鳩山町 妊娠中 妊婦 不安 心配 等 相談 出産後 子育
手伝い 出来 う アンケヸト 協力 願い いま 答えい い 内容 ま
個人情報 扱い プライバシヸ 保護 ま
アンケヸト 母 方 記入く い 回答 難 い質問 無記入 まい
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妊婦氏 生年月日 ＳヷH 年 月 日生 歳
住 所
鳩山町
連絡先 電話番号
自宅電話
通知 付先 携 電話
分 娩
予 定 日
Ｈ 年 月 日
健 康 保 険 種 類
国保ヷ社保ヷそ ㆂ
初 出産 い いいえ 第 子
現 体調 い ？
嗜好 い …… 酒 酒 種類 日 合 ヷ妊娠
タバコ 日 本 ヷ妊娠
コヸヒヸヷ紅茶 日 杯
現 ㆁ事 いま ？
い 常勤ヷパヸトヷ自営ヷそ ㆂ ヷ妊娠 機 職 いいえ
町 妊娠ヷ出産 関 通知 いい
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分娩予定場所: 病院 ヷ 医院
いいえ い 現 医療機関 ヷ変わ
里 場所 都ヷ道ヷ府ヷ県 市ヷ町ヷ村
期間 妊娠ヷ産後 月頃 妊娠ヷ産後 月頃ま
※ 赤 訪問 日程調整等 連絡 電話番号 記載 願い ま
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電話番号
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範囲
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今ま 流産 早産 未熟児 出産等 経験 あ ま
いいえ
い 流産 回ヷ早産 回 ヷ死産 回
生後 週間以内 赤 亡く 回ヷ未熟児 出産 回
現 含 ま 大 病気 あ ま
いいえ い
現 含 ま 妊娠高血 症 妊娠性糖尿病 あ ま
いいえ い 妊娠高血 症 回 妊娠性糖尿病 回
妊娠ヷ出産ヷ育児 い 相談ヷ協力 く 人 いま
いいえ い
夫ヷ実父母ヷ義父母ヷ友人ヷ兄弟姉妹ヷそ ㆂ
婚姻形態 い 聞 ま
既婚 初婚 才 再婚 才 入籍予定 そ ㆂ
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い→出産 関 赤 ㆁ事
自身 健康面 上 子 育児
夫 関係 実父母
義父母 隣近所ヷ親戚 付 合い方 経済的
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自身 子 頃 愛情 け 育 いう実感 あ ま
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ご協力ありが
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鳩山町保健センター
受付日 面接受付者
