福岡市結核予防費補助金申請 平成30年4月
記入要領
【手続きの流れ】
１．交付申請
・期日までに，様式第１号及び添付書類を保健予防課へ提出
２．交付決定
・書類審査後，保健予防課から決定通知書を送付します
３．実績報告
・決定通知が届いたら，速やかに様式第６号及び添付書類を保健予防課へ提出
４．補助金の額の確定
・保健予防課から補助金確定通知書を送付し，後日指定された口座へ入金します
様式第１号（結核予防費補助金交付申請書）
（１） この申請書は，結核健康診断の事業が完了し，その経費の支払いまで完了した者が申請するも のです。
（２） 「申請者」は，事業実施機関（学校又は施設）の設置者です。
（３） 申請者の住所は，地番まで詳細に記し，必ず郵便番号を付記してください。
（４） 事業実施機関の設置者が法人である場合は，申請者の住所は法人事務所の所在地とし，法人 名及び代表者職氏名を記し，法人の登録印を押印してください。
例えば… ○ 「△△△△学園理事長之印」 × 「△△△△学園之印」
（５） 法人以外の者が申請する場合は，私印を押印してください。
（６） ２以上の対象施設等を有する設置者は一括して申請を行ってください。 対象の学校・施設は，全て記入してください。
（７） 「申請額」は，様式第３－１号の（Ｅ）を記入してください。
（８） 申請書に記載する数字は，すべてアラビア数字（１．２．３…）を用いてください。
様式第３－１号（補助金交付申請額算出内訳書）
（１） 「支出額（Ａ）」は，様式第３－１号の「（Ａ）支出額の内訳」の合計（Ａ）を記入してください。 （２） 「収入額（Ｂ）」は，様式第３－２号の「（Ｂ）収入額の内訳」の合計（Ｂ）を記入してください。 （３） 「基準額（Ｄ）」は，様式第３－２号の「（Ｄ）基準額の内訳」の合計（Ｄ）を記入してください。 （４） 「（Ｃ）と（Ｄ）のいずれか低い額×2/3」の円未満の端数は，切り捨ててください。
（５） 「（Ａ）支出額の内訳」は，各節（細節）ごとの金額を記入してください。
※ 銀行振込手数料は，健診に直接関わる経費でないため，補助対象経費ではありません。 （６） 「委託料の内訳」は，委託料が該当する場合，その内訳（単価・金額は税込）を記入してください。
様式第３－２号
（１） 「（Ｂ）収入額の内訳」は，補助事業を実施した年度における，その実施に関する収入の額の内訳 を記入してください。
福岡市結核予防費補助金申請 平成30年4月
② 「対象人員」「受診人員」は，当該学校の学生又は生徒で入学した年度の者（※修業年限が１
年未満の者は除く。）並びに当該施設に入所しており健康診断を実施する年度に６５歳以上
となる者です。
※ １人につき，年１回の健康診断のみ補助の対象となります。 ※ 教職員（業務従事者）は補助対象外です。記入しないでください。
（３） 直接撮影は，やむを得ない理由により立位による撮影ができない方のみが対象です。
※ 「やむを得ない理由」とは，身体的な事情によりポータブルエックス線撮影機で撮影しなければな らない場合など，医学的な理由により直接撮影する場合をいいます。この場合，その理由を明記 した書類を添付してください。
※ 上記以外の理由により直接撮影（もしくはﾃﾞｼﾞﾀﾙ撮影）を行った場合は，６４０円（「100 ㎜ミラーカ メラ」）の基準額を適用するものとします。
様式第６号（結核健康診断完了報告書）
こ の報告書 の記載内 容は， 管轄保健 所への報告 が義務 づけられ てい る「結核健 康診断実 施報告 書」の集計数と合致することが必要です。
管轄保健所の担当職員から確認を受け，確認印を受けたものを提出してください。
※ 「結核健康診断実施報告書」とは，感染症法第５３条の７の規定により保健所への報告を義務づけ られているものです。結核健康診断を実施した月の翌月１０日までに管轄保健所へ提出することと なっています。
（１） 学校や施設がいくつかの区に分かれる場合は，各区で確認をもらってください。
（２） 代表者職氏名の欄の印は，様式第１号の代表者職氏名の印と同じものにしてください。
添付書類
１．結核予防費交付申請書（様式第1号）提出時 （１） 様式第３－１号，第３－２号を添付してください。
（２） 必ず，定款又は寄付行為の写しと，役員名簿を添付してください。
（３） やむを得ない理由（身体的状況）で直接撮影を行った場合は，理由書を添付してください。 （４） 申請者と補助金の受領者が異なる場合は，申請者から受領者に補助金の受領に関する権限を
委任する旨の委任状と受領者の相手方登録申請書を提出してください。
（５）施設の申請の場合は，年齢がわかる対象者リストを添付してください。
２．結核健康診断完了報告書（様式第６号）提出時
