「最近の小児気管支喘息診療よりよいコントロールレベルを目指して」

(1)

Toyama Medical Journal　Vol. 25　No. 1 　2014 50

（受稿2014.9.17）

富山大学大学院小児発達医学教授

多くの子ども達は喘息であるが故に日常診療においてさまざまな問題点を抱えている。

コントロールレベルに基づく長期管理

　喘息の長期管理を行う際には，まず重症度に合わせた治療ステップから薬物治療を開始し，その後は治療効果を判定しながら治療内容のステップアップやステップダウンを行う。治療の目標は，喘息の病勢や症状をしっかりとコントロールし，その結果として喘息の寛解・治癒に導くことであるが^1），実際の日常診療では表 1 に示すように一般的なコントロールレベルの評価には臨床症状が用いられる。しかし，喘息の基本病態は気道のアレルギー性炎症であり，そのためその表現形である喘息症状だけを目安にした長期管理には限界がある。そこで，

はじめに

　気管支喘息（以下，喘息）などのアレルギー疾患の有症率は増加傾向にあり，小児の慢性疾患のなかで最も頻度の高いものである。喘息診療は，吸入ステロイド薬の開発とガイドラインの普及によって大きく変貌した。

1990年代までは，多くの子ども達が繰り返す喘息発作のために普通学校に通えず，養護学校を併設した施設への長期入院を余儀なくされ，さらに小児であっても喘息死は決してまれなものではなかった。しかし，我が国では 2000年に日本小児アレルギー学会が「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン」を発表し，それによって喘息治療が標準化されていった結果，今ではほとんどの喘息児は普通校に通えるようになり，また喘息死も激減した。

このように喘息治療はおおむね成功を収めたが，未だに総説

「最近の小児気管支喘息診療

よりよいコントロールレベルを目指して」

足立雄一

Update of management of childhood asthma

Yuichi Adachi

Department of Pediatrics, Graduate School of Medicine and Pharmaceutical Science, University of Toyama

要　　旨

　この30年間で喘息治療は大きく変化し，重症喘息は激減し，現在ではほとんどの喘息児は症状からみると軽症型に分類される。その一方で，軽症であるが故に不十分な治療のまま生活の質が十分には保たれていない例が少なくない。喘息のより良いコントロールレベルを目指すためには，喘息の基本病態である気道のアレルギー性炎症を評価して適切な抗炎症薬を用いること，またコントロールレベル改善への障碍についてもしっかりと対応することが肝要である。一方，軽症化しても多くは寛解や治癒には至らない。そのため，今後は環境要因など発症に関与する因子を明らかにし，それによって予防法の開発を進めることが重要である。

Abstract

　There has been a big change in the management of childhood asthma during the last 30 years.

Because of the successful treatment, most asthmatic children have not experienced severe exacerbations in these days, but their symptoms are still not controlled completely. To aim better control of asthma, evaluation of airway inflammation, treatment with proper anti-inflammation drugs, and assessment of obstacles such as poor adherence, comorbidities, and environmental factors is essential. Further understanding of the environmental factors associated with the inception of asthma might provide future treatment strategies.

Key words: childhood asthma, control level

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足立：「最近の小児気管支喘息診療よりよいコントロールレベルを目指して」 51

まり知られておらず，また加圧噴霧式定量吸入器

（pMDI）ではゆっくりと深く吸うことが吸入効率を高めるが，ドライパウダー定量吸入器（DPI）ではむしろ力強く深く吸った方が吸入効率が上がるなどの知識をしっかりと患児ならびに保護者に伝える必要がある^７）。

2 ．合併症

　喘息の発症や増悪要因にはいろいろなものがあり^8），我々は今までそのうちのいくつかについて検討してきた。肥満と喘息の関係については主に欧米で報告されているが，食生活や人種の異なるアジアではその関係について十分な検討がなされていなかった。国際標準の質問表を用いた我が国における大規模全国調査では，幼児

（ 4 - 5 歳），小学生（ 6 - ７歳），中学生（13-14歳），高校生（16-1７歳）のいずれにおいても，肥満であることは喘息の有症率を有意に引き上げていることが明らかになった（図 1 ）^9,10）。肥満によって喘息が増悪する機序に関しては，蓄積した脂肪による肺への物理的な圧迫や，脂肪組織から産生されるいくつかのアディポカインのバランスが崩れるために生じる慢性炎症などが考えられ，減量によって喘息のコントロール状態を改善できたとの報告もある^11）。

　同じアレルギー疾患の中でも鼻炎は喘息と同じく気道のアレルギー炎症を主な病態としており，以前よりone airway one diseaseとも言われ，相互に関係しているとされる。我々の調査では，鼻炎があると喘息の有症率は増し，さらに鼻炎の重症度が強いほど重症喘息である率が高くなることが示されている（図 2 ）^12）。そのためアレルギー性鼻炎を治療することで喘息のコントロール状態を改善できるとの報告もあり，喘息診療においては下気道ばかりでなく上気道の状態にも注意を払うべきであ我々が喘息のコントロール状態を臨床症状でチェックす

る質問表（Childhood Asthma Control Test）の結果と，

スパイロメトリーを用いて測定した気道狭窄の程度，呼気一酸化窒素（FeNO）を指標とした気道炎症の程度と比較検討したところ，臨床症状によるコントロールレベルと肺機能は有意な相関を認めたものの，気道炎症レベルとは相関を認めず^2），臨床症状に基づくコントロール状態の評価には限界があると考えられた。このことより，より良いコントロールレベルを目指すには，定期的にスパイロメトリーばかりでなくFeNOの測定が必要であるが，小児において，特に低年齢児においてはこのような生理機能検査は行うのが難しい。例えば，FeNO測定で世界的に用いられている機種（NIOX MINO^®）では，正しく測定するためには10秒間一定の流速で呼気を続ける必要があるが，我々は 6 秒間の呼気でも10秒間と同等の結果が得られ，より低年齢児でも測定可能となることを示した^3）。また，測定の際に最大努力呼出を必要とするスパイロメトリーとは別に，安静換気下で気道抵抗を測定することにより，小さい子どもでも測定可能なオッシレーション法による呼吸機能検査の有用である^4）。

コントロールレベル改善への障碍 1 ．アドヒアランス

　コントロールレベル改善への障碍としては，まず治療へのアドヒアランス不足が挙げられる。実際の治療を継続してもらうためには，医師−患者間の問題意識の共有や患者教育の重要性が言われている。さらに小児の場合には，吸入手技が不適切であるために十分に肺内に薬物が到達していない可能性があり，コントロールレベル改善のためには適切な吸入指導が欠かせない^5）。例えば，

啼泣すると吸入薬は十分に肺内に到達しないこと^6）はあ

表 1 　喘息コントロールレベルの評価 評価項目

コントロール状態良好

（全ての項目が該当）比較的良好不良

（いずれかの項目が該当）

軽微な症状¹ なし

1 回/月以上かつ 1 回/週未満

1 回/週以上

明らかな喘息発作² なしなし 1 回/月以上

日常生活の制限なしなし（あっても軽微） 1 回/月以上

β₂刺激薬の使用なし

1 回/月以上かつ 1 回/週未満

1 回/週以上

1 軽微な症状：運動や大笑い、啼泣の後や起床時に一過性にみられるがすぐに消失する咳や喘鳴、短時間で覚醒することのない夜間の咳き込み

2 明らかな喘息発作：咳き込みや喘鳴が昼夜にわたって持続あるいは反復し、軽い呼吸困難を伴う

※コントロール状態を最近 1 か月程度の期間で判定する。

小児気管支喘息治療・管理ガイドライン 2012

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（light detection and ranging）システムを用いて黄砂の飛散量を測定し，富山県内の基幹病院に喘息発作で入院した子ども達の数を黄砂飛散があった日となかった日で比較すると，黄砂飛散日から 1 週間の間で入院するリスクが有意に高くなっていた（図 3 ）^16）。特に，学童以上の男児でその傾向は強く（図 4 ），屋外にいる時間が関係すると考えられた。過去においては，我が国における大気汚染と喘息の関係は四日市喘息など公害との関係で注目されていたが，その後の国による排気ガスの規制によって大気の環境がかなり改善され，大気汚染は最近まではあまり問題視されなくなってきた。しかし，大気の環境は地球規模で変動し，黄砂ばかりでなく，最近話題のPM2.5など大気汚染と喘息との関係が再び着目されてきている^1７）。現在，全国10万人の妊婦をリクルートし，

る^13）。

3 ．環境

　種々の環境要因が，アレルギー疾患の発症ならびに増悪に関与していることが知られている。我が国では，以前スギの植林が盛んに行われ，その結果花粉飛散量が増してスギ花粉症が増加しているとされる。都道府県別のスギ花粉飛散量と小中学生におけるアレルギー疾患の有症率を検討したところ，スギ花粉の飛散量が比較的多い県では小学生と中学生における鼻炎の有症率に大きな差はなく，一方飛散量が比較的少ない県では鼻炎の有症率は小学生では低く中学生ではスギ花粉飛散量の多い県の有症率に近づくことが明らかになった。このことより，

スギ花粉への曝露量が多いと，より早期から鼻炎を発症させる可能性が伺える。さらに，鼻炎の有無を交絡因子として多変量解析を行っても，スギ花粉飛散量と小学生の喘息有症率に有意な正の相関を認めたことより，花粉が鼻炎を介さずに直接喘息に関与している可能性も示唆される^14）。このようなことから，鼻炎単独例において感作されている花粉を用いて免疫療法を行うと，その後の喘息発症を有意に減らすことができたとの報告もある^15）。

　また，近年越境汚染などの言葉で表されるように中国からの黄砂の影響についても検討している。LIDAR

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

4-5歳 6-7歳 13-14歳 16-17歳

期間喘息有症率（%）

やせ普通肥満

*

) 9 9 6 , 4 3

= n

( (n=40,623) (n=46,383) (n=52,111)

*: p<0.05

図 1 　各年齢別の体格による喘息有症率^9,10）

0 5 10 15 20 25

6～7歳 13～14歳 16～17歳

全くなし少し中程度大いに

（n=3946) (n=3502) (n=3357) (%)

鼻症状の日常生活への影響

OR=1

OR=1 1.73*

2.31*

3.66*

1.47 1.88*

2.55*

1.10 1.26 1.87*

*:p<0.05, 地域、性、肥満の有無で補正重

症喘息の割合

図 2 　鼻炎を合併した喘息児における鼻炎の重症度と重症喘息の関係^12）

図 3 　黄砂飛散日から 1 週間以内に喘息発作で入院する相対リスク^16）

Lag

（日）

オッズ比

95%信頼区間

図 4 　黄砂飛散と喘息入院の関係

（上段：年齢別、下段：性別）^16）

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足立：「最近の小児気管支喘息診療よりよいコントロールレベルを目指して」 53 6 ．Murakami G, Igarashi T, Adachi Y, et al: Measurement

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７．岡部美恵，足立雄一：小児喘息治療における吸入指導．

吸入療法　

3

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9 ．Okabe Y, Itazawa T, Adachi Y, et al: Association of overweight with asthma symptoms in Japanese school children. Pediatr Int 53: 192–198, 2011.

10．Okabe Y, Adachi Y, Itazawa T, et al: Association between obesity and asthma in Japanese preschool children. Pediatr Allergy Immunol 23: 550–555, 2012.

11．足立雄一：小児の肥満と喘息．アレルギー・免疫　20:

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12．Higuchi O, Adachi Y, Itazawa T, et al: Rhinitis has an association with asthma in school children. Am J Rhi- nol Allergy 27: e22–5, 2013.

13．足立雄一：鼻炎合併小児喘息の治療．臨床免疫・アレルギー科　60: 530–534, 2013.

14．Yoshida K, Adachi Y, Akashi M, et al: Cedar and cy- press pollen counts are associated with the prevalence of allergic diseases in Japanese schoolchildren. Allergy

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15．足立雄一：アレルギーマーチからみた喘息への早期介入．小児科 (in press)

16．Kanatani K, Isao I, Al-Delaimy W, et al: Desert-dust exposure is associated with increased risk of asthma hos- pitalization in children. Am J Respir Crit Care Med

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1７．足立雄一，金谷久美子：気管支喘息の自然歴とアウトグロー Ⅱ 修飾因子　発症・増悪における大気汚染・粒子状物質の役割．喘息 (in press)

18．Kanatani KT, Adachi Y, Sugimoto N, et al: Japan Envi- ronment & Children’s Study Group. Birth cohort study on the effects of desert dust exposure on children’s health: protocol of an adjunct study of the Japanese Environment & Children’s Study. BMJ Open 4 ; e004863, 2014.

生まれた子どもを13年間フォローすることで，環境が子どもの健康にどのように影響するかを調査する大規模プロジェクト「子どもの健康と環境に関する全国調査（エコチル調査）」が進行している。富山大学もユニットセンターのひとつとして参加しており，今後いろいろな角度から環境と喘息との関係について新たなデータが出てくることが期待される^18）。

おわりに

　喘息をはじめとするアレルギー疾患の発症率は，第二次世界大戦以降急増した。このような増加は遺伝子の変化によるとは考えられず，環境の変化，そして環境と遺伝の相互作用などがその要因と考えられている。そのため，今後はこのような発症に関与する因子を明らかに，

それによって予防法の開発を進めることが重要である。

謝　辞

　共同研究者である東京都立小児総合医療センターアレルギー科の吉田幸一先生，赤澤　晃先生，京都大学大学院医学研究科健康情報学の金谷久美子先生，中山健夫先生，そして本学公衆衛生学の浜崎　景先生，稲寺秀邦先生に深謝申し上げる。

文　献

1 ．足立雄一：小児気管支喘息の寛解と治癒．日本小児アレルギー学会誌 21: 2７1–280, 200７.

2 ．Ito Y, Adachi Y, Itazawa T, et al: Association between the results of the childhood asthma control test and ob- jective parameters in asthmatic children. J Asthma 48:

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3 ．Y Ito, Y Adachi, T Itazawa, Y Okabe, et al: Comparison of exhalation time metods ( 6 - vs 10-sec) of a hand-held exhaled nitric oxide analyzer. Pediatr Pulmonol

45:

1005–1008, 2010.

4 ．板澤寿子：喘息の病態評価　気流制限．日本小児呼吸器疾患学会雑誌 20: 38–42, 2009.

5 ．足立雄一，坂本龍雄，濱崎雄平：ガイドライン解説小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012 第10章吸入機器とその使い方．日本小児アレルギー学会誌　27:

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「最近の小児気管支喘息診療 よりよいコントロールレベルを目指して」