
卒業見込転出
E
国公
私 立 学校 年 月 入学転入 学年・Grade
日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 年 ヶ月）
所在
地 年 月 卒業
卒業見込転出
F
国公
私 立 学校 年 月 入学転入 学年・Grade
日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 年 ヶ月）
所在
地 年 月 卒業
卒業見込転出
G
国公
私 立 学校 年 月 入学転入 学年・Grade
日本国内・海外現地校・日本人学校
（在籍期間 年 ヶ月）
所在
地 年 月 卒業
卒業見込転出
国外在住歴
国 名 期 間 理 由
英語資格 特技その他 備考
2−2
切 り 取 り
2021年度立命館宇治高等学校 成績証明書補足調書・修学状況報告書
Ritsumeikan Uji Senior High School Supplementary Information Form
（注） 全日制日本人学校のみ就学された場合は提出の必要はありません。
ただしそれ以外の学校に １ 年以上在籍したことがある場合は記入してください。
１ ．海外で通学していた現地校、またはインターナショナルスクールについて説明してください。
Describe the foreign (not Japanese) or international school the applicant last attended abroad.
（ １ ） 学校名 Name of the school
（ 2 ） 国公立・私立の別、インターナショナルスクールの場合はアメリカ系・イギリス系・フラン ス系の別等 Public or private ? Put the nationality of the school if it is an international school.
（ ３ ） 在籍時期・期間 The period of being enrolled
（ 4 ） 学期について説明してください。（ 2 期制、 ３ 期制の別、それぞれの学期の開始日および終 了日等） Describe the school terms through the academic year.
（ 5 ） 学校の特色を説明してください。 Describe any distinctive features of the school.
（ 6 ） 英語・その他現地の言語を母語としない児童・生徒のためのクラス（ＥＳＬなど）はあります か。そこでは、どのくらいの期間どのような科目を受講しましたか。また一般クラスへの移 動の条件はどのようなものでしたか。 Were there any classes for students whose mother tongue is not English ? (e.g.ESL) What kind of classes and how many terms did the applicant take there ? What are the requirements for moving to the ordinary class ?
2 ．成績証明書の中に特殊な科目（日本の学校にないような科目、内容の分かりにくい科目等）があれ ば説明してください。 Describe special subjects if any. (ex. the kind of subject that needs an explanation because it is unusual in Japan.)
※受験番号 フ リ ガ ナ 志 願 者 氏 名
3−1
─ 21 ─
３ ．成績の評価の方法について説明を要することがあれば、書いてください。また習熟度によるレベル 分けはありましたか。 Put additional information about the applicant’s academic record, if you wish. Were the applicant’s classes divided into student ability levels ?
4 ．成績証明書に記載されている語学の科目についての学習内容と到達レベルについて説明してくだ さい。学校の教科でなくても得意な外国語があれば記入してください。また言語上の問題がある と思われましたら、どのようなことか説明してください。 Give us a brief description of language classes the applicant attended at school and the applicant’s level. Let us know if the applicant can use any other languages in addition to the ones they learnt at school. If you think the applicant might have language problems in Japan, please describe them.
5 ．スポーツ、音楽、美術等、何か特に優れた能力を持っていれば、それを説明してください。 Let us know if the applicant had special talents in sports, music, art and others.
6 ．顕著な活動歴があれば、具体的に書いてください。 Describe remarkable activities of the applicant (ex.
volunteer work).
以上の通り、相違ありません。 I, hereby, certify that the above information is correct.
志願者氏名 Applicant’s name 保護者署名 Guardian’s signature
3−2
切 り 取 り
この度、貴校の2009年度国際（帰国生徒・外国籍生徒）入学試験を受験するに あたり、合格したときは必ず貴校に入学することを確約いたします。
2021
殿
4
切 り 取 り
所見
殿
機関名 所在地 役職・氏名
5
下記生徒は、貴校推薦区分で入学試験に出願するに際し、成績、人物ともに優秀と認められますので ここに推薦いたします。
切 り 取 り
Instructions to recommender: The applicant named above is applying for admission to Ritsumeikan Uji Senior High School, a private high school in Japan. We would appreciate your candid evaluation of this applicant’s behavior and potential for success at high school.
I recommend this applicant for admission to Ritsumeikan Uji Senior High School as he /she is considered to have good academic ability as well as a well-developed personality.
Recommendation:
5
切 り 取 り
希望プログラム：（ ）IMコース–留学IMプログラム （ ）IMコース–留学プログラム （ ）IBコース IMコース・IBコース
6
IB Course Applicant Reference Form
IB コース志願者 レファレンスフォーム
※ Application number Applicant’s Name
(志願者氏名)１． How long have you known the student and in what capacity?
当該生徒と関わった期間はどのくらいですか、またどのような関係ですか？
２． What are the first words that come to mind when you think of the student? Feel free to explain what comes to mind.
当該生徒を端的な言葉で表現すると、どのような言葉になりますか？その理由もお書きください。
３． Please assess the student’s ability to adapt to a rigorous academic program such as the IB Diploma Programme. You may wish to address academic ability, motivation, and self-management/ time- management.
IB ディプロマプログラムのような高度な学習プログラムに対する適応能力はどの程度あると評価されま すか？ 学習能力、学習動機、自己管理、時間管理などの面から言及してください。
切 り 取 り
−1
４． What activities or groups has the student participated in at your school? In what ways and to what extent has the student contributed to the school community at large?
貴校でどのような活動に参加していましたか？具体的に、どのような形で、どの程度、活動に寄与しま したか言及してください。
５． Is there anything else about the student that you would like us to know?
上記以外に特記すべき事項があればお知らせください。
I hereby certify that the above information is correct.
以上の通り、相違ありません。
Contact Information （ all items are mandatory ）
/連絡先（全てご記入下さい）School Name (学校名) ： Reference Full Name (ご記入者氏名) ：
Work Telephone（学校電話番号） ：
Date (日付) ：
